四川天祥骨科医院骨伤科病区病历质控意见反馈课稿.docx

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四川天祥骨科医院骨伤科病区病历质控意见反馈课稿

四川天祥骨科医院骨伤科病区病历质控意见反馈

病历的重要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

1、病历书写规范的基本要求

内容要真实：

格式要规范：

传统病历与表格式病历

描述要精炼，用词要恰当：

使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。

填写内容要全面、及时：

版面整洁、字迹清晰：

用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。

2、主诉：

记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。

原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。

如“发热4天，皮疹1天”。

如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。

（1）发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。

（2）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3、既往史“对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。

4、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

5、疾病诊断填写要求：

（1）本科疾病放在前，其它科疾病放在后；

（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后；

（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；

（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后；

（5）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；

（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；

（7）后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；

（8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。

6、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（1）病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。

由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。

（3）诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，

但应有经治医师签名。

日常记录危重病人根据病情变化随时书写，每天至少1次，对病重者至少2天记录1次，病情稳定者至少3天记录1次。

每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。

8、手术病历病程记录：

24小时内完成

（1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）

术后48小时内主刀医师必须查房一次，且必须有1次上级医师查房记录。

（2）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

在病程横行适中位置标明“术前小结”。

（3）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（4）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（5）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。

（6）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（7）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（8）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

在病程横行适中位置标明“术后首次病程记录”。

术后首次病程记录格式同一般病程记录格式麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

术后要连续三天记录。

（9）麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

9、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、目前病历书写中存在的主要问题

1、首页：

有缺项，是否抢救、是否危重、急症、疑难等情况、术前与术后、临床与病理、放射与病理等。

有的病历选项栏用“/”示之。

2、入院记录：

现病史：

（1）描述太过简单，有的病人病程长达6年，而发病诱因、演变过程，加重诱因，加重后治疗情况（仅写具体不祥），受伤经过包括受伤地点、原因，受伤着力点，受伤部位，有无出血，出血量大约多少，受伤部位的活动（功能）及感觉有无异常等，受伤后的处理（医院名称、检查、处理及处理结果）。

（2）与鉴别相关的阴性症状等未述明。

（3）有的病病历主诉只有受伤部位而不记录受伤时间。

（4）院外就诊，有的也只记录“具体不祥”不写在什么医院，作何检查及处理，处理后情况等。

（5）现病史所述的阴性症状，一定要有明确的目的，一是与疾病鉴别有关，二是要反映这次受伤后可能伴发什么疾病，如头部受伤或车祸伤的可能伴发脑震荡，或颅脑损伤的可以记录有无呕吐、短暂意识丧失或昏迷。

如局部受伤出血的有可能伴发失血性或疼痛性休克的可记录有心慌、气短，大汙淋漓，面色苍白等。

既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

如有高血压病史，无病程，用药情况亦无记录。

个人史：

应记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

多数病历记录不全。

婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女，子女健康状况等。

有不少病历简言患者未提供，是患者不愿提供，还是根本没有采集这方面的资料。

如果有亲属死亡还应记录原因。

专科检查：

患处有肌腱、神经、血管损伤的应记录患处血供情况、运动有无障碍、其功能障碍程度，感觉方面：

痛觉、温觉、触觉等有无异常，多数病历描写不祥。

这会为术后病人恢复情况带来隐患和风险。

辅助检查：

有的病历未记录检查单位：

如本院X片（DR）示：

院外亦述明医院名称；检查结果应与检查报告相一致，如报告示左手未见确切骨折征象，记录为未见异常，这存在一定差异，如果当初无明显骨折，过几天骨折线明显了，就又可能有骨折。

诊断：

（１）有病历入院诊断与首次病程记录诊断不相符，入院诊断：

左胫骨慢性骨髓炎，病程记录：

为胫骨骨折后感染，而手术记录为，术后补充诊断：

“左胫骨慢性骨髓炎”何来补充诊断？

入院诊断就有？

如果病程记录是正确的，那入院诊断则就错了，还应有个补充诊断，并有诊断日期和签字。

（2）有病历诊断：

轻度脑震荡？

但依据何在？

现病史仅记录有头痛出血，并未记录有无呕吐和短暂意识丧失，而头颅CT检查结果亦无记录。

（3）有病历，主诉，现病史均未提及左大腿受伤情况，而在专科检查和入院诊断有？

3、首次病程记录：

有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。

4、日常病程记录：

（1）住院期间三大常规检查有病人未做，手术病人必查的肝功，乙肝、丙肝、HIV、梅毒等项目检查不齐。

（2）手术病人术前心电图、X胸片检查基本未做。

（3）所有检查结果（血常规、生化）等病程中无记录。

（4）病人因伤情如需行第二次手术的：

应在第一次术前小结或上级医师术前查房记录中作一交待。

（5）停开医嘱：

有的病历未做到必、凡开停医嘱都要做记录，而且记录要清楚，不能简言之，今天停输液。

（6）住院期间用药情况：

有病人用柴胡注射液、复方氨林巴比妥、力克舒，还作物理降温，病程记录中并为提及为何要用这些药，病人发烧原因是感冒还是术后发热？

还是受伤后的应急反应？

无分析，无体检、无血常规复查、肺部听诊没有？

咽部检查没有？

（7）住院期间为预防破伤风，给予病人注射“破伤风抗毒素”处理是正确的，但无记录。

（8）住院期间或出院带药，使用了本院制剂的亦无记录。

（9）术后病人因疼痛使用了精神类药物的也未做记录。

（10）有的病历缺出院医嘱

（11）有的病历缺出院前一天上级医师查房记录。

（12）入院时病人血常规异常，住院期间无复查。

（13）病人因血压高或血糖高应有监测并将监测结果做好记录。

5、首次手术记录：

有的病历未记术后用药治疗情况，或仅写治则，药名无。

出院记录：

住院期间主要用药应述明，多数病历仅有治则。

医嘱：

　　有个别病历，病人仅做了二次手术，而出现第三次术后医嘱，不知何故。