xx大学临床医学研究项目申请书.docx

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xx大学临床医学研究项目申请书

项目编号：

xx大学

临床医学研究项目申请书

项目名称:

申报类型：

承担单位:

项目负责人:

联系电话:

手机:

电子邮箱:

申请日期:

年月日

xx大学制

二○xx年x月

填写说明

一、“临床医学研究项目”是指临床医学工作者实施的、直接回答各类临床实践问题的研究工作，研究内容及资金使用不包括临床医学问题的基础研究部分，必要的临床检查除外。

二、临床医学研究所得出的结论要能直接指导临床实践。

三、本项目仅适用于我校满足相关条件的在职人员申报。

四、封面右上角“项目编号”由科研管理部门受理后填写。

一、基本信息

研

究

项目

项目名称

起止年月

2017年月至年月（原则不超过5年）

首席专家

姓名

性别

出生

年月

专业技

术职务

博士学位名称及授予国别或地区

研究方向

博士学位

授予时间

项

目

组

主

要

成

员

姓名

出生年月

专业技术

职务

所在单位

项目分工

签名

二、项目内容摘要

项目内容摘要（400字以内）

三、立项依据

立项依据（包括国内外研究现状、研究的意义等）

四、项目研究内容、预期目标、创新点及特色

1.研究目标（目标明确，请提出需要解决的具体临床问题，即主要研究目的、次要研究目的）

2.研究内容

3.研究方案（包括研究的样本量、入选、排除、退出标准，研究结果的评价指标和方法、知情同意、伦理学等内容）

4．创新性及特色

5.质量管理方案（请对保证项目质量和进度的相关措施进行介绍）

6.项目风险获益的预评估及风险控制预案（请对开展本项目时，研究者、受试者以及所在医疗机构等可能承担的风险和获益进行描述；如存在风险，请介绍风险控制的措施和可行性。

）

五、研究基础与工作条件

1．项目团队简介（尽量不超过800字）

（包括项目负责人及主要参加者的简介，合作的基础,团队成员的项目任务分工）

2.研究基础、条件（研究团队近5年来主持的科研项目及已发表的10篇代表论著）

主持科研项目

项目名称

项目负责人

项目来源

资助经费

项目起止年月

10篇代表性研究论著

成果名称

主要作者

发表或出版年月

刊名或出版社

期刊影响因子

说明：

1.论文主要作者指第一作者、通讯作者；著作主要作者指主编、副主编。

2.期刊影响因子指五年影响因子。

六、项目实施年限及年度计划安排

项目实施总年限

年

年度计划安排

时间进度

阶段目标主要内容及成果

20年月-20年月

七、经费预算（万元）

科目名称

预算

备注（计算依据与说明）

合计

1.科研业务费

（1）材料费

（2）差旅费

（3）会议费

（4）出版物/文献/信息传播/知识产权事务费

（5）统计分析费

2.合作费

3.国际合作与交流费

4.临床病例观察随访费

5.专家咨询费

6.劳务费

7．其它

年度

预算

201x

202x

万元

延长研究期限说明:

八、项目负责人承诺

我保证上述填报内容真实、准确。

如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。

项目负责人（签字）

年月日

九、项目审查与保证

1.申请者所在单位的审查意见与保证

已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证：

（1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；

（2）如被立项，将按照学校的规定对项目进行配套投入；

（3）督促项目负责人按规定及时报送有关报表和材料。

单位负责人（签章）单位（公章）2017年月日

2．学校科技处审批意见

负责人（签章）部门（公章）2017年月日

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