病历宝典.docx

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病历宝典

“病历宝典”电子病历系统，是我们历经五年多的时间，根据医疗卫生系统的业务需求，结合临床应用的实际情况并融合了许多该领域的专家、学者的宝贵经验，开发出的具有较高实用性，先进性和可靠性的电子病历系统。

“病历宝典”电子病历不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。

同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。

仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用：

    众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。

因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求，于是开发电子病历专用编辑器成为了必然的选择。

“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。

界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储。

1.支持文字的各项设置，如：

字体名称、文字大小、粗体、斜体等。

2.支持的段落的居中、居左、居右对齐设置。

3.支持文档的列表、编号、缩进、自动换行（软回车）、段落（硬回车）、行间距和段落背景颜色设置

4.支持Undo/Redo操作。

5.当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐，备注：

Word具有此功能，一般编辑软件不具备此功能）。

6.支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入简单元素、复杂元素。

表格宽度可以根据纸张宽度调整。

7.支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本（当需要根据医院现有WORD模板制作模板时需要）。

8.支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。

9.支持插入图片。

10.支持插入横线。

11.支持硬分页。

12.支持格式刷。

13.支持页眉页脚设置。

14.支持纸张设置。

15.持页边距设置。

允许设置纸张的上下左右空白。

支持病历文档的全结构化和半结构化存储：

    在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和复杂元素，而简单元素又可分为单选类元素，多选类元素，编辑框类元素等，对于选择类元素，我们可以设置其只读属性，必选属性等，对于编辑框类元素，我们不仅可以设置其只读属性，必填属性，还可以设置其数值范围，同样对于复杂元素，我们也可以设置其属性。

通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。

同时，元素的默认选项（如阴性值，常见值）用黑色表示，选用了非默认选项的元素用红色，这样就可以根据整个文档快速获取出患者病情特点

术语解释：

元素：

是病历中相对独立的有业务含义的，并且有医学统计意义的医学术语集合，如下所示，我们可以将主诉中的医学术语拆分为各种元素：

简单元素：

是病历中不可再划分的有业务含义的最小术语集。

如上所示的【症状部位】，【常见症状】等。

单选类元素：

只能从元素项列表中选择一个元素项，如：

在上图所示的元素【症状部位】中有“头部”、“腹部”、“背部”。

。

。

，只能从中选择一个元素项

多选类元素：

可从元素项列表中选择多个元素项，如下图所示的【既往病史】是个多选类简单元素，可以从中选择多个元素项。

编辑框类元素：

可以在编辑框类元素中输入文字，数值等文本类内容。

复杂元素：

由一个或一个以上的由各种类型的简单元素、普通文本组成有业务?

?

含义的元素。

如下所示的{吸烟史}复杂元素：

元素属性：

必填属性：

设置该属性后，该元素就不能从文档中删除。

此属性主要用于各个科室都有一些必须要做的专科检查，通过使用该属性，可以避免漏检、漏查、漏写。

只读属性：

设置该属性后，选择类元素中不允许输入文字。

此属性主要用于规范医生的用词用语。

比如：

【发育情况】单选元素，设置了该属性后，只能从“发育正常”、“发育良好”、“发育中等”、“发育不良”等选项中选择所需的描述。

数值范围：

对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出范围的数值，系统会自动提示输入值超范围，比如：

“体温”元素，如果值超出了42°C，系统将提示错误。

丰富的病历模板库：

什么是电子病历模板呢？

    我们把病历中对医学术语的描述性文字拆分为最小的有业务含义的元素，再把他们进行归类，然后按照不同科室不同病种病历的书写格式和用词，分别把元素组织在一起，就形成了电子病历模板，电子病历模板是各种电子病历书写格式的参照，是电子病历的基础。

1.综合多家大中型医院的全科模板库，涵盖了各种病程记录、出入院记录、手术记录、会诊记录、同意书等，内容翔实，结构规范。

2.按用途分为个人模板、公用模板（需经过病案委员会审核），既保证了模板的权威，

3.支持把当前文档保存为模板

4.支持按性别选择模板

支持特殊医学表达式（分子式）：

月经史表达式、胎心位置、牙齿表达式等特殊医学表达式

支持输入数值合法性检查：

支持对体温、脉搏、呼吸等数值型内容的合法性检查。

可检查出数值数否在许可范围内。

医学专用输入法：

  在病历的书写过程中，可以通过调用模板来实现提高输入效率，但模板不是万能的（它不可能涵盖所有病例），且每个病例的都不尽相同，不会千篇一律，这就要求必选借助手工对选择的模板进行修改和补充来完成病历的编辑工作。

所以，这部分的工作量是病历书写过程中的主要工作量。

于是如何提高这部分的工作效率就成了当务之急。

在我们的系统中集成了一套我们自主研发的基于结构化电子病历的专用医学输入法。

该输入法中，不仅集成了几十万条常见词组，而且集成了上万条医学专用词组和短语，更为重要的是，开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进行结构化处理与存储这一业界公认难题。

采用工作流主推模式，任务自动提示：

及时提醒和催促医务人员，按时按质按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写。

时效控制，必要文档提示：

1.支持事件时效和频率时效

2.根据《病历书写基本规范》的时效要求，自动进行时效检查

3.自动根据时效为患者生成必要文档

数据元素绑定、同步刷新技术：

   病历信息中有大量的数据元素要求描述保持一致的。

《病历宝典》电子病历系统把病人基本信息（姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号）、主诉、现病史、诊断、辅助检查、体温、脉搏、呼吸、血压、进行绑定，实现了“一次书写，多文档同步刷新”，大大提高书写效率。

同时，自动生成的文本对提高书写准确性也是十分有利的。

可以避免病历对同一数据描述不一致的情况。

支持各种医学专用表达式：

支持各种复杂表格：

丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器：

为了满足医生在病历中的某些情况需要借助手绘图来进行描述的要求，在我们的系统中嵌入了一套我们自主研发的医学失量图形编辑器，该图形编辑器不仅仅具有强大的医学图片编辑功能，而且还带有常用的人体各个器官及部位的医学图库，借助该工具使得医生可以轻松快捷的完成所有医学图片的编辑和修改。

数据锁定、签入、签出机制：

编辑文档时可以把文档设置成锁定模式，防止其他人员同时编辑同一个文档。

病历文档三级审核功能：

1.病历文档在提交前可以进行审核，审核通过后再进行打印输出。

2.支持修改痕迹的保留。

3.打印时可以选择是否打印修改痕迹。

快速复制功能，辅助快速从此患者的其他文档中快速提取内容：

药品资料快速检索功能：

快速查看常见疾病诊疗规范：

支持病程记录和护理记录的分段连续打印：

1.对于“病程记录”、“护理记录”、“婴儿病程记录”等需要连续打印的文档，支持续打。

2.时也支持按页打印以及重新打印等功能

丰富灵活的专用模板库：

1.常用处方（个人、科室公用）

2.检验检查

3.常用语词典

4.常用符号词典

引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控：

在我们的系统中，引入了消息处理机制，通过病历质量监控平台可以实时监控各科室病历的完成质量，对于有缺陷的病历，可以以发消息的方式通知病历书写者，督促其及时予以改正，并自动记录修改后的反馈信心。

支持离线书写病历：

在我们的系统中支持离线书写病历，即医生可以通过离线病历书写工具离线书写病历。

要离线书写病历，首先我们要把准备离线书写的病历下载到U盘上，第二天医生可以将离线书写好的病历上传到系统中，有了离线书写工具，医生就可以将部分在医院未来得及完成的工作带回家中完成，极大方便了医生的工作。

支持三测单的录入与打印：

可将病历文档以符合国际标准的Xml格式保存，并导出：

支持将各种多媒体文件（如：

声音、图像、影像、动画等文件）以附件的方式附加的文档中：

系统中可以以附件的方式嵌入多种格式的多媒体文件（如：

各种图像、图片、影像文件等，主要用于记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像等动态信息），并集成了这些文件的播放器，这样对于采集出来的各类医学图像、影像资料就可以轻松回放。

支持电子病历的结构化查询与检索：

根据设置的检索条件对病历库中的结构化信息进行检索，检索出符合要求的病历，并可展示某一患者所有病历信息，这样医生就可以一目了然的了解该患者的历次病历资料，对医生的决策起到良好的辅助作用；同时，可以进行各种医学类的统计分析，为临床科学研究获得宝贵的资料。

支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入：

安全机制：

多重安全验证

采用数据库级和用户级两级安全访问控制，有效的阻止了非法用户对数据的访问。

尖端数据加密技术：

采用目前国际上最为尖端并被金融证券业所广泛采用的32位长度非对称加密算法，使病历数据更加安全可靠。

灵活的权限设置：

通过灵活的权限设置给系统中的各种角色分配相应的权限，用户根据自己所属的角色，就能够进入相对应的模块，进行权限所赋予的各项操作，这样既能保证各级不同的用户的不同操作需求，又能保证低级别的用户无非看到高级别用户的数据资料。

文档锁定机制：

由于一份病历可能是由多个医生共同完成的，所以文档的锁定机制有效的保护了医生自己所写的病历内容不被别的医生修改，文档锁定机制既可以对整个文档进行锁定，也可以对文档中的某个段落进行锁定，锁定后的文档，系统将不允许再做任何的编辑和修改，除非锁定者解除锁定。

数据自动备份机制：

系统提供了安全可靠的数据自动备份机制，这样，系统管理员既可以手工备份数据，也可以设定在某个时间点由系统自行备份数据，使整个系统的运行更加安全可靠。

对国际标准的支持：

我们的系统设计完全符合临床医学方面的HL7国际接口标准，并可到处符合国际接口标准的Xml数据存储格式，便于日后病历的导出以及和其他系统的对接。

在线帮助：

我们把相关医疗书籍、用药说明等放到系统，并分类存储，便于医护人员随时检索和查阅，这样就大大方便了医护人员进行医学资料的查阅和检索，特别是对于一些新药的使用方法，有效的降低由于用药错误而发生的医疗事故。