新农合大病保险工作总结.docx

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新农合大病保险工作总结

新农合大病保险工作总结

　　篇一：

新型农村合作医疗上半年工作总结

　　新型农村合作医疗上半年工作总结

　　建立新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党和政府关心农民群众的一项民生工程。

XX年是我县实施新农合制度的第三年，县委、县政府高度重视新农合工作，县政府连续三年将此列为我县实施的多项民生工程之一。

因新农合是一项艰巨和复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性和操作性强、制约因素多，且时间紧、任务重、困难多、工作量大，但在县委、县政府的正确领导下，在上级有关部门的关心、支持和精心指导下，在全县上下的共同努力下，今年以来，我县新农合总体上运行平稳有序、管理逐步规范、基金运转安全、补偿水平提高、农民反映良好、民生工程得以落实。

现将近半年来的新农合工作情况总结如下：

　　一、新农合运行情况

（一）农民参合情况

　　XX年全县共有万人参合，参合率达%。

高于全省平均参合率。

（二）基金筹集情况

　　XX年度应筹集新农合基金万元,目前已筹集并到帐资金万元。

其中：

农民个人缴纳参合金万元（含县民政、财政部门从医疗救助资金中统筹解决的万元,资助了农村五保户、低保户和重点优抚对象共万人参合）,于XX年2月底全部筹集到位。

县财政应配套资金万元，于XX年4月上旬全部到账；省级财政应配套补助资金万元,XX年2月底已预拨1504万元,尚欠拨万元;中央财政应配套补助资金万元,XX年5月上旬已预拨万元,尚欠万元。

截至5月底，XX年度实际筹集到位新农合基金万元,基金到位率为87%。

　　（三）基金使用情况

　　截至XX年5月31日，全县共审核补偿结算18376人次，累计支付补偿金万元,其中：

大病住院11332人次，住院医药费万元，住院补偿金万元；住院分娩846人次，住院分娩定额补偿金万元;慢性病门诊补偿2656人次，慢性病门诊补偿金万元;一般门诊补偿3542人次，一般门诊补偿金万元。

住院医药费平均实际补偿比为41%。

　　二、开展的主要工作

（一）加强县镇两级管理经办机构（县合管中心、镇合管站）的能力建设，并实行以县为主、县镇经办机构一体化管理。

县合管中心人员和工作经费列入县级财政预算。

（二）进一步合理调整和完善了新农合补偿方案。

按照上级有关文件精神，结合我县新农合运行实践，按照“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度；以住院补偿为主，兼顾受益面；正确引导参合病人流向，合理利用基层卫生资源”的基本原则，针对县外医疗机构住院实际补偿较低的问题，经县合管会研究通过，进一步合理调整和完善了新农合补偿实施方案，今年将县外协议、非协议医疗机构住院医药费名义补偿比分别由去年的50%、45%提高到55%、50%，分别提高了5个百分点，以提高县外医疗机构住院医药费实际补偿比。

　　（三）开展XX年度筹资宣传活动。

通过广播、电视、政府站、标语、横幅、宣传栏、街头集市宣传等多种有效手段，向广大农民群众宣传新农合的意义，有关补偿政策，强化风险共担、互助共济和自我保健意识，提高农民参合积极性。

　　（四）组织开展全县各定点医疗机构络信息培训班。

为实现全县新农合络化直报，实现新农合管理系统与医院管理系统无缝对接，县合管中心对全县所有定点医疗机构相关业务人员进行了为期8天的培训。

培训结束后分三组对各镇定点医疗机构及时进行了HIS软件安装，现已基本结束，XX年7月1日起全县将启动新农合络化直报。

　　（五）加强了对新农合基金和定点医疗机构的监管。

我县实行了“财政代收、专户储存、农行结算、上监督、卫生使用”的封闭运行方式，形成了财政部门、农行、经办机构、医疗机构和管理机构“五方”互相制约、互相监督的运行机制，最大限度地减少资金管理上的漏洞。

同时，县合管中心统一审核，收支分离、管用分离、用拨分离和钱账分离，其补偿费用严格按照医疗机构垫付、县合管中心审核、县财政部门审查、农行办理结算的资金划拨程序运行，既方便了农民，又确保了基金管理运行安全。

为加强对定点医疗机构的管理、督查和考核，县合管中心组织县新农合专家督查组成员对全县定点医疗机构进行定期和不定期督查，并按县合管中心制定的《和县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》，开展年中、年末专项考核工作。

　　三、存在的主要问题和困难

　　新农合工作已正式运行近三年了，但它是一项艰巨而复杂的社会系统工程，运行中必然会存在各种各样的问题和困难，目前，我县新农合工作存在的主要问题和困难，表现在如下

　　几个方面：

（一）宣传工作不够深入、细致，一些参合农民存在期望值过高现象。

新农合制度实施过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入细致，另一方面农民对以大病统筹为主的新农合缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对新政策理解不透彻，再加上农民互助共济、风险共担和健康保险意识不强，一些参合农民存在期望值过高的现象。

（二）农村基层医疗机构服务能力不能满足参合农民日益增长的医疗需求。

一是农村基层医疗机构尤其是乡镇卫生院基础设施和设备大多数没有完全达到规范标准，仍不能满足临床需要，还不能根本解决农民就近医疗的问题；二是基层医疗机构人才短缺，是困扰新农合长期稳固发展的严重问题。

基层医疗机构尤其是镇卫生院医务人员学历低、专业技术水平不高是普遍存在的问题。

一方面难以引进卫生人才，另一方面现有的卫生人才还在继续流失，其实人才进不来和流失掉的最根本原因是待遇问题，如何提高基层医疗机构医务人员的待遇，让他们安心在基层工作，是新农合的重要支撑点。

　　（三）对医疗机构的监督管理不够，还只落于形式。

目前，县合管中心人员少（在职在岗8名），信息络还未正式运行，中心业务人员只能整天忙于医药费的补偿结算，对各定点医疗机构的监督管理还不能真正落到实处。

　　（四）简单易行、稳定长效的筹资机制还未完全建立起来，筹资工作量大，成本较高。

在农民个人筹资方面，农民个人缴费收缴方式目前主要采取“县宣传、镇发动、村收缴”的方式，在集中时间段由基层干部挨家挨户筹资，人力、物力、财力耗费大，筹资成本较高，镇、村负担较重。

　　四、下半年工作安排

　　下半年，在扎实做好参合患者医药费审核补偿结算等日常工作的同时，着力做好以下几项工作：

　　一是着力做好从7月1日开始的全县新农合管理信息络直报工作。

实现新农合管理信息系统与定点医疗机构HIS系统对接运行，实现上在线审核、及时结报、实时监控和信息汇总，并实现县级平台与省、市级平台顺利对接联运行。

　　二是继续强化宣传，并将宣传工作贯彻于新农合实施的全过程。

让农民全面了解新农合政策，明白自己的权利和义务，让农民“知晓制度、享受制度、遵守制度”，进一步打好打

　　牢新农合工作的群众基础。

　　三是进一步加强对定点医疗机构的监管和督查。

坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，提高服务质量和服务水平，积极探索建立以单病种定（限）额付费为核心的医药费用综合控制体系，采取行政手段、法律手段和经济手段相结合的办法强化医疗机构监管，努力采取综合措施控制医药费用的不合理增长。

　　四是积极开展新农合药品集中招标采购试点准备工作。

在深入开展调查研究、充分借鉴先进试点县、市（区）成功经验，广泛征求意见的基础上，制定新农合定点医疗机构药品集中招标采购实施方案，计划从XX年起，以县为单位，对《安徽省新农合药品目录（XX年版）范围内的药品，实行药品集中招标采购实施方案，并以统一价格向镇卫生院、村卫生室统一配送，切实降低药品费用，减轻参合患者的医药费负担，保证参合患者用上安全、有效、经济的药品。

　　五是督促定点医疗机构加大门诊医药费垫付力度。

积极采取定点医疗机构组织医疗小分队送医送药上门服务，定点医疗机构直接垫付门诊医药费补偿金现场报销等方式，提高家庭帐户基金的使用效率，避免家庭帐户基金无效沉淀。

　　六是做好新型农村合作医疗制度与农村特困群众医疗救助制度的衔接工作。

通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决农民看病就医难的突出问题，努力为贫困参合提供合作医疗和医疗救助双重保障。

　　七是做好XX年度资金筹集相关准备工作，督促各镇政府在本年度11月份开展下年度参合资金筹集工作。

在坚持农民自愿的基础上和保证资金安全、手续健全、责任清楚的前提下，积极探索建立形式多样、简便易行、农民认可的农民个人筹资方式。

　　八是分别于7月上旬和11月中旬组织开展两期XX年度参合患者慢性病鉴定、发证工作，以解决参合患者慢性病门诊大额医药费补偿问题。

　　九是积极创造条件，争取在XX年取消家庭账户，实行新农合门诊统筹。

　　十是做好本年度新农合基金决算和下年度预算，编报年终各类相关财务、统计报表。

　　篇二：

新农合大病保险政策

　　新农合大病保险政策

　　据了解，新出台的大病保险实施方案中对新农合大病保险也作了规定。

　　“参合”居民在一个新农合年度内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用年度内可累加计算。

　　高额医疗费用是指参合居民在新农合年度内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。

　　合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。

其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。

　　XX年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后会根据情况作调整，相关报销范围内费用共分5个费用段：

其中，起付线以上至XX0元（含XX0元）按50%报销;XX0元以上至50000元（含50000元）按60%报销;50000元以上至100000元（含100000元）按70%报销;100000元以上至XX00元（含XX00元）按75%报销;XX00元以上按80%报销。

转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销;转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销;转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。

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新农合大病商业保险政策解读

　　新农合大病商业保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。

枞阳县从XX年5日1日起启动这项工作。

现将我县新农合大病商业保险制度详细解读如下：

　　一、保费及拔付

　　参加新农合大病保险的保费，XX年我县的筹资标准为13元/人/年。

保费从新农合基金中列支，参合农民个人不再另行缴费。

　　二、保险范围

　　大病保险的保障范围主要是在被保险人因病住院和特殊慢性病门诊医疗费用，在新农合基金补偿后超过2万元需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。

　　合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省农合办规定的大病保险报销范围内的医疗费用。

　　三、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围

　　1、在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

　　2、在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构以及省外二级以下医院就诊的医疗费用。

　　3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

　　4、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

　　5、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

　　6、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

　　7、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

　　8、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（XX年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

　　9、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

　　10、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

　　11、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作、见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

　　12、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

　　四、保障水平及标准

　　在保险期年度内，被保险人合规医疗费用累计达到2万元以上的，按照《枞阳县新农合大病保险统筹补偿实施方案（XX版）》规定的报销比例赔付大病保险金。

　　1、起付线。

大病保险起付线为2万元。

一年只扣除一次。

　　2、合规可补偿费用计算公式。

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

　　3、大病保险分段补偿比例。

赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，扣起付线后分段比例为0-2万元段补偿30%、2-5万元段补偿40%、5-10万元段补偿50%、10-15万元段补偿60%、15万元以上段补偿70%（新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，每段补偿比例分别下降5%）。

　　4、大病保险年度最高赔付限额为20万元。

　　5、跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。

　　五、报销方法

　　1、补偿次序。

参合患者先办理新农合补偿。

符合大病商业保险对象的住院医药费用（含特殊慢性病门诊费用）由管理软件直接结算，实行“一站式”服务。

　　2、补偿材料。

大病商业保险赔付所需相关材料，由商业保险公司负责复印存档，县合医局予以协助提供，不需补偿对象个人再复印材料。

　　篇三：

新农合大病保险最高可报80%

　　新农合大病保险最高可报80%

　　今年，我省要在5市11县开展城镇居民和新农合大病保险试点。

昨日，省卫生厅、财政厅印发了《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（XX版）的通知》，对相关补偿和报销标准进行明确。

按照规定，新农合大病保险的起付线为1~2万元，统筹地区根据新农合基金承受能力自行确定，患大病的参合农民最高可报销80%。

　　资金来源

　　从新农合基金中支出

　　在已有新农合的基础上，患大病的参合农民还能再次报销，资金从哪里来？

　　“新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口15元的标准，从统筹地区新农合基金累计结余中列支，具体标准将招标确定。

”省卫生厅相关负责人介绍说，对于结余不足或没有结余的统筹地区，从XX年度新农合统筹资金中予以安排。

补偿标准

　　最低35%，最高80%

　　通知明确，新农合大病保险的起付线为1~2万元，统筹地区可根据新农合基金承受能力自行确定，并依据运行情况进行动态调整。

　　通知规定，“大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）—大病保险起付线”。

　　比如，一位患大病的参合农民，可通过新农合先报销70%的医疗费，剩下的30%费用，减去原新农合补偿起付线和大病保险起付线后，便可根据“新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例”得到进一步补偿。

假如还剩余4万元，便属于“2~5万”的费用分段，省内医疗机构的补偿比例是50%，患者又可以省下2万元。

　　按照规定，根据分段补偿标准，最低可报销35%，最高可报销80%。

同等情况下，在省内医疗机构看病的报销比例比在省外高5%。

　　报销方式

　　患者可二选一

　　“大病保险报销将本着自愿的原则。

”省卫生厅相关负责人介绍，大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

在报销次序方面，参合患者应先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

对于自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件，申请新农合报销及新农合大病保险报销。

　　承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险实行即时结报。

大病患者单次住院合规可补偿费用，达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

　　对于在县级新农合经办机构或商业保险机构办理大病保险结报，参合年度单次住院或多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用，达到新农合大病保险起付标准的，在县级新农合经办机构或承办大病保险的商业保险机构，办理大病保险结报，原则上在参合年度次年2月份之前完成结报。