全科团队成员工作职责.docx
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全科团队成员工作职责
全科团队成员工作职责
1、队长职责：
进行团队日常管理和考核，定期召开例会,组织团队成员完成社区健康教育和促进、慢病管理、传染病管理、计划免疫、儿童保健、妇女保健、合作医疗、卫生应急、卫生监督等13项工作任务。
2、全科医生和社区护士工作职责：
重点完成家庭健康教育、慢病病人随访管理、60岁以上老人和高危人群随访管理和干预、80岁以上老人契约式服务、医疗救助、合作医疗大病病人结对帮扶、指导精神病人、残疾人康复和心理疏导、开展家庭病床服务和死因调查等内容，并将随访干预资料及时录入计算机进行管理。
3、公卫人员工作职责：
团队公卫人员主要由中心预防保健人员以及监督、疾控、妇保下沉人员承担。
主要负责团队五小行业管理、非法行医打击、承担卫生应急宣传、突发信息收集、突发疫情处理、指导三大传染病防治、预防接种通知、协助开展孕产妇和新生儿访视、0—3岁儿童系统管理情况等。
4、公共卫生信息员职责：
和居委会（村）部门协调，为责任医生下社区提供便利条件，协助团队成员开展各项工作。
在社区开展基线调查、健康教育讲座、义诊、咨询、慢病俱乐部活动、慢性病筛查、免费体检和一些突击性任务则由团队共同完成。
大病救助卡”优惠政策
1、持卡人可以享受门诊挂号费、诊疗费、注射费、住院诊疗费和住院护理费全免；
2、常规检查费、放射费、治疗费、住院床位费、手术费减半收取；
3、药费托管，药费减免10%。
社区卫生服务业务考核制度
1、建立考核制度，定期检查和不定期抽查相结合。
2、考核从严，结果与奖惩制度挂钩。
3、考核内容包括医德、医技两方面。
4、考核分两种形式
1）日常工作考核。
发现问题应及时向当事人反馈，提出整改措施，做出质量分析；并以书面形式向负责人汇报。
2）负责人对科组考核。
在组长考核基础上抽查其中管理和工作质量。
做好分析、汇总，制定处理意见，上报院部。
5、考核中出现问题应落实到个人和班组，除按单位有关条例处理外，科室还将酌情处理。
社区卫生服务精神病防治工作制度
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。
3、每半年对新增Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。
4、每年建立两张以上家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。
5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。
6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。
7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报片区精神卫生管理办公室。
8、按时参加片区精神卫生管理办公室月会，详细记录并向站长汇报，按时参加区精神卫生中心一年两次精神病防治工作培训；并争取在考试中获得较好成绩。
9、每年六月、十二月迎接片区精神卫生中心领导对本乡镇、医疗机构及村、居委会进行考核。
慢性病管理制度
为保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量，特制订以下制度：
1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。
2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。
3、建立慢性病（高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据县疾病控制中心要求进行督导）规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。
高血压报告管理制度
1、实行首诊病人测血压制度，对就诊重点人群（≥35周岁）测量血压。
2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主高血压筛查，对筛查中检出高血压患者建立居民健康档案（高血压专项登记）。
对高血压高危人群和高血压患者定期有计划开展健康教育和行为干预。
3、开展高血压患者随访管理工作：
对社区中筛查出高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有效控制血压，减少并发症，提高生命质量。
4、对高血压患者开展随访管理，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。
糖尿病登记报告制度
就诊中发现血糖异常情况时，应在“**县血糖异常记录表”上登记。
1、各报病单位责任报告人在已确诊糖尿病人病历首页上，标注“糖尿病已报”，在相应门诊、急诊、住院登记本上标明“糖尿病（新发）”，同时填写“慢性病报告卡”。
3、各报病单位防保医生定期查阅登记本（门诊日志、血糖异常记录本等）并收集慢性病报告卡，将本管理区域内报告病例和外单位转来病例登记在“糖尿病报告登记表”上，核实信息，剔除重报；将本管理区域内报告病例慢性病报告卡转报至县疾病预防控制中心慢性病防制科，由县疾病预防控制中心慢性病防制科剔除重报后转发到相关单位；对查到血糖异常尚未确诊病人督促其检查确诊。
4、重点管理对象和一般管理对象专项登记卡均由社区卫生服务中心保存，并分类存放。
5、各报病单位按时糖尿病发病报告情况，及时上报县疾病预防控制中心慢性病防制科。
慢性病死因监测制度
为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统预警能力，了解各种慢性病死亡及死因，特制定本制度。
1、社区责任医生每月了解本辖区内慢性病人数量及疾病动态，调查各种因慢性病引起死亡情况。
2在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
3、防保科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
4、诊治医生在开具死亡证明书后一天内交有防保科登记。
上报时要认真填写基本信息：
姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：
死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关死因及不明死因）。
对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
5、防保室做好原始死亡医学证明书保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
6、社区责任医生及时了解本辖区内慢性病死亡动态，及时上报防保科，并做好健康档案登记，及时剔除死亡病例
社区高血压随访制度
社区责任医生负责组织实施社区高血压患者筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治实施计划；
⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治态度和形成良好行为习惯；
⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；
⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
⒎早期发现高血压患者危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
⒏对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
社区责任医生例会制度
为了提高社区责任医生卫生服务水平，加强社区卫生工作效率，更好服务于社区群众，要求社区卫生服务中心实行责任医生例会制度。
一、年初安排工作计划，培训内容，每月必须保证一次会议，时间不得少于两小时，参加对像包括社区卫生三大办公室主任、副主任，责任医生，协助医生等。
二、掌握和了解目前社区卫生服务工作动态，借鉴各社区卫生服务中心工作中经验。
三、针对社区卫生工作内容开展相关知识培训，并开展培训效果评价。
四、定期对前阶段农村公共卫生服务工作进行分析及评价，并对存在问题，提出对策。
五、总结交流先进工作经验，部署下阶段工作。
六、通报前阶段责任医生工作完成情况和工作考核与分配情况，表扬和激励先进，鞭策后进。
七、掌握和了解目前社区卫生服务工作动态，借鉴各社区卫生服务中心工作中经验。
社区卫生服务中心健康教育工作制度
一、社区责任医生首先对社区居民健康状况进行评估。
二、根据评估情况，针对不同群体、不同季节、不同健康问题和心理状况选择恰当健康教育题目，并制定出健康教育规划。
三、制定相关人员对健康教育内容进行充分准备，既要科学性，又要注意普及性和实用性，以满足社区居民需要。
四、认真实施规划，根据不同个体或群体，采取不同健康教育方式：
（一）采取宣传栏，宣传资料等书面形式，将教育内容交给居民自己阅读。
（二）充分利用广播、电视、报纸进行健康教育宣传。
（三）采取定期集中教育方法，进行防病及保健知识教育。
（四）采取小组教育方法，对同类健康问题群体进行保健、康复等教育。
（五）采取个别教育方法，对特殊个体及家属进行疾病知识，自我监测及家庭照顾教育。
五、定期征求居委会及社区居民对健康教育活动及内容意见或建议；随时询问社区居民对防病保健知识知晓度，以指导健康教育工作有效进行。
社区卫生服务中心工作制度
一、社区卫生服务中心在卫生局，街道以及所属医院领导下进行工作。
认真执行上级部署卫生工作任务，积极开展各项业务活动。
二、社区卫生服务资料包括门诊日志、处方、外出访视记录、慢病监测记录、计划免疫妇幼保健手册，各种统计资料等，应填写清楚、准确、完整并准时上报。
三、严格执行传染病防治法，及时准确上报疫情。
四、树立敬业精神，遵守职业道德，参加专业培训，接受继续医学教育。
五、按规定建立各类档案，并管理规范化。
六、遵守各项技术操作规程，严格无菌术操作，防止交叉感染，坚持查对制度，杜绝差错事故发生。
七、遵守工作纪录，不迟到，不早退，工作时间不脱岗。
八、对疑难重症患者及时进行会诊或转诊。
九、遵守财会制度及药品领取规定，严格保管，防火、防盗。
十、开展便民服务，做到项目公开，服务热情、耐心，按标准收费，树立良好医德医风。
十一、严格值班制，执行24小时应诊制，夜间值班
社区卫生预防保健工作制度
一、在医院及各部门领导下进行工作，定期汇报工作情况。
二、积极为社区提供医疗、保健、预防、康复等综合服务。
三、及时完成各项工作记录、工作日志及监测手册填写，相关数据上报等工作。
四、遵守各项工作职责，认真执行各项操作规程。
五、严格履行合同，提供优质服务。
六、遵守道德，坚持管理制度，严格执行管理制度。
七、对于疑难病症，应及时进行会诊或转诊。
八、认真接受群众监督，积极听取意见和建议，不断改进工作，满足群众需要。
社区卫生服务中心双向转诊制度
一、对社区医疗站设备技术不足、不能处理病例，由全科医生负责会诊、转诊。
二、为专科医院医生提供病人健康资料，包括病史、临床检查资料等。
三、对转诊病人进行随访，随时与专科医生联系，掌握病人在转诊治疗期间治疗情况以及病情发展变化。
四、病人结束在专科医院治疗后，要求专科医院提供转诊期间治疗及用药情况，并把病人转回到社区医疗站，作到双向转诊。
社区卫生服务中心家庭病房设置技术规范
一、家庭病房管理为社区医疗服务项目之一，由社区卫生服务中心指派医生负责，对慢性病及因病、伤不便而又不宜住院病人建立家庭病床。
二、家庭病房与住院病人一样，经治医师要认真书写病历和病程记录，并做好登记工作。
三、对已建立家庭病床，必须定期访视，送医、送药上门，并宣传卫生知识，向家庭成员交待护理事项。
四、凡家庭病床患者，病情突发加重，负责科室应随叫随出诊，及时处理或视病情情况收入住院治疗。
五、家庭病床科要定期总结经验，做好家庭病床服务工作。
社区卫生服务中心社会监督制度
一、社区卫生服务中心要设立社会监督电话和意见箱、意见簿，由专人负责管理。
二、建立社区卫生服务中心与所在地有关部门（单位）联系制度，听取和了解所在地群众反映与意见。
三、定期或不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四、聘请医德医风，医疗质量监督员，定期召开座谈会，征求意见。
五、社区卫生服务中心必须实施下列公开制度：
（一）上岗人员必须佩带附有本人照片、姓名、职称等内容胸牌。
（二）公开张贴卫生部制定医务人员医德规范及实施办法。
（三）公开主要检查、治疗、手术、住院收费项目标准。
（四）公开常用药品价格和自费药品种类
社区卫生服务便民承诺
1、以居民健康为已任，热情周到，耐心细致，尽心尽意为社区居民提供预防康复、计生指导、健康教育服务。
2、实行免费医疗保健咨询、测量血压，根据需要随时上门出诊，做到有请必到，有问必答，助病人排忧解难。
3、对70岁以上孤老、残疾、行动不便及军烈属定期上门服务，对90岁以上老人每年免费体检一次。
4、对危重病人进行院前抢救，负责护送转院，联系会诊，承担家庭康复保健工作。
5、做好社区内计划免疫、妇幼保健工作，免费提供营养、生长发育、计划生育、避孕药具使用咨询服务工作。
6、建立家庭病床，上门服务，提供健康处方。
7、对低保、特困户免收挂号费、诊疗费，治疗费优惠50%。
8、对参加医疗统筹低保、特困户承诺，优惠门诊总费用10%。
9、签订家庭保健服务合同，严守承诺，优质服务。
社区卫生服务医疗康复工作职责
1、对一般常见病、多发病和诊断明确慢性病及时提供医疗服务,疑难病症转诊及时。
2、提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务,急危重症病人现场紧急救护及转诊。
3、了解社区残疾人及功能障碍患者基本情况和医疗康复要求。
4、以躯体运动功能，日常生活活动能力及心理适应能力为重点，提供康复治疗和咨询。
5、在夫妻双方知情选择前提下，指导夫妻双方避孕、节育。
6、提供避孕药具及相关咨询。
7、开展社区卫生服务信息收集、整理、统计、分析上报工作。
8、根据居民要求、社区卫生服务功能和条件，提供其他适宜基层卫生服务和相关服务。
糖尿病人社区随访原则
在社区卫生服务工作中,经常会遇到糖尿病人.糖尿病作为一种慢性疾病，可防可治.因此,有平时随访中,应注意到以下几点，有利于糖尿病控制及其并发症防治。
1．养成良好生活习惯。
生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。
2．戒烟。
与不吸烟糖尿病患者相比，吸烟糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死危险性大大增加。
3．戒酒。
酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油三酯和乳酸水平增高。
4．控制脂肪摄入量。
糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症发生、发展。
5．适当锻炼。
至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动。
6．学会放松。
遇事不急、不怒，保持情绪稳定。
大喜大怒会升高血糖。
7．定期复查。
每月至少复诊一次。
平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好。
特殊情况下，如发烧、腹泻或全身不适，及时就诊。
经常量血压，保持血压在正常值。
高血压可加快糖尿病并发症发生和发展。
8．每年至少做一次全面检查。
包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等。
9．坚持适合自己科学治疗方法。
不道听途说，不人云亦云。
10．最好与医生保持联系。
有自己经常看病医生电话号码。
做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖 和其它有关检查等。
类风湿关节炎社区随访要求
社区责任医生有社区卫生工作中，管理类风湿疾病也不在少数，如何正确指导类风湿性疾病特别是类风湿关节炎病人康复及治疗，关系到类风湿病人疾病进展和提高患者生活质量。
首先，要了解类风湿是怎样一种疾病：
类风湿性关节炎是一种慢性全身性疾患，表现为关节炎性变化，好发于四肢小关节或脊柱，于病后期，往往有关节畸形及功能障碍，导致劳动能力丧失，甚至生活不能自理。
其次，类风湿疾病康复应从疾病早期开始并长期坚持。
康复重点是消炎止痛、维持关节活动及肌力，保持或恢复关节活动功能，减轻残疾。
康复医疗应包括理疗、药物治疗、体育疗法、日常生活能力训练及必要改造性外科手术等。
当关节处于红肿痛急性炎症阶段时，紫外线照射可消炎止痛；短波、微波等深部透热疗法能促进局部血液循环、改善软骨营养；四槽浴水杨酸离子导入有抗风湿作用；石蜡疗法，可消炎、消肿、止痛。
全身硫化氢浴、矿泉水浴、盐水浴等，有促进新陈代谢、改善骨关节营养、防止关节强直作用，水疗后能进行体疗则效果更好。
硫化氢浴浓度为75一150毫克/升硫化氢水。
盐水浴浓度为1－1.5％，可在浴盆内放l－1.5公斤、盐，最好溶化后放入，水温37－39℃，每次浸浴15－20分钟，每日或隔日1次，连续进行15－20次。
急性炎症缓解后，可开始轻微医疗体操，包括转颈（先转至最大限度，再抬头至最大限度）、攒拳（先向前击拳，再伸开手指，将肘向体侧伸出）、挺胸（伴上肢后伸及轻外展，同时深呼吸）各20－50次，伸腰（伴深呼吸）、旋腰（身体向左、右侧旋转）各10－20次，摆腿（前后及内外摆）20－50次。
对手指关节受累，可用两个核桃或滚珠在手心旋转，于水疗后练习，效果更好。
慢性期则以锻炼为主积极改善关节功能及全身活动，若关节囊已骨化，则应发展协同关节代偿功能，避免强行对患病关节进行活动。
要提醒类风湿患者千万不要病急乱投医，听信一些游医话，或随便看一些小广告而去购买些所谓治疗药物。
否则会导致经济上和身体上双重损害。
脑中风患者社区随访要求
脑中风患者社区随访要求
中风不仅发病率、死亡率高，更可怕是它会给患者留下半身不遂、语言障碍等残疾症。
如今，中风病人年龄越来越年青，据统计，我国现幸存脑中风患者600万，其中明显致残者450万。
做好中风病人社区随访工作，做好中风病人康复指导，提高中风病人生活质量，正成为社区责任医生工作重点之一。
脑中风病人社区随访及指导要求
中风病人康复治疗时间很重要，一般来说，病情平稳48小时以后，只要病情不再恶化，病人就可介入康复性治疗。
康复最佳时期是中风发生3个月之内，一般超过半年以后，恢复速度就会减慢。
利用这个自然恢复最佳时间，为病人进行积极康复治疗。
中风患者在康复训练时应注意适宜强度
中风患者在进行康复训练时，应该使肌肉受到一定强度刺激，完成一定工作负荷，才能使人体机能为适应这种负荷而得到发展。
在人体机能适应该工作负荷后，还必须再逐步增大负荷，否则进步就会停止。
同时，注意锻炼切勿过度。
补偿和重建都需要有足够养料，它是在人体休息时进行。
因此，锻炼强度越大，需要休息质量就越高。
疲劳过度将会大大影响康复进程。
患者应并采取措施预防中风再发及时治疗和控制中风危险因素如高血压、糖尿病，及时治疗并发症如冠心病等。
对已确诊高血压者，必须进行规范化降血压治疗，并定期测量血压，了解血压控制情况。
避免不规则用药及血压高低波动。
同时，糖尿病、血脂异常等也是中风危险因素，应该加以重视。
另外，对有吸烟、酗酒习惯者，宜规劝其逐步戒除。
对饮食偏咸、过腻中老年人，建议改善饮食结构，保持清淡饮食，多食蔬菜水果、勿过饱等。
此外还要注意保持心情舒适，切忌激动、暴怒，防治便秘，避免过劳、突然用力、负重、脱水等中风诱发状况。
长期卧床患者应注意防止血栓发生
中风后致残患者由于长期卧床或静坐，发生深静脉血栓几率很高，这不仅会大大增加再发中风机会，还可能引起肺栓塞等严重并发症，引起心肺功能衰竭而突然死亡。
因此，中风患者应尽可能每天步行一定距离，对于缺血性脑卒中患者还应服用抗凝药物，以预防血栓形成。
患者应尽可能每天步行一定距离（50步左右／天），以预防深静脉血栓。
缺血性卒中可应用抗凝治疗以预防深静脉血栓。
别外，中风患者在康复过程中，还应注意合理使用支具、轮椅等辅助器械，有效利用社区康复资源，逐步恢复日常生活，尽可能参与社会活动。
中风患者康复是个长期而又艰巨工作。
不光要求患者自己要有信心和毅力，而且要求患者家属要积极配合患者及治疗医师，认真学习康复知识要点，帮助患者建立起康复信心。
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