三级民族医医院评审标准实施细则版docWord文档下载推荐.docx
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中医财政经费专款专用，落实到位。
查阅评审周期相关资料,并实地考查。
未落实，每发现一处扣0.5分。
１
1.2.2医院建立新形势下符合民族医学术规律、有利于发挥民族医特色优势、方便群众就医的民族医诊疗模式，提高民族医临床疗效和民族医医院服务水平,更好地满足人民群众对民族医药服务的需求。
不符合，不得分。
1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的具体措施。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；
工作计划未落实，扣1分；
未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分。
1.2.4有发展民族医重点专（学）科和加强民族医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实情况。
无具体措施，每项扣1分；
无资金投入，每项扣1分；
措施未落实，每项扣1分；
部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。
1.2.5医院对影响民族医药特色优势发挥和提高民族医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；
措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
1.2.6医院对民族医药特色指标（包括中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师总数比例、中药民族药人员占药学人员比例、民族药处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名。
未定期进行考核、分析，不得分；
分析不具体，扣1分；
结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；
人员不知晓，每人扣0.2分。
1.3医院管理体系中有引导发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（8分）
1.3.1医院有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名。
未制定发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；
制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；
已制定，未实施，扣1分；
部分实施，扣0.5分；
人员不知晓，每人扣0.3分。
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效的相关指标。
查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。
科室综合考核目标中无民族医药特色优势和提高民族医临床疗效指标，不得分；
指标不具体,或未实施，扣3分；
部分实施,扣1分；
4
1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥民族医药特色优势和提高民族医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。
未实行绩效工资管理，不得分；
考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；
部分体现,每个科室扣0.5分；
1.4积极开展民族医对口支援工作，并制定鼓励措施。
（7分）
1.4.1将对口支援县民族医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的民族医药工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅评审周期相关资料。
未纳入院长目标责任制，扣1分；
未纳入医院年度工作计划，扣1分；
无确定的对口支援单位，扣1分；
无鼓励措施，扣0.5分；
措施未落实，扣0.5分。
1.4.2承担政府培养县级民族医医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；
方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；
缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。
1.4.3受援医院临床专科建设得到加强，至少新建2个民族医重点专科，并取得成效。
未按标准要求建成重点专科，每少一科扣0.5分；
缺少有效证据的原始资料,扣0.3分。
1
1.4.4受援医院民族医医疗技术及现代医疗技术水平得到提升；
门急诊人次和年出院人数较上一年度增加，平均住院日较上一年度下降。
民族医优势病种门诊人次和住院人次逐年增加。
受援医院医疗技术水平未提升，扣1分；
门急诊人次、年出院人次未增加，每项扣0.5分；
平均住院日未下降，扣0.5分；
民族医优势病种门诊人次或出院人次未逐年增加，每项扣0.5分；
第二章队伍建设（85分）
评价指标
评价方法
评分细则
2.1.民族医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
（45分）
★2.1.1中医类别民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例不低于70%。
查阅评审周期人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
7
5
2.1.2中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师比例＜70%，临床科室（急诊科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师比例＜70%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；
不能提供招聘人员明细,扣1分。
2.1.3民族药和中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
2.1.4护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥80%。
2.1.5每个临床科室中（急诊科、麻醉科除外），中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师总数比例≥75%。
不符合要求，每个科室扣1分。
2.1.6院级领导中民族医药专业技术人员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。
院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。
科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
院长不符合要求，扣2分；
其他人员不符合要求，每人扣1分
。
2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术人员的比例≥70%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
2.1.9临床科室负责人具有中医类别民族医专业执业医师资格和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师的比例≥70%。
2.1.10临床科室负责人（急诊科、麻醉科除外）中应有具备高级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师。
临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分。
2.2有民族医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
（15分）
2.2.1制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；
措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医或民族医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；
部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
2.2.2医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
查阅评审周期工作计划，并抽查2项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；
措施未落实，每项扣3分；
部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；
未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。
2.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
查阅相关资料，并访谈相关人员2名。
无选拔与激励机制，不得分;
无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；
未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；
专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5分。
2.2.4开展师承教育，有师承教育计划和具体措施。
无具体措施，不得分；
未开展师承管理，扣3分；
计划或措施未落实，每项扣2分；
缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展民族医药继续教育和师承教育与培训。
（25分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以民族医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。
未开展定期考核，不得分；
无负责部门，扣2分；
定期考核工作方案未落实，扣2分；
职业道德考核、工作业绩考核中无民族医药相关要求，每项扣1分；
业务水平测评不以民族医内容为主，扣2分；
考核资料不符合，每人扣1分。
2.3.2开展民族医住院医师规范化培训。
查阅评审周期相关资料；
抽查3名医师的培训档案。
未进行培训，不得分；
未按计划和要求培训，每人扣2分。
2.3.3开展民族医药专业技术人员的民族医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
查阅评审周期相关资料，随机考核3名医师。
未开展培训，扣3分；
未提供培训原始资料，扣2分；
考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、民族医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。
2.3.4每年承担省级以上民族医药继续教育项目≥5项；
民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查阅评审周期相关资料，随机抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。
每年承担省级以上民族医药继续教育项目＜5项，每少一项扣1分；
缺少项目实施的相关资料，每项扣1分；
民族医药专业技术人员参加民族医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。
2.3.5开展非民族医执业医师民族医药基本知识与技能培训并考核,临床科室非民族医执业医师民族医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。
查阅评审周期相关资料，现场考核临床科室非民族医执业医师5人。
未开展培训，不得分；
未考核，扣4分；
考核比例不达标,每低于5个百分点,扣1分；
现场考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。
2.3.6建立民族医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
抽查3名民族医药专业技术人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无民族医药内容，每人扣2分。
第三章临床科室建设（165分）
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
3.１.1临床科室≥10个，医技科室≥6个。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
★3.1.2医院和临床科室命名突出民族医药特色，符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定。
治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；
因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。
医院或科室名称不规范，不得分；
科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。
3.2.参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅评审周期人事档案。
不符合要求，每人扣1分。
3.2.3按照相关要求开展民族医特色服务项目。
每科室开展民族医特色服务项目的数量未达4项，每少1项，扣0.5分。
3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育，每人扣0.5分。
3.3中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范,体现民族医理念和思维,得到患者认同。
（20分）
3.3.1中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合相关规范，体现民族医理念和思维。
实地查看5名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。
医师在诊疗活动中未采用民族医诊断方法，每人扣3分；
未使用民族医药治疗方法，每人扣3分。
病历中未体现民族医诊断内容，每份病历扣3分；
主病或主症未采用民族医治疗方法，每份病历扣2分；
理法方药不一致，每份病历扣1分；
发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。
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3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。
现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。
医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。
3.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个民族医优势病种。
查评审周期相关资料，并抽查核实。
前3位病种无民族医优势病种,不得分。
3.3.4民族药处方格式和书写符合要求。
查阅评审周期的相关资料，抽查民族药处方20张。
处方格式及书写不规范,每张处方扣0.2分；
医院未开展定期检查，扣2分。
3.3.5民族药应用符合民族医药理论和用药原则，用法用量正确。
抽查评审周期相关资料，抽查民族药处方20张。
用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.5分；
剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。
3.4住院诊疗行为规范,民族医优势病种以民族医治疗为主。
（55分）
★3.4.1在国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少3个），逐步提高民族医优势病种诊疗方案的覆盖率。
查阅评审周期相关资料，并抽查2个科室6个临床诊疗方案。
无民族医诊疗方案，不得分；
低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；
民族医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣2分；
诊疗方案基本要素（病名、诊断、民族医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；
未组织实施，扣3分；
组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣1分）；
周期内优势病种未逐年增加,扣1分。
3.4.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别民族医专业执业医师或取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣1分；
其他医师未掌握，每人扣0.5分；
掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。
3.4.3民族医诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣2分；
部分执行，酌情扣分（至少扣1分）。
3.4.4每年对诊疗方案实施情况及民族医优势病种的临床疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
未对民族医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分；
总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；
未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；
优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
3.4.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期民族医诊疗方案，手术病例能正确配合使用民族医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期民族医诊疗方案，不得分；
每少1个病种诊疗方案，扣2分；
每少1个常见病种手术病历，扣1分；
手术病例未正确配合使用民族医药治疗，每份病历扣0.5分。
3.4.6执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实，不断提高病案首页书写质量。
查阅评审周期相关资料，并抽查10归档病历（至少涵盖4个临床科室及手术科室）。
未建立病案质量控制体系，不得分;
未开展病案首页质控检查,扣3分;
首页书写不规范,或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣1分。
3.4.7病历书写符合相关规范。
抽查评审周期10份归档病历。
未执行,不得分；
不符合，每份病历扣0.5分。
3.4.8入院病历民族医诊断资料完整。
民族医诊断资料不完整，每份病历扣0.5分。
3.4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。
有民族药处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1分；
病案首页或首次病程记录中有民族医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等），或无医嘱、或无费用发生，每份病历扣0.5分。
3.4.10上级医师正确指导下级医师开展民族医诊疗活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用,每份病历扣0.5分；
无用药要点讲解记录，或讲解内容缺少指导，每份病历扣0.5分；
对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；
无中医药内容，每份病历扣0.5分。
3.4.11临床诊疗行为规范，辨证使用民族药，合理检查、合理诊治。
未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或民族医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。
3.4.12民族医优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。
查阅评审周期相关资料，并抽查核实。
逐年下降，不得分；
未增加，酌情扣分（至少扣1分）。
3.5积极采用民族医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病民族医药诊疗能力。
3.5.1承担急危重症和疑难疾病的诊疗，不断提高应用现代医疗技术、民族医医疗技术救治重大疾病、疑难危重症的救治能力。
医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）和承担区域内急危重症和疑难疾病转诊、会诊和救治等相关资料。
未提供出院患者疾病谱，不得分；
疾病谱中急危重症和疑难疾病比例较低，酢情扣分（至少扣2分）；
未承担区域内急危重症和疑难疾病转诊，扣3分；
未承担会诊和救治，酌情扣分（至少扣1分）；
未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。
3.5.2及时开展病例讨论，提高民族医诊治急危重症、疑难病的水平。
查阅评审周期相关资料，并抽查2个临床科室5份讨论病例。
现场考核。
科室未开展病例讨论，不得分；
病例讨论中无民族医内容，或民族医内容无指导作用，每份病例扣1分。
3.6加强民族医康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。
3.6.1促进民族医技术与康复医学融合，提供早期、专业的民族医特色康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复医疗。
查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查3份运行或归挡病历。
康复医疗服务未体现民族医特色，或非急性期，或非重症及疑难疾病的康复，不得分；
未建立院内相关科室的有效联系，扣1分；
未开展床旁早期康复医疗，扣1分；
缺少原始资料，扣1分；
病历内容不符合，每份扣0.5分。
3.6.2制定并完善民族医特色康复医疗的服务标准及规范。
未制定民族医特色康复标准或规范，不得分；
未开展标准及规范的推广应用，扣2分；
缺少有效证据的支撑资料，扣1分。
3.6.3培训、指导基层医疗机构开展民族医特色康复医疗；
建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。
未开展培训、训练指导，不得分；
未与基层医疗机构建立双向转诊机制，不得分；
有机制，但未实现转诊，扣1分；
无成效（基层医院未开展相应康复医疗），扣1分；
缺少有效证据支撑资料，酌情扣分（至少扣0.5分）。
3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
3.7.1医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病临床路径和民族医优势病种民族医临床路径管理工作。
国家中医药管理局印发的民族医临床路径涉及的病种均实行民族医临床路径管理，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。
查阅相关资料，并随机从医院提供的实行民族医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相关资料。
未开展民族医临床路径管理，不得分；
病种数不符合要求，扣3分；
未制定民族医临床路径实施方案，扣3分；
方案未落实，扣2分；
路径未与电子病历系统衔接，扣2分
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