消化内镜检查治疗报告描述格式大全Word文件下载.docx

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（）cm，周围粘膜（尚光滑,不规则,呈结节状），组织（僵硬,脆，触之易出血），食管管腔（尚正常,狭窄），内镜（尚能,不能,勉强）通过，狭窄段长约（）cm，边界（清,不清），贲门（累及,正常）。

[1]食管癌

食管静脉曲张

距门齿（）cm即可见食管（前,后,左侧,右侧,四）壁有静脉隆起，呈（线状,串珠状,结节状），最大直径约（）cm，以距门齿（）cm以下最为显著，曲张静脉表面呈（蓝色,白色），曲张血管表面（有,无）红色征，程度为（+,++,+++,）,（可见,未见）渗血，食管腔内（有,无）血迹；

胃底静脉（有,无）曲张。

[1]食管静脉曲张

食管狭窄

距门齿（）cm至（）cm处见食管明显狭小，直径约（）cm，通过内镜（顺利,尚顺利,困难），狭窄近端粘膜（光滑,呈结节状,糜烂,溃疡），狭窄段长约（）cm；

贲门（正常,已切除,狭小）。

[1]食管狭窄

食管粘膜撕裂

食管腔内（未见,见有）血迹，于食管下段（前,后,左侧,右侧）壁，近贲门口处见（）条粘膜裂痕，呈（红色条,线状白苔,）状，长约（）cm，周围粘膜（充血,水肿,正常），贲门部（受累,未受累）。

[1]食管粘膜撕裂

食管息肉

距门齿（）cm处可见食管（前,后,左侧,右侧）壁粘膜隆起，大小约（）×

（）cm，基底部（无,有亚,有）蒂，隆起物表面（光滑,糜烂,色泽正常），周围粘膜正常。

其余食管粘膜未见异常，贲门正常。

[1]食管息肉（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

食管平滑肌瘤

距门齿（）cm处于食管（前壁,后壁,左侧壁,右侧壁）可见粘膜隆起，大小约（）×

（）cm，呈（半球,低半球）状，表面（光滑,糜烂,色泽正常），周围（有,无）桥形襞。

[1]食管间质瘤

贲门炎

食管粘膜正常,未见糜烂及异常增生;

贲门部（前壁,后壁,左侧壁,右侧壁,四壁）粘膜（充血,有糜烂面,有出血点,有白斑,有条形充血斑），血管纹理（正常,紊乱）。

[1]贲门炎（（轻度）,（中度）,（重度））

贲门癌

贲门部（左,右,前,后,四）侧壁有（新生物生长,凹陷性病变,肿瘤浸润生长），大小约（）×

（）cm，表面（呈结节状,有坏死、出血,有糜烂,尚光滑），边界（清,不清）。

内镜通过（顺利,尚顺利,困难,勉强通过,不能）。

（胃体上部,胃底部,食管下段）（受侵犯,未受侵犯。

）

[1]贲门癌（（BorrmannI型）,（BorrmannII型）,（BorrmannIII型）,（BorrmannIV型））

贲门部息肉

贲门部（左,右,前,后,四）侧壁有一粘膜隆起，大小约（）×

（）cm，表面粘膜（光滑,欠光滑,有凹陷,充血,散在白苔），基底部（有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂,）。

[1]贲门部息肉（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

贲门部溃疡

贲门部（左,右,前,后,）侧壁有一凹陷，大小约（）×

（）cm。

表面有（薄白苔,白苔,渗出），边缘粘膜（肿胀,充血,有纠集,轻度充血,欠规则,充血、水肿）。

[1]贲门部（溃疡,糜烂）（A1,A2,H1,H2,S1,S2）

食管憩室

距门齿（）cm处食管（前,后,左侧,右侧,四）壁有一向外的局限性凹陷，（有,无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有,无）（充血,糜烂,水肿,渗出）；

大小约（）×

其内（有,无）食物存留。

[1]食管憩室

贲门失弛缓症

食管中上段粘膜光整，管腔无明显扩张；

近贲门部管腔略窄，但内镜能够通过。

胃内未见明显异常。

[1]贲门失弛缓症

食管裂孔疝

距门齿（）cm见齿状线，另于（）cm见一收缩环，粘膜聚拢，未见充血。

其余部位未见异常。

[1]食管裂孔疝

食管白斑

距门齿（）cm，食管（左侧壁,右侧壁,后壁,四壁）可见（一,数）个白色扁平隆起，周围粘膜无充血水肿，其余粘膜未见异常。

贲门未见异常。

[1]食管白斑

Barrett食管

距门齿（）cm处食管（右侧,左侧,前,后,）壁见一岛状红斑，中央发红，周边发白，周围粘膜正常。

其余食管粘膜未见异常，贲门未见异常。

[1]Barrett食管

食管平滑肌肉瘤

（）cm，呈（半球状,低半球状）状，表面（光滑,糜烂,色泽正常），周围（有,无）桥形襞。

[1]食管平滑肌肉瘤

食管孤立性静脉瘤

食管距门齿（）cm（左侧,右侧,前,后,左前,右前,左后,右后）壁见有（）×

（）cm大小的静脉（显露,隆起），表面呈（蓝色,紫色,青紫色），周围粘膜（正常,充血）。

[1]食管孤立性静脉瘤

食管异物

食管距门齿（）cm见（）存留。

[1]食管异物

食管炎

距门齿（）cm食管（前,后,左侧,右侧）壁粘膜可见（斑片状充血,条索状充血），（小片状糜烂），周围粘膜（充血,水肿,正常），其余食管粘膜未见异常，贲门正常。

[1]食管炎

食管气管瘘

距门齿（）cm食管（前,后,左侧,右侧）壁，见一瘘口，大小约（）×

（）cm，内可见气泡溢出。

[1]食管气管瘘

胃病变

[1]浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）

胃底正常,胃体部粘膜（轻度充血,轻度水肿,无异常隆起凹陷,正常），胃角粘膜光滑无异常；

胃窦部粘膜（轻度充血,轻度水肿,水肿增粗,无异常隆起凹陷,正常）（，无出血点,，有出血点）。

[1]浅表性胃炎（（轻度）,（中度）,（重度））

萎缩性胃炎

于（胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃窦）部至（胃体上,胃体中,胃体下,胃窦）可见（粘膜平薄,红白相间,有红色小结节,有白色小结节）,（粘膜下血管可透见），其余部位胃粘膜无明显异常。

[1]萎缩性胃炎（（轻度）,（中度）,（重度））（（伴红色增生）,（伴肠化增生））

于（胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦）部至（胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,胃底）部（前壁,后壁,小弯,大弯,四壁）粘膜有（散在出血点,出血斑,薄白苔,痘疮样隆起,小片状糜烂），（痘疮顶端发红；

表面有渗出，）共有（1,2,3,4－－5,多）处。

[1]糜烂性胃炎（（轻度）,（中度）,（重度））

胃溃疡

于（贲门,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门,）部（小弯,大弯,前壁,后壁,四壁）处可见一（薄白苔,厚苔,凹陷上覆白苔,黑苔,红色凹陷,白色凹陷,白色疤痕,红色疤痕），大小约（）×

（）cm，呈（圆,类圆,不规则,线,浸润）形，周边粘膜（肿胀,充血,有纠集,轻度充血,欠规则,充血、水肿）；

其余部位（未见异常,粘膜充血）。

[1]胃溃疡（（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期））

[2]胃溃疡恶变可能

胃癌

于（贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门）部（小弯,大弯,前壁,后壁,四壁）处可见（糜烂,扁平隆起,菜花样隆起,凹陷上覆污苔,结节样隆起），大小约（）×

（）cm，周边粘膜（不规则,呈结节状,有融合,有明显浸润,呈堤状隆起）；

病变部位胃腔（狭小,尚无明显狭小），内镜（尚能,不能,勉强）通过；

（贲门,幽门）部（受,未受）侵犯。

[1]胃癌（（BorrmannI型）,（BorrmannII型）,（BorrmannIII型）,（BorrmannIV型））（（胃窦部）,（胃体下部）,（胃体中部）,（胃体上部）,（胃窦、体部）,（胃体及贲门部））

胃息肉

于（贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门）部（小弯,大弯,前壁,后壁,）处，可见一（扁平隆起,半球形隆起,柱状隆起,乳头隆起,球形隆起），大小约（）×

（）cm，基底部（有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂），表面粘膜（光滑,糜烂,有凹陷,充血,散在白苔）；

其余部位粘膜（无异常,充血,呈红白相间）。

[1]胃息肉（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

胃多发溃疡

于（胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,吻合口）部（前壁,后壁,小弯,大弯）可见（）个（白苔,薄白苔,厚苔,白苔及血痂,血痂,红色疤痕,白色疤痕），大小约（）×

（）cm，呈（圆形,不规则形,线形），周边粘膜（肿胀,充血,水肿,有纠集,欠规则,光滑）；

另于（胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门管）部（前壁,后壁,小弯,大弯）可见（）个（凹陷上覆白苔），大小约（）×

（）cm，呈（类圆,圆,不规则,线）形，周边粘膜（充血,水肿,有纠集,欠规则,光滑）。

其余部位粘膜（无异常,充血）。

[1]胃多发溃疡（（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期））

应激性溃疡

胃（底,体上部,体中部,体下部,窦）部（小弯,大弯,前壁,后壁,四壁）见（散在,广泛,多发）的（薄白苔,霜斑样苔,浅溃疡面），最大约（）×

（）cm大小，周边粘膜（轻度充血,充血,水肿），其余部位粘膜正常。

[1]应激性溃疡

胃内无异常发现

胃底、胃体部粘膜光整，无溃疡与凹陷；

胃角光滑，无溃疡；

胃窦部粘膜无充血、水肿。

[1]胃内无异常发现

胃粘膜下肿瘤

（（间质瘤可能）,（囊肿）,（异位胰腺）,（性质待定））[2]（胃,肠）外（脾脏,结肠,肿瘤）压迫（胃,肠）壁

于（贲门,胃底,胃体上,胃体中,胃体下,胃角,胃窦,幽门,球部,降段）部（小弯,大弯,前壁,后壁）处可见一（半球,扁平）形隆起，大小约（）×

（）cm，表面粘膜（光滑,欠光滑,有凹陷,充血,散在白苔），基底部（有蒂,有亚蒂,起始清楚,无蒂,），（有,无）桥形粘膜。

[1]胃粘膜下肿瘤（（间质瘤可能）,（囊肿）,（异位胰腺）,（性质待定））[2]（胃,肠）外（脾脏,结肠,肿瘤）压迫（胃,肠）壁

胃黄色瘤

胃（底,体,窦）（前壁,后壁,大弯,小弯）见扁平隆起，表面毛糙发黄，大小约（）×

[1]胃黄色瘤

增生性胃炎

于（胃体部,胃底部,胃窦部）四壁可见多枚（颗粒样,结节增生,米粒大小）增生，表面（无,有）充血、糜烂，其余部位胃粘膜无明显异常。

[1]增生性胃炎

门脉高压性胃病（轻度,重度）

于胃（底,体,窦）部（小弯,大弯,前壁,后壁,四壁）可见（小斑点,浅表红斑,蛇皮样改变,樱桃红样斑点,弥漫性出血灶）

[1]门脉高压性胃病（轻度,重度）

异位胰腺

胃窦部大弯见（）×

（）cm扁平隆起，中央有凹陷，周边粘膜光滑。

[1]异位胰腺

十二指肠病变

正常球部

幽门圆，开放好；

十二指肠球部溃疡

（（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期））

幽门（圆,变形），开放（好,欠佳）；

球腔（狭小,无变形,变形），（有,无）血迹；

于球（前壁,后壁,小弯,大弯,四壁）可见一（凹陷上覆厚苔,薄苔,白色疤痕,红色疤痕,霜斑样苔,白苔及血痂,白苔及渗血），大小约（）×

（）cm，呈（圆形,类圆形,线状,），周边粘膜（充血,水肿,有纠集,充血、水肿明显,），（有,无）假憩室形成。

[1]十二指肠球部溃疡（（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期））

十二指肠球炎

（轻度）,（中度）,（重度）

十二指肠球部粘膜（有充血斑,充血及点状渗出,充血、水肿,有斑片状渗出），降段未见异常。

[1]十二指肠球炎（（轻度）,（中度）,（重度）

十二指肠息肉

（I型）,（II型）,（III型）,（IV型）

幽门（圆,变形），开放（好,欠佳,不佳），于十二指肠（球部小弯,球部大弯,球部前壁,球部后壁,降段,乳头部）部可见（扁平隆起,半球形隆起,息肉样隆起），表面粘膜（光滑,充血,呈不规则隆起,呈结节状隆起），大小约（）×

[1]十二指肠息肉（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

十二指肠平滑肌瘤

于十二指肠（球,降段）部可见一粘膜隆起，大小约（）×

（）cm，表面粘膜（光滑,充血,溃烂），（有,无）桥形皱襞。

[1]十二指肠平滑肌瘤

十二指肠乳头癌

于十二指肠降段乳头部可见（），表面粘膜 

（），边界 

（）。

肠腔 

（明显狭小 

稍狭小），内镜（）通过。

[1]十二指肠乳头癌

十二指肠降段肿瘤

于十二指肠降段（前,后,左侧,右侧,四）壁可见（糜烂,有一白苔,有一菜花样隆起,有一扁平隆起），边界（清,不清）；

表面（坏死、出血,坏死,小结节）。

肠腔（明显狭小,稍狭小），内镜（尚能,不能）通过。

[1]十二指肠降段肿瘤

十二指肠球部多发溃疡

（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期）

于球部（前壁,后壁,大弯,小弯）可见（一凹陷上覆厚苔,薄苔,白苔及血痂,白苔及渗血,红色疤痕,白色疤痕,），大小约（）×

（）cm；

另于球（前壁,后壁,小弯,大弯）亦可见（凹陷上覆厚苔,薄苔,白苔及血痂,白苔及渗血,红色疤痕,白色疤痕,霜斑样白苔），大小约（）×

（）cm，周边粘膜（充血,水肿,有纠集,充血,水肿明显）；

（有,无）假憩室形成。

[1]十二指肠球部多发溃疡（（A1期）,（A2期）,（H1期）,（H2期）,（S1期）,（S2期））

十二指肠球部畸形

幽门（圆,变形）,开放（好,欠佳）,十二指肠球腔变形,有假憩室形成。

球部粘膜色泽正常，降段未见异常。

[1]十二指肠球部畸形

EPT术后乳头出血

见十二指肠降段乳头（6,9,12）点钟处，可见一血痂伴新鲜血液渗出，给予（1:

10000肾上腺素,1%乙氧硬化醇）分（1,3,4）点局部注射，每点（）ml左右，用冰盐水+去甲肾上腺素局部冲洗，然后用电凝巩固止血，见（出血基本停止,少许渗血）。

[1]EPT术后乳头出血

胰腺囊肿—十二指肠瘘

球腔无变形，无血迹；

于球前壁、后壁各可见一凹陷上覆厚苔，大小约0.8×

0.8cm，呈类圆形，周边粘膜充血、水肿，无假憩室形成。

于十二指肠降段中段外侧壁见一深凹陷，基底部血痂附着，未见活动性出血。

鼻胆管造影

胆管结石

经鼻胆管注入（30％泛影葡胺,优维显,欧乃派克）（）ml造影剂，透视并摄片见，胆总管（上,中,下）段仍有（1,2,多）枚充盈缺损影。

胆囊结石

经鼻胆管注入30％泛影葡胺20ml，X片示肝内外胆管轻度扩张，未见充盈缺损，胆囊显影良好，可见充盈缺损影，大小约2.5×

2.0cm。

未见明显异常

经鼻胆管注入（30％泛影葡胺,欧乃派克）（）ml，X片示肝内外胆管未见明显扩张及充盈缺损，胆囊未显影。

术后肝总管中段

经鼻胆管注入30％泛影葡胺20ml，X片示肝内外胆管轻度扩张，未见充盈缺损，于肝总管处中断，断端圆墩，周围见数枚金属铗影；

胆总管走行自然，壁光滑，未见明显充盈缺损影。

肝内胆管未见扩张

经鼻胆管注入30％泛影葡胺20ml，X片示肝内外胆管未见明显扩张及充盈缺损，胆囊未显影。

部分造影剂从鼻胆管溢至肠腔。

肝总管癌

经鼻胆管注入30％泛影葡胺20ml。

X片示：

（左,右,总）肝管内有一长约（）cm的（鸟嘴样狭窄,不规则形狭窄,笔尖样狭窄,中断），近端胆管（呈软藤征,不显影,轻度扩张,）。

胆管炎

X片示，经鼻胆管注入（30％泛影葡胺,欧乃派克）,（）ml肝内胆管（呈枯枝状,呈节段性狭窄,呈节段性扩张,呈扭曲、聚拢状,僵直,多数分支不显影）。

胆总管（增粗,僵硬,变细、僵硬,扩张），直径（）cm，其内无充盈缺损影，下端狭窄；

造影剂排泄（通畅,迟缓）。

胆囊（未显影,未见异常,已切除）。

肝内胆管结石

X光片示，（肝总管,左肝管,右肝管）内有（）枚缺损影，呈（圆形,类圆形,不规则形），大小约（）×

（）cm，近端胆管（呈软藤征,轻度扩张,枯树枝征,不显影,狭窄）。

胆总管扩张

经鼻胆管注入（30％泛影葡胺,优维显,欧乃派克）（）ml造影剂，透视并摄片见，胆总管（上,中,下）段直径（）cm，肝内外胆管未见充盈缺损影。

结肠病变

[1]结肠镜检查未见异常

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），回盲瓣呈（唇型,乳头型,中间型），阑尾窝存在。

所见肠粘膜正常，无充血糜烂，无溃疡、息肉、肿瘤及异常隆起，血管纹理（清晰,模糊），肠腔内无血迹。

慢性结肠炎

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）,通过顺利，回盲瓣呈（唇状,乳头状），阑尾窝存在。

见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处粘膜轻度（充血,水肿,充血、水肿,血管纹理粗乱,血管网结构消失,有小片状糜烂,散在的出血点）；

未见溃疡及异常隆起。

其余结肠未见异常。

[1]慢性结肠炎

结肠息肉山田（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），通过顺利，回盲瓣开口呈（唇型,扁平型,乳头型,中间型），见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处有（）枚息肉样隆起，大小约（）×

（）cm，表面呈（乳头状,分叶状），表面粘膜（光整,充血,有糜烂,有出血），基底部（有蒂,有亚蒂,无蒂,广基）。

其余粘膜未见明显异常。

[1]结肠息肉山田（（I型）,（II型）,（III型）,（IV型））

结肠癌（盲肠,升结肠,肝曲结肠,横结肠,脾曲结肠）

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）有一（肿块,凹陷性病变,菜花样病变,隆起凹陷性病变,管状狭窄性病变），大小约（）×

（）cm，表面（有渗出,坏死,糜烂,出血,小结节），质脆，边界（清,不清），占肠腔（1/2,1/3,1/4,3/4,4/5,一）周，管腔（狭窄,通畅），内镜（不能,尚能,勉强）通过。

[1]结肠癌（盲肠,升结肠,肝曲结肠,横结肠,脾曲结肠）

溃疡性结肠炎

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处粘膜充血，水肿，粗糙，血管纹理不清，有（点状出血,片状糜烂,浅表溃疡），表面（有,无）脓性分泌物附着。

[1]溃疡性结肠炎

克罗恩病

插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处有（点状出血,糜烂,浅表溃疡），占管腔（1/2,1/3,1/4,3/4,4/5,一）周。

表面（有,无）粘液附着。

[1]克罗恩病

直肠癌

插镜至直肠，见一肿块（菜花状,溃疡型,）占肠腔（一,1/2,3/4,1/3,4/5）周，取活检（1,2,3,4）块送病理。

[1]直肠癌

结肠多发息肉

（）cm，表面呈（乳头状,分叶状），表面粘膜（光滑,充血,有糜烂,有出血），基底部（有蒂,有亚蒂,无蒂,广基）。

另见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处有（）枚息肉样隆起，大小约（）×

（）cm，表面呈（乳头状,分叶状），表面粘膜（光滑,充血,有糜烂,有出血），基底部（有蒂,有亚蒂,无蒂,广基），其余粘膜未见明显异常。

[1]结肠多发息肉

结肠憩室

插镜插镜至（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠），通过顺利，回盲瓣开口呈（唇型,扁平型,乳头型,中间型），见（回肠末段,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,直肠）处有（）个深凹陷，大小约（）×

[1]结肠憩室

结肠黑变病

所见肠粘膜（呈黑褐色,蛇皮样改变），无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤及异常隆起，血管纹理（清晰,模糊），肠腔内无血迹。

[1]结肠黑变病

手术后胃病变

残胃正常

胃大部切除术后，（（贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式）），残胃粘膜光整，色泽正常，（）吻合口通畅。

（,输入袢）（有胆汁溢出。

无胆汁溢出。

吻合口炎（（轻度）,（中度）,（重度））

胃大部切除术后（（贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式）），残胃粘膜（正常,红肿,平薄,充血），吻合口粘膜（红肿,散在糜烂面,略粗糙,充血），输出襻通畅。

（,输入袢）（有胆汁溢出。

[1]吻合口炎（（轻度）,（中度）,（重度））

吻合口溃疡

胃大部切除术后（（贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式,）），残胃粘膜（红肿,正常），吻合口（前壁,后壁,小弯侧,大弯侧）有（凹陷上覆白苔,薄白苔,厚苔,黑苔,红色凹陷），周边粘膜（红肿,充血,纠集,欠规则），大小约（）×

（）cm，吻合口（尚通畅,狭小）。

[1]吻合口溃疡

吻合口癌复发

胃大部切除术后（（贲门胃底切除术,毕氏一式,毕氏二式）），吻合口（前壁,后壁,小弯侧,大弯侧,四壁）有一大小约（）×

（）cm的（糜烂,扁平隆起,菜花样隆起,较深凹陷,结节样隆起），表面（不规则,呈结节状,有糜烂），