执业药师精神与中枢神经系统疾病用药.docx

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执业药师精神与中枢神经系统疾病用药

第一章　精神与中枢神经系统疾病用药

第一节　镇静与催眠药

　　一、药理作用与临床评价

　　中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮艹（卓）类和其他类。

（一）作用特点

　　1.巴比妥类：

☆

　　巴比妥类中枢神经系统非特异性抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、基础代谢率降低、麻醉及昏迷等作用。

　　2.苯二氮艹（卓）类：

是目前最常用的镇静催眠药。

（1）作用机制

　　苯二氮艹（卓）类为苯二氮?

受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。

（2）药物分类

　　长效类：

地西泮（安定）、氟西泮

　　中效-短效类：

氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等

　　3.环吡咯酮类：

佐匹克隆

　　作用机制：

作用于GABA受体。

　　适应证：

镇静催眠，抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥。

　　不良反应：

嗜睡、精神错乱。

（二）典型不良反应

　　1.巴比妥类

（1）常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力等后遗作用（宿醉反应）

（2）过敏反应：

一旦出现皮疹等皮肤反应，应立即停药。

　　（3）依赖性：

戒断综合征

　　2.苯二氮艹（卓）类

（1）副作用：

常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调。

（2）依赖性：

连续用药，会发生依赖性。

突然停药可出现撤药症状，但较巴比妥轻。

　　二、用药监护

（一）根据睡眠状态选择用药

　　1.原发性失眠首选非苯二氮艹（卓）类，如唑吡坦或艾司佐匹克隆等。

　　2.对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆。

　　3.对焦虑、夜间醒来次数较多者或早醒者选用氟西泮。

　　4.对精神紧张、情绪恐慌选择氯美扎酮。

　　5.自主神经功能紊乱可选谷维素。

（二）注意用药的安全性

　　1.长期使用易耐药及依赖性，因此应交替使用。

　　2.服药期间可降低驾驶员的注意力。

　　三、主要药品

　　地西泮

　　适应证：

焦虑、镇静催眠、抗惊厥和抗癫痫，缓解肌肉痉挛，也可用于紧张性头痛、家族性老年性和特发性震颤。

　　注意事项

　　1.交叉过敏。

　　2.中枢抑制或酒精中毒者及昏迷者可延长地西泮的半衰期。

　　3.静脉注射能诱发静脉血栓及静脉炎。

　　4.能透过胎盘和乳汁。

　　苯二氮艹（卓）类小结☆

药理及临床应用

作用特点

抗焦虑作用

小剂量即可明显改善症状，对各种焦虑首选。

抗惊厥、抗癫痫作用

地西泮静脉注射是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。

缓解肌肉痉挛

缓解炎症所致的肌肉痉挛

镇静催眠作用

镇静及催眠作用强。

能明显缩短入睡诱导时间，显著延长睡眠持续时间，减少觉醒次数，大剂量也不引起麻醉，口服安全范围大。

　　地西泮的药理作用不包括

　　A.抗精神分裂症作用

　　B.抗惊厥作用

　　C.抗癫痫作用

　　D.缓解肌肉痉挛

　　E.抗焦虑作用

『正确答案』A

『答案解析』地西泮适应证：

焦虑、镇静催眠、抗惊厥和抗癫痫，缓解肌肉痉挛，也可用于紧张性头痛、家族性老年性和特发性震颤。

第二节　抗癫痫药

　　目前对癫痫的治疗主要是药物控制发作为主。

　　癫痫为全身性发作和局限性发作两大类型：

①全身性发作：

包括强直-阵挛性发作（大发作）、失神性发作（小发作）等；②局限性发作：

包括单纯性局限性发作（意识正常）、复合性局限性发作（精神运动性发作）等。

　　一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

　　1.巴比妥类：

激活GABA受体。

　　2.苯二氮艹（卓）类：

能激动苯二氮?

受体。

　　3.乙内酰脲类-苯妥英钠　　

　　通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，限制通道介导的发作性放电的扩散。

乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。

血浆蛋白结合率高，主要与白蛋白结合。

　　4.二苯并氮?

类-卡马西平

　　抑制Na+通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。

　　5.γ-氨基丁酸类似物-加巴喷丁

　　增加脑组织GABA的释放，抑制癫痫。

口服易吸收，血浆蛋白结合率很低，以原形药物由肾脏排泄。

　　6.脂肪酸类-丙戊酸钠

　　与增强脑内GABA浓度，促使Cl-内流，使胞膜的超极化稳定，达到抗癫痫作用。

　　【配伍选择题】

　　A.卡马西平　　B.苯妥英钠

　　C.丙戊酸钠　　D.苯巴比妥　　E.氯硝西泮

　　1.主要阻滞电压依赖性的钠通道，属于二苯并氮?

类抗癫痫药的是

　　2.减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，属于乙内酰脲类的是抗癫痫药

　　3.可激动γ-氨基丁酸（GABA）受体和钠通道，属于苯二氮艹（卓）类抗癫痫药的是

『正确答案』ABE

『答案解析』二苯并氮?

类——卡马西平；乙内酰脲类——苯妥英钠；苯二氮艹（卓）类——“XX西泮”。

（二）典型不良反应

　　1.苯妥英钠

（1）常见不良反应：

行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、共济失调、眼球震颤、嗜睡、发音不清、手抖、齿龈增生、出血及昏迷。

（2）与血浆药物浓度密切相关：

血浆浓度超过20μg/ml时出现眼球震颤，超过30μg/ml时出现共济失调，超过40μg/ml会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷。

　　2.卡马西平

　　常见：

视物模糊、复视、眼球震颤、头痛

　　变态反应：

皮疹、荨麻疹、瘙痒、史蒂文斯-约翰综合征、发热及骨关节痛。

　　3.丙戊酸钠：

对肝脏毒性大。

　　（三）禁忌证

　　苯妥英钠

　　1.阿斯综合征：

即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。

　　2.Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞

　　3.窦房结阻滞

　　4.窦性心动过缓

　　二、用药监护

　　三、主要药品

（一）卡马西平适应证

　　1.用于治疗癫痫、躁狂症、神经源性尿崩症、糖尿病神经病变引起的疼痛；预防或治疗躁狂-抑郁症。

　　2.对三叉神经痛疗效优于苯妥英钠，常作首选。

（二）丙戊酸钠适应证

　　广谱抗癫痫药。

用于各种类型的癫痫，包括全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；尚可用于双相情感障碍相关的躁狂发作。

　　（三）苯妥英钠适应证

　　1.抗癫痫：

为治疗大发作（强直-痉挛发作），单纯及复杂部分性发作、继发性全面发作和癫痫持续状态。

　　2.中枢疼痛综合征：

用于三叉神经痛。

　　3.抗心律失常：

洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。

第三节　抗抑郁药

　　概述

　　抑郁症，是一种常见的精神障碍，以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、精力不足等为主要临床特征。

　　一、药理作用与临床评价

　　抗抑郁药的分类

　　1.三环类：

阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平等。

（三米多）

　　2.四环类：

马普替林。

（是吗）

　　3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：

舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰。

（我舍不得，艾拜佛，帕上西天）

　　4.单胺氧化酶抑制剂：

吗氯贝胺。

（干嘛）

　　5.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：

文拉法辛、度洛西汀。

（温度）

　　6.其他类

（1）5-羟色胺受体阻断剂：

曲唑酮。

（我去）

（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：

瑞波西汀。

（去瑞士）

　　（3）去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药：

米氮平。

　　【1-3共用选项】

　　A.马普替林　　

　　B.氟西汀

　　C.吗氯贝胺　　

　　D.文拉法辛　　

　　E.米氮平

　　1.属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的是

　　2.属于A型单胺氧化酶抑制剂的是

　　3.属于四环类的抗抑郁药是

『正确答案』BCA

『答案解析』氟西汀属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；吗氯贝胺属于A型单胺氧化酶抑制剂；马普替林属于四环类的抗抑郁药。

（一）作用特点

　　1.三环类：

阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平等

（1）作用机制：

抑制突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙内的5-HT及去甲肾上腺素浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：

抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘）、心律失常、嗜睡、体重增加，性功能障碍。

　　2.四环类：

马普替林

（1）作用机制：

抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，增加中枢去甲肾上腺素能神经的功能，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：

抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘）、肝转氨酶升高。

　　3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：

帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰

（1）作用机制：

抑制突触前膜对5-HT的再摄取，使突触间隙内的5-HT浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）作用特点：

本类药中除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物吸收良好。

　　（3）不良反应：

常见焦虑、震颤、欣快感等。

锥体外系反应、性功能障碍。

　　4.单胺氧化酶抑制剂：

吗氯贝胺

（1）作用机制：

抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解，使突触间隙内的5-HT浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）作用特点：

口服吸收良好。

　　（3）不良反应：

常见口干、出汗，少见震颤、肝转氨酶升高。

　　5.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂：

文拉法辛、度洛西汀。

（1）作用机制：

抑制去甲肾上腺素、5-HT再摄取，使突触间隙内的5-HT和NE浓度升高，发挥抗抑郁作用。

（2）不良反应：

嗜睡、性功能障碍。

（二）药物相互作用

　　1.三环类：

阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平等

（1）西咪替丁、哌醋甲酯、抗精神病药、钙通道阻滞剂等肝药酶抑制剂，增加三环类药的药效。

（2）本类药与单胺酶抑制剂合用或先后用药，可引起严重的不良反应。

　　（3）与抗惊厥药合用。

可降低抗惊厥药的作用。

　　二、用药监护

（一）用药个体化

（二）切忌频繁换药

　　（三）换用抗抑郁药时要谨慎

　　氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其他5-HT再摄取抑制剂需2周。

单胺氧化酶抑制剂在停用2周后才能换用5-HT再摄取抑制剂。

　　三、主要药品

　　氟西汀

　　适应证：

用于抑郁症、强迫症以及神经性贪食症。

　　注意事项：

　　1.癫痫、心脏病、糖尿病、闭角型青光眼、有躁狂病史、出血性疾病、正在服用增加出血风险药物的患者慎用。

驾驶车辆、高空作业、操纵机器人员应慎用。

　　2.妊娠期或哺乳期妇女不宜服用。

　　帕罗西汀

　　适应证：

抑郁、强迫症及惊恐障碍。

　　注意事项：

　　1.根据临床反应增减剂量至停药,一次增减10mg。

　　2.老年人及肝肾功能不全者，可一日从10mg开始，1日剂量不超40mg。

　　米氮平

　　适应证：

抑郁症

　　注意事项：

　　1.妊娠、哺乳期避免用

　　2.警觉性下降、困倦，司机或机械操作者慎用

第四节　脑功能改善及抗记忆障碍药

　　概述

　　老年神经系统疾病主要包括帕金森病、老年痴呆、血管性痴呆及脑卒中后认知障碍。

脑功能改善药，主要促进脑组织的新陈代谢，改善脑血液循环，补充脑发育营养物质，改善脑神经细胞功能。

　　一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

　　1.酰胺类中枢兴奋药：

吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦

　　2.乙酰胆碱酯酶抑制剂：

多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲

　　3.其他类：

胞磷胆碱钠、艾地苯醌

（二）典型不良反应

　　1.酰胺类中枢兴奋药

（1）吡拉西坦常见兴奋、易激动、头晕和失眠等

（2）茴拉西坦常见口干、嗜睡、全身皮疹。

　　（3）奥拉西坦偶见前胸和腹部发热感、肝肾功能异常。

　　2.乙酰胆碱酯酶抑制剂

（1）多奈哌齐常见幻觉、易激惹、攻击行为、昏厥、失眠、肌肉痉挛、尿失禁、疼痛。

（2）利斯的明常见嗜睡、震颤、意识模糊、出汗、体重减轻；少见晕厥、抑郁、失眠。

　　（三）药物的相互作用

　　1.酰胺类中枢兴奋药：

吡拉西坦与华法林合用可使抗凝血酶原时间延长。

　　2.乙酰胆碱酯酶抑制剂：

多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲

　　多奈哌齐与酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟西汀及奎尼丁合用可增加前药的血药浓度。

多奈哌齐与利福平、苯妥英钠、卡马西平等肝药酶诱导剂合用可降低前者的血药浓度。

　　下列药品中，属于酰胺类的脑功能改善及抗记忆障碍主要是

　　A.吡拉西坦

　　B.胞磷胆碱

　　C.利斯的明

　　D.多奈哌齐

　　E.石杉碱甲

『正确答案』A

『答案解析』脑功能改善及抗记忆障碍药，酰胺类的有吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。

第五节　镇痛药

　　一、药理作用与临床评价

　　1.镇痛药：

是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。

　　2.依照来源分类

（1）阿片生物碱类镇痛药：

如吗啡、可待因、罂粟碱；

（2）半合成吗啡样镇痛药：

如双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮和羟吗啡酮等；

　　（3）合成阿片镇痛药

　　1）苯哌啶类：

芬太尼

　　2）二苯甲烷类：

美沙酮（镇痛强度与吗啡相近、但成瘾性及戒断综合征相对较轻）

　　3）吗啡烷类：

左啡诺

　　4）苯并吗啡烷类：

喷他佐辛、非那佐辛

　　3.依照止痛强度分类

（1）弱阿片类如：

可待因、双氢可待因，主要用于轻中度疼痛及癌性疼痛的治疗。

（2）强阿片类如：

吗啡、哌替啶、芬太尼，主要用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛及中重度的癌性疼痛。

（一）作用特点

　　作用机制：

阿片类止痛药的主要通过选择性激动中枢阿片受体，抑制某些兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用，从而解除对疼痛的感受和伴随的心理行为反应。

（二）典型不良反应

　　1.常见呼吸抑制、支气管痉挛；少见瞳孔缩小、黄视；

　　2.耐受性及成瘾性：

注射剂连续应用3～5日即产生身体和精神依赖性，1周以上可成瘾。

　　3.抗利尿作用：

吗啡最为明显，兼有输尿管痉挛时，可出现少尿、尿频、尿急和排尿困难。

　　（三）禁忌证

　　1.抑制呼吸，延长产程，禁用于分娩止痛

　　2.收缩支气管及抑制呼吸禁用于哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者；颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者

　　二、用药监护

（一）监护妊娠妇女的用药安全

（二）减少生理或心理依赖性

　　（三）规避不利的应用方法

　　（四）监测用药过量和危象

　　（五）镇痛药的使用原则

　　三、主要药品

（一）吗啡

　　适应证☆

　　1.各种急性剧痛锐痛：

如严重创伤、战伤、烧伤、癌症晚期；心梗疼痛；胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。

不适用于神经压迫性疼痛。

　　2.心源性哮喘：

吗啡可使患者血管扩张，心脏负荷减轻，促进肺水肿的吸收；同时可消除患者焦虑、恐惧情绪。

中毒解救除一般中毒处理外，还可静脉注射纳洛酮。

（二）哌替啶

效应

特点

作用特点

镇痛、镇静；抑制呼吸较吗啡弱

成瘾性依赖性较吗啡弱，代替吗啡镇痛

不对抗催产素的缩宫效果，不延缓产程。

适应证

镇痛

1.各种剧痛：

创伤性疼痛、手术后疼痛。

2.内脏绞痛如胆绞痛合用阿托品。

麻醉前给药

消除患者术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量

人工冬眠

常与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂

不良反应

最大的不良反应是成瘾性。

　　可待因

　　适应证

（1）镇咳，用于较剧的频繁干咳，如痰液量较多宜用祛痰药。

（2）镇痛，用于中度以上的疼痛。

　　（3）镇静，用于辅助局部麻醉或全身麻醉。

　　芬太尼

　　适应证：

（1）用于麻醉前给药和麻醉诱导，并作为辅助用药与全麻药、局麻药合用于各种手术。

（2）用于手术前、后及术中等各种剧烈疼痛。

　　羟考酮

　　1.适应证：

缓解持续的中重度疼痛。

　　2.注意事项：

（1）下列情况慎用：

颅高压、低血压、胆道疾病、胰腺炎、前列腺增生、酒精中毒者。

（2）不推荐18岁以下儿童使用。

　　（3）甲低者适当减少剂量。

　　（4）服药期间不得从事驾驶或机械操作。

　　（5）控释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。

　　布桂嗪

　　适应证：

用于中等强度镇痛，如偏头痛、三叉神经痛，牙痛、神经痛、手术后疼痛、癌症疼痛。

　　吗啡的镇痛作用最适用于

　　A.诊断未明的急腹症

　　B.分娩止痛

　　C.颅脑外伤的疼痛

　　D.其他药物无效的急性锐痛

　　E.用于哺乳妇女的止痛

『正确答案』D

『答案解析』吗啡的镇痛作用最适用于其他药物无效的急性锐痛。

　　吗啡禁用于分娩止痛的原因

　　A.促进组胺释放

　　B.激动蓝斑核的阿片受体

　　C.抑制呼吸、延长产程

　　D.抑制去甲肾上腺素能神经元的活动

　　E.脑血管扩张，颅内压升高

『正确答案』C

『答案解析』吗啡可抑制呼吸、延长产程所以禁用于分娩止痛。