广州市医院管理评价细则二级医院1000分.docx
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广州市医院管理评价细则二级医院1000分
广州市医院管理评价细则（二级医院）1000分
云浮市医院管理评价细则（征求意见稿）（二级医院）1000分
项目
评价指标
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、医院管理
200分
（一）依法执业
（30分）
1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。
3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。
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5
5
检查相关资料：
1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。
重点是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《输血法》、《母婴保健法》、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》、医疗广告有关规定。
2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。
3、组织相关人员培训及考试、考核。
4、核查执行情况。
查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
重点：
首诊医师负责制、三级查房制度、危重病人抢救制度、输血管理制度、医院感染管理规范、护理管理的相应制度和各类各级人员岗位责任制。
检查各科室开展医疗服务项目及其相应的医疗服务能力（人员配备、设备等）（抽查3个科室）
1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。
2、培训率低于80%扣2分。
3、无督促检查执行记录扣1分。
4、考核有1人不及格扣1分。
5、有较严重违法行为者，此项不得分。
缺一项重点规章制度和岗位责任制扣1分。
有一个科室达不到要求扣2分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
项目
评价指标
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
4、医院是否能够按照《医疗机构管理条例》的规定依法执行。
是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目及专项技术执业。
有无使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《母婴保健法》等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。
6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
5
5
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
开展母婴保健技术的要核验《母婴保健执业许可证》。
核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。
查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。
抽查3-5个科室。
现场考核。
抽查5-10位医务人员，查执业地点、执业范围，了解是否依法行医、依法执业。
1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。
2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业。
3、发现非卫技人员从事诊疗活动应立即纠正。
1、2、3每缺一项不得分。
卫生技术人员无执业证，发现一人扣5分。
有违法行医现象，发现1人扣2分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
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考核内容
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检查方法要点
判定结果
（二）组织机构和管理。
（25分）
1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程。
4
4
1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。
2、提供医院职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。
3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况
1、查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。
2、了解院长目标责任制的实施情况。
3、查院领导工作日程安排，了解院长从事管理与原专业工作的情况。
4、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。
1、无医院组织架构模式图扣0.5分；领导班子结构不合理，分工不明确扣
1.5分。
2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。
3、无监督机构扣2分，督促不落实扣
1分。
4、无实行院务公开的扣0.5分。
5、无突发事件预案扣0.5分，有而不落实扣0.5分。
1、无院长目标责任制扣1分。
2、任期目标责任制未突出质量、安全扣1分。
院长从事管理时间少于三分之二扣1分。
院长不重视质量、安全。
存在隐患扣
2分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
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4
查核院领导参加地级市、省卫生行政部门及其委托相关社团组织医院管理专业培训，相关卫生管理法律培训情况。
每人每年不少于20个学时。
（查培训证书、学分证书）
1、查核院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
2、查核医院有否奖惩制度及实施情况，有记录可查。
查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。
年度计划有无突出医疗质量和医疗安全。
查年终总结了解计划落实情况。
院领导未参加医院管理专业培训、相关卫生管理法律培训，发现1人扣2分，达不到要求扣1分。
1、无科室管理目标责任制扣1分。
2、抓质量、安全措施不到位扣2分。
3、无奖惩制度或不落实扣1分。
1、医院无中、长期发展规划扣2分
2、年度工作计划未突出医疗质量和医疗安全扣2分。
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考核内容
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判定结果
（三）人力资源管理（20分）
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
1、各科室人力资源配置满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
5
3
3
问卷调查：
1、职工对院领导工作的满意度。
2、职工对本年度工作计划的知晓程度。
职工对职代会与院务公开的评价调查。
查阅资料：
医院有无制订人力资源配置方案。
了解：
①各类卫生技术人员配备情况比例（学历、技术、职称）。
②卫生技术人员占全院总人数≥80%，护理人员占卫技人员数不少于50%。
查阅职能科室主要负责人、临床、医技各科主任的资格认证和职业化管理培训的情况。
每年每人至少培训20学时。
（查培训证书、学分证书、培训资料或记录）
三种满意度均应达到80%以上为合格，80%以下扣5分。
有一种不达标扣2分。
1、无人力资源配置方案扣1分。
2、各类卫生技术人员配备不合理扣1
分。
卫生技术人员比例＜80%，护理人员＜50%扣1分。
职能科室主任、临床、医技科主任管理培训不达标扣2
分。
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考核内容
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检查方法要点
判定结果
3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，聘用的三级医师结构合理。
继续教育制度健全并组织实施。
3
查资料：
了解卫生技术人员梯队建设状况，继续教育制度落实情况。
①抽查5-8个科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队，确保医疗质量与安全需要。
要求：
高级、中级、初级医师比例医师呈“金字塔”结构（原则上1：
4：
7比例）。
②各一级科室和重点专科主任必须是副主任医师以上人员担任。
③了解卫生技术人员继续教育制度、计划、总结及经费投入。
（以2002年12月28卫生部人事部关于印发《继续医学教育规定（试行）》为依据。
④卫生技术人员继续教育实施情况，如登记学分及考核情况。
各类卫生技术人员结构比例梯队不合理扣1分。
一级科室和重点专科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。
卫生技术人员继续教育无总结和必要经费投入扣1分。
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
4、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。
5、医技人员的学历和专业知识结构合理。
6、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
7、学科带头人的专业技术水平领先。
8、实行岗位职务聘任制。
9、有相应的卫生专业技术人员配置，聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
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3
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参照护理人力资源管理。
查资料：
了解医技人员的学历、专业知识结构是否合理。
查资料：
了解医院2个重点专科建设情况（人员配备、设备配置。
开展诊疗项目等）。
二级医院学科带头人应是副主任医师以上技术职务。
了解其专业技术水平情况。
查聘任名册，了解情况。
查资料，了解聘用人员的服务能力。
不符合要求扣2分。
达不到要求扣1分
重点专科人员配备不足扣2分。
开展业务基本设备不足或不到位扣1
分。
学科带头人不达标扣2分。
未开展岗位职务聘任制扣2分。
不符合要求扣1分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理。
（30分）
1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
2、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
10
10
查核医院有无建立以下管理组织：
1、医疗质量管理委员会（包括输血管理）、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。
2、以上委员会的工作制度、工作职责并执行情况。
（查活动记录、会议记录）
查核医务科、质控科（办）、门诊办公室、医院感染管理科（办）、护理部工作职责是否明确、有无建立定期、不定期的各种联席（协调）会议制度。
对临床科室、医技科室、药剂科的质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。
1、标准中必备的5个医疗质量管理组织缺一个（或有名无实）扣2分。
2、其工作职责不到位扣2分。
医务科、质控科（办）、门诊办公室、医院感染管理科（办）、护理部职责不明或工作不到位有1科不达到扣3分。
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检查方法要点
判定结果
3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
10
1、考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
2、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。
发现一例严重医疗过失无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。
无正确处理总结经验教训及整改措施扣5分，发现医疗事故扣10分。
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（五）应急管理
（25分）
1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件，灾害事故等）应急预案并组织演练。
2、完成突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务情况。
3、能够及时、妥善处理医院内发生的突发事件。
4、应急后备医院（或传染病专科医院）应设立应急处理办公室，并保证应急处理经费投入。
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查核：
1、医院有突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预案，有明确职责的分管院领导及职能部门（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。
并组织演练。
（模拟演练方案，活动记录）
2、参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）
3、及时处理院内外发生突发事件，按预案现场考核。
4、成立应急处理办公室的情况：
人员、经费等。
（非应急后备医院或传染病专科医院，该项分数转入3中）
无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案或不完备扣2分。
无组织演练扣3分。
参加地市急救系统不力扣5分。
处理院内外发生突发事件不及时扣5分。
无应急办公室扣3分，经费无保证和2分。
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检查方法要点
判定结果
（六）信息系统
（20分）
1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能按规定向当地卫生行政部门提供信息。
2、医院信息系统满足医院管理和临床工作需要。
3、信息系统运行稳定安全。
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查核医院信息网络建设，是否健全。
能否及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
请提供有关数据说明医院信息系统对医院管理模式的持续改进，工作效率提高的程度并用案例说明。
1、了解信息系统能否满足医院管理、临床、护理、医技等部门对医院信息的需求、信息分析和反馈，应是动态的与时俱进的。
2、医院信息科（中心）应是医院预算编制部门，信息资金投入每年不低于医院年业务收入的0.5%。
系统安全、数据备份及安全制度。
是否有网络防毒、黑客入侵检测、管理人员授权机制等。
根据卫生部《医院信息系统基本功能规定》进行检查。
医院未建信息网络不得分，不完善程度适当扣分。
信息不能满足管理、临床、护理、医技等部门需要适当扣分。
信息资金投入不到位适当扣分。
信息不能达到医院内资源共享适当扣分。
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
（七、）财务管理
（25分）
1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算，编制会计报表及债权债务的核算。
3、按照《预算法》和财政部门预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
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2
4
查核①医院财务科人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，严谨的岗位责任、分工合理，职责明确。
②医院有无一切财务收支核算纳入财务科统一管理的制度。
查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。
要点：
①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。
②收支标准有无制度要求。
③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。
④帐务处理合法，不弄虚作假。
查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。
1、查核医院前一年的财务决算、财务分析报告。
2、查医院成本核算工作方案与实施效果。
1、无健全工作制度，工作人员分工不合理，职责不明确扣2分。
2、任何科室有违反财务制度扣1分，无相关制度扣1分。
发现弄虚作假不得分。
每违反一个检查要点扣1分，扣完为止。
无财务预算，用钱无计划扣2分。
不符合要求扣2分。
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。
7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
8、不得设立帐外帐和医院或科室的“小金库”。
禁止将医务人员的个人收入直接与科室经济指标挂钩。
3
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3
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查资料，了解重大项目有无领导班子集体讨论、按程序报批。
有无健全的制度、完善的流程。
查核医院有无建立奖金分配方案和综合目标责任制考核制度及实施情况。
是否违反卫规财发[2004]410号文。
1、查前一年医保管理部门对医院的督查结果。
2、查核有无重大的收费违规行为记录。
3、有无专人管理收费价格。
现场考核、深入调查。
了解情况。
1、无相关制度扣1
分。
2、重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
1、分配方案违反文件规定扣1分。
2、不按奖金分配方案分配奖金扣1分。
1、有严重违规收费扣3分。
2、无专人管理价格扣1分。
1、有帐外帐、“小金库”不得分。
2、如发现将医务人员收入直接与科室经济挂钩扣2分。
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分值
检查方法要点
判定结果
（八）建设、设备和后勤保障管理
（25分）
1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。
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2
2
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
现场考察
医院门诊、病房建筑布局是否符合规定，服务流程是否合理。
医院基建项目有无按规定报批。
抽查前二年购入大中型设备（抽验30万元以上的设备5件）的设备档案建立（可行性论证文件、配置与许可证等完整性）的情况。
1、查核有无院领导分管设备管理工作，有无相应管理组织（设备科）或专职管理人员。
2、有无健全工作制度和管理制度。
（含采购、保养、维修等）。
医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣2分。
建筑布局达不到要求适当扣分。
医院基建项目无审批不得分。
购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。
无专职管理人扣1分。
无健全工作管理制度扣1分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
6、加强大中型医疗设备合理应用成本分析。
7、后勤保障满足临床工作需要。
向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。
3
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1、查核抽验3-6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。
查维修、保养记录。
了解大中型医疗设备的使用、维修、保养情况。
2、一次性医疗用品的管理是否符合法规要求。
1、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。
2、查核后勤员工的质量安全教育情况。
3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救、转送病人的需要。
大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣分。
无大型设备成本分析扣1分。
使用一次性医疗用品有三证、无过期使用。
一次性医疗用品无专人保管扣1分。
因一次性医疗用品不合格造成医疗事故4、5、6条设备管理3项全部不得分。
为临床服务不及时扣1分。
2-5条每一项达不到扣2分。
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项目
评价指标
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
二、医疗质量管理与持续改进
515分
（一）建立健全院、科二级质量管理组织。
（15分）
8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2
2
4、洗衣房管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。
5、营养食堂为患者提供治疗饮食，品种多样、质量保证，做到饭熟、菜香。
问卷调查：
了解职工对医疗设备维修服务满意率和医务人员、患者对后勤服务满意率。
听汇报，查计划、实施方案。
1、了解分管业务院长工作熟悉情况；
2、了解医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况。
要点：
1、业务副院长应具备副高级以上卫生技术职称，对医院的业务工作熟悉。
2、医务科、质控科、医院感染管理科（办）、门诊办公室、护理部组织健全，人员配备合理。
有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。
4--5条已承包服务的，按问卷满意度判定。
满意率达到90%为合格，在80%以下扣2分。
要点1达不到要求扣2分。
要点2达不到要求扣1分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
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考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
2、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作。
3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，提高医疗质量。
3
2
查核有关资料：
要点1、医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
（查会议记录）
2、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。
（查活动记录）
3、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长或副院长有无参与指导处理。
（查记录）
医务科、质控科、医院感染办、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。
要点1达不到扣2分。
要点2、3达不到扣
1分。
对医疗、护理、医技、输血、药品、病案质量监督、检查不到位，发现问题无整改措施扣2分。
云浮市医院管理评价细则（二级医院）
项目
评价指标
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
（80分）
4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
5、医疗质量管理实行责任追究制。
1、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
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了解科主任抓本科室医疗质量管理工作情况。
如抓质量的方法、措施是否落实到位，发生医疗问题能否及时指导处理。
查活动记录，发现医疗问题有无整改措施。
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