PBL实训案例临床药物治疗学Word文件下载.docx
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辛医生开出了化验单和特种检查单，急查血常规、尿常规、心电图和超声心动图，很快就得到了结果：
血常规：
WBC=5.2×
109/L，Hb=119g/L，PLT=120×
109/L。
尿常规：
正常。
心电图：
窦性心律，心率105次/min，心律齐，肢体和胸前各导联ST段均水平下移0.2mv，提示弥漫性心肌缺血。
超声心动图：
左房及左室扩大；
左室收缩功能减低，EF30%；
二尖瓣中度返流、主动脉瓣轻度返流；
余未见明显异常。
综合病史、临床体检和实验室检查结果，辛医生做出了诊断：
1．冠心病（缺血性心肌病型）
2．充血性心力衰竭
3．心功能IV级
2．想一想心衰病人都有哪些临床表现？
试讨论其发生原因。
肺循环淤血、心输出量，体循环淤血，心功能】
辛医生随即下了医嘱：
1．利尿——呋噻米20mg立即静脉推注；
呋噻米片20mgbid口服，螺内酯片20mgbid口服；
2．强心并减慢心率——西地兰针0.3mg稀释后静脉缓慢推注、地高辛片0.125mgqd口服；
3．抑制心室重构——卡托普利片12.5mgbid口服；
4．扩张血管改善心肌缺血——单硝酸异山梨醇酯片20mgbid口服；
5．测血钾、钠等电解质水平。
【思考:
3．辛医生诊断这位患者慢性心衰的主要依据是什么？
为什么？
经过一个星期的治疗，钟大娘气促胸闷症状明显缓解，夜间一个枕头就可以入睡，呼吸困难没有再出现，下肢水肿消失，但血钾偏低。
随后辛医生停用呋噻米，将利尿剂改为螺内酯20mgqd、氢氯噻嗪25mgqd，另加用β受体阻断剂、阿司匹林、他汀类药物，嘱长期服用，10d后钟大娘病情好转出院。
呋噻米，氢氯噻嗪，螺内酯，利尿，不良反应】
三、问题讨论
1．辛医生开处方的目的？
为什么要严密监控血钾？
2．呋噻米在此例中的作用？
此例中应用呋噻米时应注意哪些问题？
3．病人血钾偏低时可采取哪些措施？
4．氢氯噻嗪和螺内酯联合用药在此例中的目的？
对病人水肿的消除有什么积极意义？
5．各类利尿药治疗心衰的药理基础有哪些？
四、参考文献
1.杨宝峰．药理学．第七版．北京：
人民卫生出版社，2007
2.朱大年．生理学．第七版．北京：
人民卫生出版社，2008
（马宏图）
抗慢性心功能不全药
第三节坐着睡觉的老人
充血性心力衰竭的药物治疗
充血性心力衰竭
掌握常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反应
（1）要点——常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反应
（2）扩展——充血性心力衰竭合并高血压病、肾功能衰竭、感染的药物处理原则
5．教学进度:
2学时
水XX，女，71岁，因“反复胸闷、气促、下肢肿6年，加重伴咳嗽、咳痰、尿少10天”收入院。
6年前无明显诱因突然发生持续性心前区疼痛，就诊于当地医院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，住院治疗1个月后好转出院。
出院4个月后出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，当地医院诊断为“心力衰竭”，经治疗后好转。
此后间断服用地高辛、氢氯噻嗪等药。
之后反复出现劳累后胸闷、气促，严重时常伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢水肿，口服上述药物后症状可缓解。
10天前气急渐加重，夜间平卧感呼吸困难，坐起后呼吸困难可有所缓解，伴双下肢水肿、咳嗽、咳黄色浓痰、尿量减少。
有高血压病史12年，平时间断服用不同种类抗高血压药，未系统治疗。
体格检查：
T=37.6℃，P=103次/min，R=25次/min，BP=165/100mmHg，高枕位，神志清楚，呼吸偏促，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率=103次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，肝肋下1.5cm、质韧、边缘钝、无压痛，肝颈反流征（+），双下肢指凹性水肿。
1．水XX有哪些主要症状？
哪些异常体征？
平卧不能，气急，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺干湿罗音，心率快，肝肿大，下肢水肿】
实验室检查：
红细胞=3.4×
1012/L,血红蛋白=93g/L，白细胞=14.2×
109/L,中性=83%。
血尿素氮=27.3mmol/L（正常3.2～7.1mmol/L），肌酐=267.0μmol/L（正常44.0～133.0μmol/L）。
窦性心律，心率=104次/分，心律齐。
陈旧下壁心肌梗死。
陈旧性广泛前壁心肌梗死。
胸片：
心影增大，肺门影增大，左下肺可见斑片状模糊阴影，密度不均匀。
2．为什么患者自平卧位改为坐位后呼吸困难等症状可有所缓解？
充血性心力衰竭，高血压病，呼吸困难，胸闷】
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧广泛前壁及下壁心肌梗死
充血性心力衰竭（心功能III级）
高血压病
左下肺感染
肾功能衰竭
3．高血压与心力衰竭和肾功能衰竭的关系】
治疗措施：
持续吸氧；
低盐、低脂饮食；
药物治疗：
强心苷——地高辛，西地兰；
钙通道阻滞剂——硝苯地平；
血管紧张素转化酶抑制剂——卡托普利；
利尿药——呋塞米；
抗感染药——喹诺酮类抗生素。
患者应用上述药物治疗，呼吸困难明显减轻，心率降为80/min，夜间可平卧睡眠，但从入院第7日起渐渐出现轻度恶心感，欲呕吐，轻度头痛，住院第9天时感到视物模糊，且看到的东西都是绿色的。
急查心电图：
心率=82次/分，频发室性早搏二联律，T波低平，ST-T融合呈鱼钩状改变。
4．为何给予该患者低盐、低脂饮食？
5．本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益作用？
6．上述症状和心电图异常的最可能原因是什么？
进一步确诊还需做什么检查？
医生立即给予紧急处理，停用强心苷改为米力农
米力农的作用是什么？
】；
停用卡托普利改用缬沙坦
同时急测血钾、血地高辛浓度、记尿量。
检查回报血地高辛浓度=2.88μg/L（正常<
2μg/L）。
72小时后患者恶心、呕吐、头痛均消失，心电图恢复正常，血地高辛浓度降至1.45μg/L。
7．为何要监测血钾和尿量？
如果患者出现窦性心动过缓，可否补钾？
联合用药，强心苷，钙通道阻滞药，血管紧张素转化酶抑制剂，利尿药，米力农，药代动力学，排泄通道】
1．地高辛治疗充血性心力衰竭的作用机制及副作用？
2．硝苯地平抗高血压的作用机制？
本例患者使用硝苯地平抗高血压可能会给患者带来什么不利影响？
3．卡托普利抗高血压的作用机制？
本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益效果？
或是不利后果？
4．在存在肾功能衰竭的情况下，用药物治疗要注意什么问题？
1．杨宝峰．药理学．第7版．北京：
2．陆再英，钟南山．内科学．第7版．北京：
（吴达龙）
降血糖药
第六节昏迷的米老太太
胰岛素及口服降血糖药
糖尿病
掌握胰岛素及口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用、用途及不良反应，了解胰岛素增敏剂的作用、葡萄糖苷酶抑制剂的作用与用途
（1）要点——胰岛素的作用与应用、不良反应及口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用
（2）扩展——糖尿病的并发症和抢救用药。
【第一部分】
腊月二十三小年这天是急诊科唐超医生值夜班，已是凌晨2点钟，虽然有些困意，但他仍打起精神整理前几天的病志。
突然传来护士的呼叫，一对年轻夫妇正背着一个看似昏迷的老太太前来就诊。
唐医生立即和护士一起将病人送入抢救室。
老太太姓米，患糖尿病十多年了，靠长期口服降糖药来控制血糖。
昨晚，她的女儿、女婿（也就是这对年轻夫妇）从外地放假回家，一家人在家过小年，可以一直团聚到大年初五——这可是好几年来没有的事，往年俩人多半是匆匆而来，匆匆而去。
为了准备过好这个团圆年，进了腊月，米大妈里里外外就没少忙活，几天前得了“感冒”也没有休息，还是照常做这做那的，忙得降糖药有时都忘吃。
女儿女婿到了家，见到妈妈有病依然在忙，又心疼又感动，赶快一齐动手，帮妈妈准备小年这顿晚饭。
饭菜很丰盛，一家人围在桌边，其乐融融。
吃完饭，米老太太又和女儿女婿聊了一会儿家常，女儿看妈妈很是疲劳，晚饭胃口又不好，就劝妈妈早点儿休息。
临睡前，米老太太感觉全身不舒服，头晕，口干，尿多，疲乏无力，还以为是累的，也没过分在意，就睡下了。
午夜后米大妈出现烦躁、恶心、呕吐、腹痛、不停地要喝水和小便，小两口被惊醒后守在妈妈床边不知该怎么办才好，接着发现妈妈渐渐意识不清，怎么叫也没有反应，急忙打120叫救护车将妈妈送来医院。
唐医生听完小俩口的陈述，一边立即准备抢救，并抽血送检验科化验，一边书写病历。
摘要如下：
米XX女66岁民族汉职业退休
就诊时间：
2010-12-122:
50
代主诉：
发现神志不清1小时。
现病史：
1小时前家属发现神志不清，呼之不应，起病初有烦躁、恶心、呕吐、腹痛、口干、尿多、明显乏力。
之前数天有鼻塞、流涕、咳嗽，至今未愈。
既往史：
糖尿病史12年，多年来一直用口服降糖药。
主要体征：
体温36.5℃，脉搏160次/分，细弱，呼吸30次/分，血压85/50mmHg，昏迷，呼吸深大伴有烂苹果味，皮肤、口唇干燥，两颊潮红，四肢厥冷，双肺呼吸音粗，心率160次/分，腹软，肝脾未及，巴彬斯基征（-）。
化验和检查：
尿液检查、血液检查
印象诊断：
酮症酸中毒？
1．米大妈昏迷的可能原因是什么？
唐医生是怎样考虑的？
糖尿病史，昏迷，呼吸有烂苹果味，心率和呼吸加快，血压低，皮肤、口唇干燥，四肢末梢发冷】
唐医生接着询问米大妈儿子小赵近几天她食欲如何、是否正常进食，小赵说妈妈这几天胃口比前差，今晚也是勉强吃了点东西。
唐医生又问小赵米大妈平时吃什么药？
小赵说平时家人都知道她有糖尿病，因为胰岛素相对较贵，所以一直都是服用口服降糖药，有格列齐特、二甲双胍、罗格列酮、阿卡波糖等，现在不知道妈妈吃的是哪种，以前血糖控制得还可以。
小赵焦急地问唐医生是不是这些药物导致的不良反应？
或是准备年夜饭累倒了？
唐医生解释说，最重要的问题是能够把血糖控制住，因为控制血糖的目的是尽量延缓糖尿病并发症的出现，达不到这个目的，用便宜或贵的药都无意义！
如果口服降糖药不能够有效控制血糖，那就一定要使用胰岛素，千万不要因为经济的原因拒绝使用胰岛素。
小赵听后连连点头。
唐医生再问今天米大妈这几天是否按时服用了药物？
小赵突然意识到米大妈为安排年夜饭事情多，这几天可能忘了吃药！
2．这些药物各是哪一类的口服降糖药？
降糖机制如何？
如何正确服用？
胰岛素、口服降糖药、服用方法、血糖、并发症】
此时，检验报告单出来了，唐医生马上查看结果：
尿糖=++++，尿酮体=++++，血糖=20.2mmol/L，血钾=4.3mmol/L，二氧化碳结合力=12.7mmol/L，血酮=++++，血PH7.28。
看完报告单，唐医生下了诊断：
“糖尿病酮症酸中毒”。
他叫护士小李立即建立两条静脉通道，一条通道使用小剂量胰岛素恒速滴入；
另一条通道使用生理盐水补充血容量，当血糖下降至13．9mmol/L（250mg/dl）时，改用5%葡萄糖盐水。
经过积极抢救米大妈的血糖逐渐下降，意识慢慢清醒。
虽然急诊抢救工作十分紧张和繁重，但看到患者转危为安，唐医生觉得很有成就感。
几天后，唐医生嘱附康复的米大妈，以后要坚持使用胰岛素治疗，同时注意随时监测血糖和调整胰岛素使用剂量，防止胰岛素过量而发生低血糖，血糖过低时要减量使用胰岛素，必要时可喝些糖水，防止意外发生。
3．唐医生为什么诊断这位患者是酮症酸中毒？
4．酮症酸中毒应该用哪种药物抢救？
作用机制是什么？
其用药特点？
副作用？
5．何谓低血糖反应？
如何防止？
一旦发生如何处理？
血糖，尿酮体及来源，血二氧化碳结合力和PH值】
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最严重的并发症，可由受各种应激情况或突然停用降糖药物导致。
本例中米大妈由于太忙，常忘记吃药，而导致急性酮症酸中毒。
药物治疗的关键是及时补充胰岛素。
6．糖尿病的并发症可有哪些？
有什么危害？
7．酮症酸中毒的发病机理如何？
酮体来源，血糖】
1．胰岛素的作用，应用方法，不良反应？
2．口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用机制如何？
2．朱大年．生理学．第7版．北京：
3．陆再英，钟南山．内科学．第7版．北京：
人民卫生出版社，2008
（马宏图）
抗甲状腺药
第五节小贾的脾气怎么了
甲状腺激素与治疗甲亢的药物
甲状腺功能亢进
掌握抗甲状腺药的作用、作用原理、临床应用和不良反应；
熟悉甲状腺激素的药理作用和临床应用。
（1）要点——抗甲状腺药的分类和临床应用
（2）扩展——甲亢的诊断及治疗过程
临床思维、循证医学、医德培养、预防医学
高考过去已经很长时间了，年轻的小贾姑娘比以前更加烦燥不安，刚刚和父母由于一点小事情又吵了一架。
这段时间，小贾看什么都不顺眼，经常无缘无故发脾气。
夜里也睡不着觉，但饭量大增，动不动就饿，上个楼梯也经常会气喘吁吁，大汗淋漓。
家人看在眼里，急在心上，于是陪她来到嘉兴市荣军医院就医。
今天当班的是康医生，他热情接待了小贾一家。
经过康医生的询问，小贾妈妈道出了事情的原委：
既往小贾脾气不是很好，但学习成绩一直很好。
她今年参加了6月份的高考，家长、亲友都认为她能考上名牌大学。
但考试时由于紧张导致发挥失常，结果考得很差，没被大学录取。
此后，小贾整天闷闷不乐，烦燥不安，常常和家人发脾气，家人以为她心情不好，没有理会。
但随着时间的推移，她的脾气越来越大，而且爱出汗，刚开始她并没在意，但心跳加快、手抖等症状越来越明显，人明显瘦了许多，奇怪的是，小贾的脖子也有些变粗了，家人很是担心。
康医生看着小贾妈妈焦急的表情，劝小贾妈妈不要着急，一边给小贾检查，一边写病历。
贾XX，女，18岁，汉族，学生，住浙江省嘉兴市。
2010-8-298:
50am
主诉：
多汗、急躁易怒2月余，进行性加重
食欲亢进、多汗怕热、急躁易怒、消瘦数月加重2月余，伴心悸、颈部增粗、手颤、眼突、体重下降，于二月前精神创伤后（高考成绩不理想）症状逐渐加重。
无用药史和过敏史。
家族史：
无特殊。
消瘦，眼突（+），手颤（+），皮肤潮湿；
甲状腺二度肿大，二侧对称，未见结节和肿块，可闻及血管性杂音；
双肺（─），心界无扩大，心率=126次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及Ⅱ-Ⅲ级柔和收缩期杂音，无传导。
1．康医生检查重点放在哪些系统？
他可能开出哪些化验和检查单？
2．康医生得出的印象诊断可能是什么？
食欲亢进、多汗怕热、急躁易怒、手颤、眼突、消瘦、甲状腺肿大、心率快、心音亢进、医生品质】
小贾妈妈问康医生，小贾的毛病是什么原因？
康医生说这是小贾体内甲状腺激素过多引起的，体内这种激素多了或少了都不行，检验后我会给您详细解释。
小贾妈妈说自己家庭条件不是很富裕，女儿高考不顺又得了病不知该怎么办才好。
康医生耐心地劝说小贾妈妈不要担心，小贾的毛病是可以治愈的，小贾妈妈听了很是高兴。
同时，康医生考虑到小贾该病的症状及体征比较典型，只开了些针对性的检查，包括血常规、尿常规、血糖、心电图
、甲状腺功能实验（血清TT3．TT4测定、血清TSH测定）。
然后等待检查结果。
甲状腺功能亢进？
3．甲状腺激素的基本作用是什么？
其合成、分泌、调节过程如何？
甲状腺激素、促甲状腺激素、儿茶酚胺、交感神经兴奋】
小贾的检查结果报告为：
TT3=5.9nmol/L（正常值1.2-3.4nmol/L），
TT4=206nmol/L（正常值54-174nmol/L），
TSH=0.01mu/L（正常值0.25-4mu/L）。
心电图示心电轴左偏─30°
，T波改变。
WBC=5.2×
109/L，Hb=119g/L，PLT=120×
尿、大便常规及血糖均正常。
综合以上结果，康医生肯定了自己的印象诊断：
“甲状腺功能亢进”。
随后，他制定了治疗方案：
药物治疗两个月，然后手术治疗。
具体方案为：
1．口服丙基硫氧嘧啶（PTU）120mg/日维持，注意检查肝功能、血象变化；
2．用心得安10mg～20mg/次每天3次～4次口服；
3．术前2周内停用抗甲状腺药物，改为口服大剂量碘剂（复方碘溶液）；
4．择期行甲状腺次全切除术。
当小贾妈妈得知小贾需要做手术时，问医生除了手术外，还有没有其他的治疗方式呢？
康医生解释说小贾的情况很适合做手术切除，并且手术切除效果也很好，故没有采取放射治疗。
4．康医生为什么诊断这位患者是甲亢？
5．康医生开的丙基硫氧嘧啶此处的用药目的是什么？
机制如何？
监测血象和肝功能的目的是什么？
6．康医生所说的放射治疗是指什么？
7．康医生让小贾服用心得安的目的是什么？
8．方案中大剂量碘剂应用的目的是什么？
小贾服药以后，情绪比以前好多了，心率保持在80次/分左右，肿大的甲状腺也有所缩小。
二个月后，她做了手术，术后恢复很好。
次年她又参加了高考，终于考上了理想中的大学。
小贾特地打电话感谢康医生，康医生听后也非常高兴，。
叮嘱她要保持良好心态，禁食海鲜，低碘饮食，保证定期服药和复查，同时尽量避免各种应激因素。
丙硫氧嘧啶、心得安、复方碘制剂、不良反应】
1．想一想甲亢患者可有哪些临床表现，需做哪些实验室检查？
2．甲亢病人术前应采取的药物治疗措施有哪些？
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