协和医院消化内科门诊病史收集登记表无心理问卷.docx

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协和医院消化内科门诊病史收集登记表无心理问卷

协和医院消化内科门诊病史收集登记表（无心理问卷）

第一部分：

基本情况（无心理问卷）

1.您的姓名[填空题]*

此项信息与检索相关，请您准确填写

_________________________________

2.您的性别：

[单选题]*

○男

○女

3.您的年龄段：

[单选题]*

○18岁以下

○18~25

○26~30

○31~40

○41~50

○51~60

○60以上

4.您所在的省份：

[单选题]*

○湖北

○湖南

○河北

○河南

○江西

○山西

○福建

○甘肃

○广东

○广西

○贵州

○海南

○重庆

○黑龙江

○安徽

○香港

○北京

○江苏

○吉林

○辽宁

○澳门

○内蒙古

○宁夏

○青海

○山东

○上海

○陕西

○四川

○台湾

○天津

○新疆

○西藏

○云南

○浙江

○海外

5.身高cm：

_________  

体重（kg）:

 _________[填空题]*

请填写整数，如为小数请四舍五入。

如50.5kg--->51kg

6.职业[单选题]*

○无

○农牧业（如农民、牧民）

○餐饮旅游业

○IT

○商业（如个体经营等）

○建筑工程（如建筑公司、装潢公司等）

○文教（如老师、博物馆管理员等）

○制造业（如纺织业、机械厂等）

○交通运输（如铁路、空运、海运等）

○新闻、出版、广告业

○金融业

○服务业（如理发师、美容师）

○医疗卫生

○公共事业（如邮政、电信等）

○政府、机关人员

○娱乐

○渔业

○体育

○军人

○其他

7.婚姻状况[单选题]*

○已婚

○未婚

○分居/离婚/丧偶

8.受教育程度[单选题]*

○无

○小学

○初中

○高中或专科

○大学本科

○硕士或以上

9.调查员编号：

_________  

调查员姓名：

_________[填空题]*

以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！

10.既往就诊次数[填空题]*

因为目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院

_________________________________

11.您是否被医生诊断为以下情况/疾病？

请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如2018年

[多选题]*

□无

□高血压_________________*

□高血脂_________________*

□糖尿病_________________*

□贫血_________________*

□慢性心力衰竭_________________*

□缺血性心脏病_________________*

□脑血管功能异常_________________*

□哮喘_________________*

□慢性肾脏病_________________*

□慢性阻塞性肺病_________________*

□痛风_________________*

□类风湿关节炎_________________*

□骨关节炎_________________*

□纤维肌痛综合征_________________*

□慢性胰腺炎_________________*

□慢性胆囊炎_________________*

□慢性肝炎/肝硬化_________________*

□炎症性肠病_________________*

□胆石症_________________*

□焦虑症_________________*

□抑郁症_________________*

□恶性肿瘤（癌）

□其他疾病

12.您被确诊的肿瘤名称：

_________  确诊时间：

__________年[填空题]*

13.请填写您确诊的其他疾病名称及确诊时间。

①______________（疾病名称）    确诊时间：

______年

②______________（疾病名称）    确诊时间：

______年

③______________（疾病名称）    确诊时间：

______年

④______________（疾病名称）    确诊时间：

______年

⑤______________（疾病名称）    确诊时间：

______年

⑥______________（疾病名称）    确诊时间：

______年[填空题]

14.您是否做过手术？

[单选题]*

○是

○否

15.请您填写具体的手术名称及手术时间

手术1：

____年  手术名称：

_______________________

手术2：

____年  手术名称：

_______________________

手术3：

____年  手术名称：

_______________________

手术4：

____年  手术名称：

_______________________

手术5：

____年  手术名称：

_______________________[填空题]

16.您的家族成员是否患有以下疾病？

[多选题]*

□食管癌、胃癌、结肠癌

□溃疡性结肠炎、克罗恩病

□乳糜泻

□无

17.辅助检查[多选题]*

□无

□胃镜、肠镜_________________*

□食管相关检测（食管测压、食管PH监测等）_________________*

□化验报告_________________*

□影像学_________________*

□其他_________________*

□照片另存

18.诊断：

[填空题]

_________________________________

19.过去三个月中，您是否觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附？

[单选题]*

○是

○否

20.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

21.您觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附的频率是？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日一次

○每日多次或持续存在

22.在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

23.咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的吞咽有多频繁？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

24.这种感觉通常有多严重？

（0-10分）（NRS）[单选题]*

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

25.最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢？

[单选题]*

○是

○否

26.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

27.您出现吞咽后食物或饮料粘附在胸部或通过胸部时很缓慢的频率有多少？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

28.这种感觉通常有多严重？

（0-10分）（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

29.过去三个月中，您是否觉得胸骨后疼痛（与心脏问题无关）？

[单选题]*

○是

○否

30.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

31.最近3个月中，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关）？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

32.当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？

（占胸痛次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

33.您感到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？

（占胸痛次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

34.您胸痛的严重程度有多少？

（NRS）[单选题]*

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

35.最近3个月内，您是否出现烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）？

[单选题]*

○是

○否

36.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

37.最近3个月内，您烧心（胸部灼烧样不适或疼痛）有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

38.在您按照推荐的标准剂量每日2次服用治疗抗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？

[单选题]*

○否

○是

○我不知道因为我没有尝试过这样的治疗

39.您烧心的严重程度有多少？

（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

40.最近三个月，您是否出现食物反流/反酸的情况？

[单选题]*

○是

○否

41.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

42.您觉得有东西从胃部向上移动而感到不适有多频繁？

[单选题]*

○从来没有

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

43.您口腔内有酸味有多频繁？

[单选题]*

○从来没有

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

44.您认为症状的严重程度为NRS[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

45.最近3个月，您咽下食物后是否有反入口中？

（反刍）[单选题]*

○是

○否

46.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

47.最近3个月，您咽下食物后反入口中有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

48.食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？

（占食物反上来次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

49.这种反刍的严重程度为（NRS）[单选题]*

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

50.最近3个月内，您是否在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动[单选题]*

○是

○否

51.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

52.最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

53.饱胀感的严重程度有多少？

（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

54.最近3个月内，您是否因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食[单选题]*

○是

○否

55.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

56.最近3个月，您因为感到过饱以致于无法完成平常餐量的进食有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

57.早饱的严重程度是？

（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

58.最近3个月中，您是否觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大[单选题]*

○是

○否

59.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

60.您腹胀的区域是？

[多选题]*

□1

□2

□3

□4

□5

□6

□7

□8

□9

61.最近3个月中，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

62.这种腹胀的严重程度为（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

63.最近3个月中，您是否感到嗳气不适以致影响您的日常活动[单选题]*

○是

○否

64.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

65.最近3个月中，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

66.这种嗳气的严重程度为NRS[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

67.最近半年，您是否存在食欲下降/无食欲[单选题]*

○是

○否

68.您出现这个症状有多久了？

[填空题]*

_________________________________

69.最近半年，您食欲下降/无食欲有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

70.您认为症状的严重程度为NRS[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

71.最近半年内，您是否有腹痛?

[单选题]*

○是

○否

72.您腹痛的区域是？

[多选题]*

□1

□2

□3

□4

□5

□6

□7

□8

□9

73.您出现中上腹痛有多久了？

[填空题]*

_________________________________

74.最近3个月内，您有中上腹部

（2）疼痛或烧灼感以致影响您的日常活动有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

75.这种中上腹

（2）的疼痛强烈程度为（NRS）[单选题]*

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

76.这种中上腹部疼痛或烧灼感在排便后好转或消失有多频繁？

（占疼痛或烧灼感次数的比例）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

77.您出现右上腹痛有多久了？

[填空题]*

_________________________________

78.最近6个月，您觉得右上腹疼痛的频率有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

79.这种右上腹疼痛的强烈程度为（NRS）[单选题]*

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

80.这种疼痛（右上腹/中上腹）持续30分钟或更长时间有多频繁？

（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

81.这种疼痛逐渐加重至稳定且严重的程度有多频繁？

（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

82.这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

83.这种疼痛让您停止日常生活或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

84.这种疼痛发生在排便前、排便时，排便后有多频繁？

（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

85.这种疼痛可以通过体位（从卧位坐起或由坐位站立）而缓解有多频繁？

（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○00%（从不）

○110%

○220%

○330%

○440%

○550%

○660%

○770%

○880%

○990%

○10100%（总是）

86.这种疼痛可在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？

（占疼痛发作次数的百分比）[单选题]*

○从没用过药

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

87.您出现这种腹痛（3-9）有多久了？

[填空题]*

_________________________________

88.最近6个月，您觉得腹痛（3-9）有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○每日多次或持续存在

89.这种腹痛（3-9）的强烈程度为（NRS）[单选题]*

○0

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10

90.您在排便前后（指排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现的这种腹痛有多频繁（占腹痛次数的百分比）[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

91.当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁（占腹痛次数的百分比）？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

92.您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁（占腹痛次数的百分比）？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

93.这种疼痛在您的月经期加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

94.这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

95.当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动（如上班、家务劳动和社交活动）有多频繁（占腹痛次数的百分比）？

[单选题]*

○0%（从不）

○10%

○20%

○30%

○40%

○50%

○60%

○70%

○80%

○90%

○100%（总是）

96.您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗？

（持续性是指疼痛在人清醒的时候从不消失）[单选题]*

○是

○否

97.最近3个月内，您是否有恶心？

[单选题]*

○是

○否

98.您出现恶心有多久了？

[填空题]*

_________________________________

99.最近3个月，您觉得恶心的频率有多频繁？

[单选题]*

○小于每月1天

○每月1天

○每月2~3天

○每周1天

○每周2~3天

○每周4~6天

○每日

○