骨关节系统影像诊断学2.ppt

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,二、骨关节化脓性感染

（一）化脓性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）病原菌：

金黄色葡萄球菌多见。

感染途径：

血行感染、开放骨折和火器伤、邻近软组织感染波及骨。

病理：

以血行感染为例说明。

临床表现：

发病：

好发于青少年，男性多，四肢长骨多见。

症状及体征：

发病急，全身高热，局部红肿热痛、波动和功能障碍。

慢性则有反复流脓及流出死骨。

1、急性化脓性骨髓炎

（1）早期：

发病2周以内。

X线表现只有弥漫性软组织肿胀尚无明显骨骼变化。

软组织肿胀表现为密度增高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有网条状密度增高影。

（2）中晚期（典型期）：

干骺端多数斑点状骨破坏区，边界不清，进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。

骨皮质破坏、中断。

骨膜增生。

死骨，常呈长条状，甚至整个骨干。

软组织肿胀。

急性骨髓炎（早期）,急性骨髓炎（进展期）,2、慢性化脓性骨髓炎

（1）X线表现：

软组织反复肿胀，内可有低密度条状瘘管影。

骨脓腔形成，呈圆或不规则形，边光滑而硬化。

骨质增生硬化，具有特征性。

死骨可在骨内或软组织内。

骨包壳形成，系严重骨膜增生所致。

骨瘘孔形成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。

治愈表现为骨脓腔、和死骨消失，增生逐渐吸收，髓腔再通。

（2）急性与慢性鉴别：

骨髓炎既有增生又有破坏，急性以破坏为主，慢性以增生硬化为主。

慢性骨髓炎,胫骨慢性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎,3、慢性骨脓肿（Brodie脓肿）

（1）临床：

系慢性局限性骨髓炎，好发于长骨干骺端松质。

胫骨上下端和桡骨下端常见。

多为单发性。

（2）X线表现：

多为圆、卵圆或不规则形骨破坏区，边缘清晰，常有硬化带。

很少有死骨。

一般无骨膜反应、软组织肿胀或瘘管。

4、硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）

（1）临床：

少见，以骨增生硬化为特点的慢性骨髓炎。

主要症状为局部轻微疼痛及肿胀。

（2）X线表现：

局限性或弥漫性骨皮质增厚、骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不规则。

慢性骨脓肿,胫骨硬化型骨髓炎,

（二）化脓性关节炎（pyogenicarthritis）1、病原菌及感染途径：

多为金黄色葡萄球菌。

通过血行，邻近骨感染或外伤到达关节。

2、临床：

好发于承重大关节如髋和膝关节。

常单发。

主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。

3、X线表现：

（1）急性期：

关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨端骨质疏松，有时半脱位或脱位。

（2）进展期：

关节间隙迅速均匀狭窄，骨性关节面负重部分破坏，严重时骨端出现骨髓炎。

（3）愈合期：

病变区增生硬化，最终常为骨性强直或保留部分关节间隙。

化脓性关节炎早期进展期,化脓性关节炎进展期,化脓性关节炎愈合期,三、骨关节结核（tuberculosisofboneandjoint）,发病机理：

结核菌（80%在肺）骨关节血液循环丰富的部位如长骨干骺端和骨骺，关节滑膜和脊椎。

临床：

好发于青少年，常单发，最常见于脊椎、髋和膝关节。

主要症状发病慢，全身中毒症状和局部有疼、肿、功能障碍和冷脓肿。

X线表现：

（一）骺、干骺端结核（tuberculosisofepiphysisandmetaphysis）1、骺、干骺端骨松质内出现类圆形骨质破坏区，边缘较清晰，但周围无增生硬化。

其内可有砂粒样死骨，边界模糊，密度不高。

病变一般向骨骺和关节发展。

2、病骨常有骨质疏松。

3、通常无或仅有轻微骨膜反应。

4、病变可突破骨皮质、骨膜和软组织形成瘘管，并引起继发感染而出现骨质增生、硬化。

5、与化脓性骨髓炎之区别点：

无或轻微骨膜反应。

死骨呈砂粒样。

易侵犯骨骺和关节。

病程慢。

（二）骨干结核：

较少见，尤其长骨干结核更少见。

1、短骨干结核：

好发于5岁以下。

常多发。

初为骨质疏松，继而囊状骨破坏，骨皮质膨胀，形成骨气鼓。

常有骨膜反应，致骨干增粗。

2、长骨干结核：

与短骨相似，但骨膜增生轻微。

骨骺、干骺结核掌指骨结核,（三）关节结核（tuberculosisofjoint）1、骨型：

（1）有骺、干骺结核X线征。

（2）关节周围软组织肿胀。

（3）关节间隙不对称狭窄或关节破坏。

2、滑膜型：

（1）好发于青壮年，常单一大关节受累（髋、膝等）。

（2）早期关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙正常或增宽。

（3）进展期尚可见骨性关节面边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨破坏，关节间隙不对称狭窄。

（4）晚期骨性关节面广泛破坏，骨质疏松及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。

也可出现瘘管，继发感染而骨增生硬化，最终纤维强直而愈合。

（5）与化脓性关节炎鉴别：

化脓病程快，间隙对称迅速变窄，骨性关节面负重部破坏。

关节结核骨型滑膜型早期,滑膜型关节结核（进展期）,滑膜结核进展期晚期,（四）脊柱结核（tuberculosisofspine）1、最常见，好发于青少年，常多个脊椎受累，腰椎居首位。

2、主要X线表现有：

（1）脊椎骨质破坏，最常见于椎体上下缘，有时可见死骨。

（2）椎体受压楔形变，脊柱侧、后突。

（3）椎间隙狭窄或消失。

（4）冷脓肿形成（腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽后壁脓肿），有时钙化。

（5）与脊椎骨折鉴别，本病有骨破坏，椎间隙狭窄和冷脓肿，并常多脊椎受累。

颈椎结核胸椎结核,腰椎结核腰大肌脓肿,四、骨肿瘤及肿瘤样疾病,概述（introduction）1、作用：

一般能定位、定量和部分能定性。

2、检查目的：

明确

（1）是否是肿瘤。

（2）良性还是恶性。

（3）肿瘤的组织学类型（难）。

3、分析X线片应注意观察病变的部位、数目、骨质变化、骨膜变化和周围软组织的变化等。

还应参考发病率，年龄，症状和体征，实验室检查。

4、良恶性骨肿瘤的鉴别：

参阅鉴别表。

良性主要点，生长慢，骨破坏边界清，皮质薄、膨胀，一般无骨膜增生，一般无软组织肿块，如有、则边界清楚。

恶性则相反。

骨巨细胞瘤（良）骨纤维肉瘤（恶性）,

（一）良性骨肿瘤1、骨软骨瘤（osteochondroma）

（1）临床特点：

是最常见的良性骨肿瘤，由骨、软骨和纤维组织构成。

一般分为单发性（孤立性）和多发性（有遗传性疾病）。

好发于青少年，软骨化骨骨骼的干骺端，长骨多在膝部骨骼，扁骨多发于骨盆、肩胛骨。

一般无症状，偶可恶变。

（2）X线表现：

瘤体自干骺端向外突出、背向关节（骨组织）和顶端软骨帽钙化。

瘤体基底可广基或细蒂，软骨帽钙化呈点、弧、环、团或菜花状。

大肿瘤可压迫邻骨。

多发性可伴骨畸形和骨发育障碍。

骨软骨瘤（单发性）,遗传性多发性骨软骨瘤,2、骨囊肿（bonecyst）

（1）临床特点：

好发于青少年，病变单发，多见于长骨干骺端，向骨干发展，以肱骨和股骨上端好发。

病理为纤维包膜内含棕色囊液。

一般无症状，常病理骨折就诊。

（2）X线表现：

干骺端圆、椭圆形，边界清楚，周围有硬化环的透明区，多为单囊，少为多囊（可见骨嵴），长径与骨纵轴一致。

骨皮质变薄膨胀。

易病理骨折，可有折片凹陷征，折后骨膜增生可使透过度减低，囊肿缩小或消失。

骨囊肿（单房型）（多房型）,3、骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone）

（1）临床特点：

起于骨骼非成骨性结缔组织。

病理上由单核细胞和巨细胞组成，并分为三级，级良性，级生长活跃，级恶性。

好发于青壮年，四肢长骨多见，如股下、胫上和桡下端约占70%。

症状有痛、肿、功能障碍。

（2）X线表现：

良性者，肿瘤常发生于骨端，偏心，关节面下，横向发展占优势。

瘤区为边界清晰的单房（溶骨型）或皂泡（分房型）状骨破坏区，边清。

骨皮质变薄、膨胀或骨壳形成。

有时并发病理骨折，可出现骨膜增生。

生长活跃者，骨壳不完整，有局限性软组织肿块。

恶性者，骨破坏区边界不清，骨性间隔及骨壳残缺不全，骨膜增生和软组织肿块，甚至侵犯邻骨。

骨巨细胞瘤（良性）,骨巨细胞瘤（生长活跃）,骨巨细胞瘤（恶性）,

（二）原发性恶性骨肿瘤骨肉瘤（osteosarcoma）

（1）临床特点：

起于骨间叶组织。

病理上出现数量不等的瘤骨和骨样组织为特征。

最常见的原发恶性瘤，好发于青少年，男性多，多见于长骨干骺端如股下、胫上和肱上端。

症状有进行性痛、肿块和功能障碍。

（2）X线表现：

基本X线征四种，瘤骨（象牙、棉絮和针状），骨质破坏（虫蚀、斑片和筛条状），骨膜增生（平行、分层及三角），软组织肿块（常含瘤骨）。

分型及表现，成骨型（以瘤骨为主），溶骨型（以骨破坏为主），混合型（瘤骨和破坏近似）。

骨肉瘤（成骨型）,骨肉瘤（溶骨型）,骨肉瘤（混合型）,（三）转移性骨肿瘤（metastatictumorofbone）1、临床特点：

原发瘤以癌最多见，约占8090%，最多为血流转移，少数为直接侵犯。

转移瘤灶常为多发，一般位于红骨髓存在部位。

症状有进行性骨痛、骨折和截瘫。

化验血清碱性磷酸酶和血钙高。

2、X线表现：

溶骨型：

占80%，呈虫蚀状、斑片状骨质破坏，边界不清，常伴病理骨折和破坏脊椎椎弓根。

成骨型：

多见于生长慢的前列腺癌等。

呈结节状、斑片状、弥漫性骨质增生硬化，均匀一致。

混合型：

增生和破坏均有。

骨转移瘤（溶骨型）,骨转移瘤（溶骨型）,骨转移瘤（成骨型）,骨转移瘤（混合型）,慢性关节病,

（一）退行性骨关节病（degenerativeosteoarthropathy）1、临床特点：

（1）分类及病因：

原发性多见于40岁以上，属老年退变。

继发性多发生于外伤或炎症等之后。

（2）病理：

关节软骨退变，不光滑，变薄，碎裂。

骨性关节面暴露而硬化，边缘骨赘形成。

关节面下假囊肿形成（纤维组织增生），晚期有半脱位和关节内游离体。

（3）主要症状有局部痛、运动受限、关节变形等。

2、X线表现

（1）原发性常多发、对称、承重大关节发病。

继发性常单关节发病，可累及任何关节。

（2）四肢：

关节间隙不对称狭窄，关节面致密不平，边缘骨赘增生。

晚期可出现骨端假囊肿，关节鼠和半脱位等，但不发生强直。

（3）脊椎：

椎体、椎间小关节变化与四肢同，但可继发椎管狭窄。

（二）类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）1、临床特点：

（1）属原发性结缔组织病。

病理表现为疏松结缔组织粘液水肿和类纤维蛋白变性。

（2）好发于中青年、女性，手足小关节，多发对称。

（3）症状有关节痛、软组织梭形肿胀、活动受限。

化验血沉快，类风湿因子阳性，血清球蛋白高。

2、X线表现

（1）骨关节病变大多出现在发病3个月后。

（2）早期：

手足小关节多发、对称性梭形软组织肿胀，骨端骨质疏松，关节间隙增宽。

（3）进展期：

上述变化基础上出现关节间隙狭窄，边缘虫蚀状破坏，关节面破坏和骨端囊状透明区。

少数有骨膜增生。

（4）晚期：

关节变化加重，肌肉萎缩，出现半脱位或脱位，最终纤维或骨性强直。

双膝关节退行性骨关节病,双髋退行性骨关节病,腰椎退行性骨关节病颈椎病,类风湿性关节炎（早期）,类风湿性关节炎（早期）,类风湿性关节炎（进展期）,类风湿性关节炎进展期晚期,复习题,1、骨折与脱位的基本X线征有哪些？

火器伤骨折有哪些特点？

异位定位常用的方法有几种？

2、腰间盘脱出的平片和脊髓造影有哪些征象？

3、早期化脓性骨髓炎和关节炎有何X线变化？

典型期又有哪些X线征？

慢性骨脓肿和硬化性骨髓炎与慢性化脓性骨髓炎有何不同？

4、常见的骨关节结核有哪些？

阐述脊柱结核的X线诊断要点和与脊椎压缩骨折的X线鉴别要点。

5、化脓性骨髓炎和骺、干骺端结核如何鉴别？

化脓性关节炎和滑膜型关节结核怎样区别？

6、阐述常见的五种骨肿瘤和瘤样病变的X线诊断要点。

7、阐述类风湿关节炎及退行性骨关节病X线表现。