医疗机构药事管理合理用药检查评分标准.docx
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医疗机构药事管理合理用药检查评分标准
医疗机构药事管理及合理用药检查标准（Ⅰ）
（总分100分）
医院名称：
医院等级：
得分：
中药饮片管理专项检查评估细则
总分值:
100分
评价指标
评价方法
评分细则
分值
得分
加分或扣分原因
一、严格中药饮片采购、验收、储存管理。
（此项最多扣25分）
1.采购
1.1有无采购制度
依照药品监督管理部门有关规定从合法中药饮片供应单位采购中药饮片，不得购入和使用不符合规定的中药饮片。
查阅中药饮片采购制度、采购计划、总结。
无中药采购制度或采购制度不完善，扣1分；有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣1分，共2分，扣完为止。
3
1.2供应商资格
供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
查阅供应商资质档案。
供应商资质不符合要求，扣1分。
1
2.饮片质量评估
2.1制定供药企业药品评估管理细则。
查阅相关资料并现场考查。
无评估细则或评估细则不完善，扣2分；无及时调整供应单位和供应方案，扣1分。
3
2.2有无及时调整供应单位和供应方案。
3.饮片供应
3.1饮片供应制度是否健全。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单及退货记录，查阅近3年进货数目，有无公示资料。
无制度，扣1分；制度不完善，扣1分。
2
3.2入库记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.3不合格饮片退药记录是否齐全。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
3.4饮片数目、增减有无向医务人员告示。
无制度，扣1分；记录不完善，扣1分。
2
4.验收
验收人员资质
二级以上医院中药饮片质量验收人员应具有中级以上专业技术职称或具有丰富饮片鉴别经验的老药工。
查看资料，访谈相关人员。
中药饮片质量验收人员资质不符合要求，扣2分
2
5.存储
5.1有无存储规范、制度。
查阅相关资料，并实地考察。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分。
1
5.2有无存储温度、湿度记录。
无温湿度记录，扣1分。
1
5.3有无养护记录。
无养护记录，扣1分
1
5.4中药饮片是否质量变化。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
1
6.特殊药品存储
6.1购进国家国家批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。
查阅相关资料，并实地考察。
无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分，共2分，扣完为止。
2
6.2毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片，管理符合法律法规要求。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
2
二、提高中药饮片调剂质量。
（此项最多扣43分）
1.中药房配备。
1.1设置
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、周转库等。
实地考查。
每少一个部门（组），扣1分，共3分，扣完为止。
3
未设置中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。
1.2调剂室条件
中药调剂室应远离各种污染源，应宽敞、明亮、地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，应配备有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水以及消防等设施。
中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分，共2分，分值扣完为止。
3
中药饮片调剂室面积应与医疗机构的规模和业务需求相适应，达到医疗机构等级评审相应要求。
三级医院调剂室面积≥100平方米。
二级医院调剂室面积≥80平方米。
三级医院中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣1分；二级医院中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣1分。
1
1.3设备（器具）配备
中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
包括中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、药戥、电子秤等。
设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，扣2分。
2
1.5中药房负责人资质
三级医院应到有1名副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员
查阅本年度人事档案及相关证明材料并实地考查。
不符合要求，扣1分。
1
二级医院应当具有1名主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
1.6处方调配人员资质
处方审核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
处方审核人员不符合要求扣1分。
1
处方调配人员应具有中药士以上专业专业技术职务任职资格。
处方调配人员不符合要求扣1分。
1
调配复核人员应具有主管中药师及以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
小包装饮片和配方颗粒的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。
调配复核人员不符合要求扣1分。
1
发药交待人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格
发药交待人员不符合要求扣1分。
1
中药饮片临方炮制人员应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。
中药饮片临方炮制人员不符合要求扣1分。
1
1.7继续教育培训
定期对中药技术人员进行中药知识继续教育培训。
查阅相关资料。
无培训记录，扣1分。
1
2.严格执行《医院中药饮片管理规范》。
2.1储存管理规范
中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度，做到定期养护。
查阅相关资料，并实地考查。
无中药饮片储存管理规范、制度，扣1分；无温湿度记录，扣1分；无养护记录，扣1分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象扣1分。
4
2.2毒麻饮片存储
毒性中药饮片、按麻醉管理的中药饮片实现双人双锁、账物一致。
查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。
未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分。
2
调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量，处方保存两年备查。
含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分，共2分，扣完为止。
2
罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3-6克，处方保存三年备查。
2.3处方调剂制度和操作规范
建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%。
查阅相关资料，实地考查，并抽查调剂后的中药饮片处方20张。
无饮片调剂制度和操作规范，扣1分。
1
每剂重量误差应在±5%以内。
无日常调剂质量检查记录的扣2分。
现场抽查处方调剂情况，重量误差不符合要求，每剂扣1分，共2分，扣完为止。
4
对存在“十八反”、“十九畏”妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。
未按规定审核或无复核签字，每剂扣1分，共3分，扣完为止。
3
2.4制定本医疗机构《中药饮片处方用名和调剂给付标准》，严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
随机抽查20张好处方，查阅处方用名与药斗标签名、中药饮片包装名是否一致；随机抽查2名调剂人员。
没有给付标准的，扣3分；处方用名与药斗标签名、中药饮片包装名不一致的，每个品种扣1分，共2分，扣完为止；调剂人员回答与实际给付标准不一致的，每个品种扣1分，共2分，扣完为止。
7
2.5中药调剂计量器具应当按照《中华人民共和国计量法实施细则》由质量技术监督部门定期校验，并建立校验记录，确保称量准确。
中药调剂计量器每年校验1次，查阅校验记录。
无校验或不在校验期内的，扣2分；药戥与法码不配套的，扣1分。
3
三、加强中药饮片煎煮管理。
（此项最多扣15分）
1.制定制度和标准化程序。
1.1有无本医疗机构实际情况相适应的煎药室工作制度。
查阅相关资料并实地考查。
无工作制度，扣1分。
1
1.2有无相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测。
无相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，扣1分；质量控制、监测工作不到位，扣1分。
2
2.煎药室布局。
2.1煎药室布局是否合理
煎药室内应当宽敞、明亮、地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、远离各种污染源、易清洁，应当有有效的通风、防尘、防积水以及消防等设施应当避免出现不易清洁的部位。
工作区和生活区应当分开；工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。
布局不合理，扣1分。
1
2.2煎药设备设施和辅助用具是否完善
煎药室内应当配备完善的煎药设备设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施以及量杯（筒）、过滤装置、计时器、贮药容器、药瓶架等。
煎药机数量与医院功能任务相适应。
设施设备和辅助用具配备不完善，扣1分。
1
2.3煎药流程是否合理。
流程不合理，扣1分。
1
3.煎药室保洁。
3.1煎药室有无保洁规定、消毒记录。
未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，扣2分；消毒记录和每日清洁记录不完整，扣1分。
2
3.2煎药设备、容器有无保洁规程、每日清洁记录。
4.煎药室用地。
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
医疗机构煎药室面积合理设置，满足业务功能需要。
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，扣1分。
1
5.煎药操作记录。
煎药操作记录是否完整；操作发放是否符合要求。
待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。
凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
无操作记录或记录不完整，扣1分；煎药操作记录方法不符合要求，扣1分。
2
6.急煎服务。
能提供重要急煎服务。
不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，扣1分。
1
7.人员数量及培训。
煎药人员符合要求，并对煎药人员进行定期培训。
人员满足业务需要。
人员不能满足业务需要，扣1分；无定期培训的，扣1分。
2
8.煎煮宣教。
积极开展中药煎煮的宣教。
无开展中药煎煮宣教的，扣1分。
1
9.代煎服务（本条款适合无煎药室的机构）
设置煎药室的可与具备资质的代煎公司签订相关的代煎协议，为患者提供代煎药服务。
有住院科室使用中药饮片的机构未设置煎药室，也无委托公司代煎服务的，扣15分；有代煎服务协议，但未对代煎公司进行定期评估（如代煎公司的用地环境、设备设施、制度流程、质量控制等），无评估记录的，扣10分。
15
四、加强中药饮片处方管理。
（此项最多扣17分）
1.处方格式完整，书写规范。
1.1处方格式符合《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》相关规定。
现场抽查中药饮片处方20张。
处方一般项目不齐全（中医诊断不完整，与病历记载不一致，无医师签名或签章，无处方日期，无药品金额，无审核、调配、核对、发药药师签名或签章），每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
1.2处方用纸和处方保管符合相关规定。
不符合要求每张扣0.5分，共1分，分值扣完为止。
1
1.3处方书写体现“君、臣、佐、使”的特点要求。
不符合要求每张扣0.5分，共1分，分值扣完为止。
1
1.4处方药味书写符合要求
处方书写调剂、煎煮的特殊要求时，注明在药品右上方，并加括号，如后下等；处方书写对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明；处方书写根据整张处方中药味多少选择每行排列整齐的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；处方书写剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应以克（g）为单位，“g”为单位，“g”（单位名称）紧随数值后；中药饮片剂数应当以“剂”为单位；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型、（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、饭后服等）等内容，例如：
“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服。
”
不符合要求每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.落实中药饮片处方专项点评制度。
2.1建立中药饮片处方专项点评制度和管理规范。
查阅相关资料，并实地考查。
无点评制度扣1分；无管理规范扣1分。
2
2.2成立处方点评专家小组，并定期指导开展中药饮片处方点评工作。
查阅相关记录。
无处方点评专家小组专家名单名单扣1分；无点评专家小组定期指导工作记录扣1分。
2
2.3成立处方点评小组，负责每月进行中药饮片处方点评工作。
二级及以上中医医院应每月至少一次点评中药饮片处方。
查看中药饮片处方点评记录。
处方点评工作要有完整、准确的书面记录。
缺中药饮片门急诊及病房（区）每月点评记录的，缺一次扣1分，共4分，扣完为止。
4
门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5%，每月点评处方绝对数不少于100张，不足100张的全部点评。
病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）不少于5%，且每月点评出院病历绝对少不少于30份，不足30分的全部点评。
2.4点评结果
有无追踪处理。
查阅相关资料和记录。
未有跟踪处理，扣1分。
1
有无公示。
未有公示，扣1分。
1
3.宣教便民
有无开展中药饮片文化宣传教育，或其他便民措施。
查阅相关资料，实地考查。
无宣传，无便民措施，扣1分。
1
2017年顺德区医疗机构药事管理及合理用药检查标准（Ⅱ）
（总分100分）
医院名称：
医院等级：
得分：
分值
验收方法
扣分标准
扣分
扣分原因
一、建立药事管理制度，加强领导。
8
此项最多扣8分
1.建立药事管理架构。
成立药事管理与药物治疗学委员会，由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员，日常工作由药学部门负责。
4
查看药事管理架构任命文件及相关工作记录。
（1）未成立药事管理与药物治疗学委员会扣1分。
（2）药事管理与药物治疗学委员会架构不完善、无定期召开会议、无将本单位药事管理工作列入会议议题、无相关工作记录，各扣0.5分，共2分，扣完2分为止。
（3）无相关工作制度扣1分。
2.落实药事管理工作。
4
（1）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。
审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
1
查看药事管理和药学工作规章制度
未制订药事管理和药学工作规章制度扣1分
（2）制定本机构基本用药供应目录并符合要求。
1
药品供应目录的品规数符合要求，满足群众用药需求。
三级综合医院不超过1500种，三级专科医院不超过1200种，二级综合医院不超过1000种，达不到要求扣1分。
（3）定期开展合理用药知识培训，采取集中培训、网络培训等方式，并向公众宣传安全用药知识。
2
（1）查看合理用药培训记录。
（2）查看公众宣传安全用药知识资料。
（1）无合理用药培训记录扣1分；
（2）无公众宣传安全用药知识记录，扣1分。
二、规范购销行为，实施全过程管理
13
此项最多扣13分
1.建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。
（1）建立规范的基本用药供应目录品种增补和新药引进制度。
应确定药品增补和新药引进评审的基本原则，规范药品增补和新药引进程序。
（2）建立规范的基本用药供应目录品种替换制度。
（3）建立规范的基本用药供应目录品种淘汰制度。
9
（1）查看基本用药供应目录品种增补、新药引进、替换、淘汰的相关制度性文件。
（2）查看药品采购目录，检查随机抽取专家及投票的原始记录。
（1）未建立规范的基本用药供应目录品种增补、新药引进、替换、淘汰制度扣1分；
（2）未按制度进行增补、引进、替换、淘汰行为的，未将新药引进评审会议按属地管理原则上报有关卫生行政部门的，无抽派药品采购监督委员会代表进行现场监督并录像存档的，各扣2分，共6分，扣完6分为止；（3）基本用药供应目录品种每年增减调整药品率超5%，扣2分。
2.加强议价药品的管理。
成立议价监督小组，按《顺德区医疗机构药品议价管理指南（试行）》相关工作要求，规范议价药品的采购行为。
4
（1）查看议价药品遴选采购相关制度性文件。
（2）查看药品采购目录，检查随即抽取专家及投票的原始记录。
查看新药引进投票记录。
（1）未建立规范的议价药品遴选采购制度、未成立议价监督小组，各扣1分，共2分，扣完2分为止；
（2）未按制度进行议价行为的、未将议价记录资料整理并存档的，各扣1分，共2分，扣完2分为止。
三、规范用药行为，提高合理用药水平。
30
此项最多扣30分
1.建立健全各项用药管理制度规定，包括：
阳光用药管理制度；处方管理实施细则；药物不良反应监测报告制度；抗菌药物使用管理制度；辅助用药临床应用管理制度；中成药临床应用管理制度；临床不合理用药行为记分管理制度。
7
查看用药管理制度文件。
相关用药管理制度缺一项扣1分，扣完7分为止。
2.加强对医师处方质量管理和临床用药管理。
按《顺德区医疗机构不合理用药行为记分试行管理指南（试行）》将医师不合理用药纳入医疗服务质量管理。
制订辅助用药、中成药目录，确定辅助用药、中成药重点监控品种。
对临床不合理用药突出、使用金额过高的抗菌药物及辅助用药、中成药、使用量异常增长的药物建立超常预警机制及停用原则，并落实到位。
6
听汇报，查看相关工作记录。
（1）无建立辅助用药、中成药相关目录，无确定辅助用药、中成药重点监控品种，各扣1分，共4分，扣完4分为止；
（2）未将医师临床用药监控和不合理用药处方纳入医疗质量检查和评价，有不合理处方点评记录但无《医师不合理用药行为记分通知书》记录扣1分；（3）无建立临床用药超常预警机制扣1分。
3.开展处方点评工作。
（1）加强抗菌药物使用管理，实行抗菌药物分级管理制度。
门诊抗菌药物静脉输注处方数为0，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。
Ι类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超30%，Ι类切口手术抗菌药物选用品种、使用时间符合规定，制定有碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。
（2）加强辅助用药、中成药重点监控品种的使用管理，对重点监控目录每月排名前10位药品的前3名医生，每名不少于30份处方实施点评工作，对不合理处方定期公示。
（3）规范处方点评的内容，包括处方书写的规范性、处方用药的适宜性及合理性等。
15
（1）随机抽查门诊处方100份及每月报表，查看药物使用是否符合各项规定；
（2）查看辅助用药、中成药处方点评相关工作记录。
（1）门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率超规定的，抗菌药物使用强度不符合规定的，门诊仍存在抗菌药物静脉输液的，Ι类切口手术抗菌药物使用不符合各项规定的，未对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理的，各扣1分，共9分，扣完9分为止；
（2）医生越级使用抗菌药物，每张处方扣0.5分，扣完2分为止；（3）无辅助用药、中成药处方点评相关工作记录，扣1分；（4）处方点评无公示和通报扣1分；（5）抽查门诊处方，发现书写不规范、用药不合理处方，每张处方扣0.5分，扣完2分为止。
四、建立临床药师制，发挥临床药师在合理用药中的作用。
23
此项最多扣23分
1.按照临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80%以上，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录等
5
查看相关工作记录。
查看工作记录，专职临床药师数量每少1人扣1分，不能做到专职每人扣0.5分，共5分，扣完5分为止。
2.有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。
2
查看相关资料。
查看资料，无临床药师工作（管理）制度或考核制度，每项扣1分，共2分，扣完2分为止。
3.临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历，要求有原始工作记录和药历。
8
查看工作记录和药历。
未对重点患者实施药学监护或未书写药历，每项扣4分，共8分，扣完8分为止。
4.临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。
3
查看工作记录。
查看工作记录，不符合要求，扣3分。
5.为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。
5
现场检查。
现场查看，无药物咨询室或咨询窗口扣3分；有咨询窗口无工作记录或持续改进措施扣2分。
五、药品质量安全管理
26
此项最多扣26分
1.药品储存要求
（1）药房（药库）布局合理，按照药品性能，对药品实行分类分区储存管理，并按要求堆垛。
（2）温湿度管理，定时对药房温湿度进行检查、记录，并根据温湿度变化，及时采取调控措施。
5
（1）查看药房（库存）药品存储情况，是否采取分区分类储存，药品与非药品、内服药与外用药、中药饮片应分开存放，易串味的药品应分区（库）或分柜存放实行色标管理，标志清晰醒目。
（2）堆垛是否符合要求：
与墙、顶的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。
（3）设置药库的中心是否根据规模配置温湿度调控设施等，设置常温库、阴凉库、冷库（柜）。
其温湿度是否符合要求（常温库温度：
10--30℃、阴凉库温度：
<20℃、冷库（柜）温度为2--10℃，相对湿度均应保持在45-75％之间），是否按规定填写温湿度记录，超出范围是否采取措施并记录。
（1）未按要求分区分类存储药品的扣2分。
（2）未按要求堆垛药品的扣1分。
（3）未定时对药房温度进行检查、记录的扣2分
2.药品质量管理
（1）经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，实施效期药品管理并按月填报效期报表。
（2）应无过期、失效、变质、虫蛀药品。
4
（1）查看药品效期报表。
（2）查看药房（药库）的药品是否过期、变质、失效等。
（1）未按时检查药品并填写药品效期报表的扣2分。
（2）发现过期、失效、虫蛀药品未及时下架处理的扣2分。
3.加强特殊药品的管理。
（1）建立麻精药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告等管理制度。
（2）对从事麻精药品管理人员进行培训。
（3）麻精药品实行“五专”管理；购进、储存、使用数量相符。
（4）建立高危药品管理制度。
17
（1）查看麻精药品、高危药品相关管理制度。
（2）查看本机构医师和药师麻精药品的培训记录和资格认可的文件。
（3）查看药房（药库）相关麻精药品的实际管理情况。
包括验收、储存、管理、报残损情况等。
（4）查看手术室麻精药品基数管理、使用管理和记录。
（5）抽查麻精药品处方。
（6）查看麻精药品、高危药品相关药品标识。
（1）未建立麻精药品、高危药品相关管理制度，各扣1分，共
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