痴呆.docx

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痴呆

痴呆

【概述】

一、基本概念

痴呆，又称呆病

病因病机：

多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而致。

临床表现：

以呆傻愚笨为主要表现，其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症（类郁病）；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等（类癫病）。

疾病性质：

一种神志疾病。

（神经病，非精神病）

本病在心脑病证中较为常见，随着社会人口老龄化，成为中老年人的多发病。

据统计老年人群中痴呆患病率为2％一18％，其中大部分为轻中型痴呆，患者过着依赖性生活，少部分为严重型痴呆，必须受到监护性照料。

本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。

尤其近几年来，对本病开展了前瞻性多途径临床研究，疗效有较大提高。

二、沿革

1、本病《左传》有记载曰：

“不慧，盖世所谓白痴。

”晋《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。

唐·孙思邈在《华佗神医密传》中首载“痴呆”病名。

2、《景岳全书·杂病漠》有"癫狂痴呆"专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有"千奇百怪"、"变易不常"的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病"有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱"。

3、陈士锋《辨证录》亦立有"呆病门"，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。

陈氏并提出本病以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。

4、《石室秘录》曰：

“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。

清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：

“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。

”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。

5、古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，《灵枢·调经论》曰：

“血并于上，气并于下，乱而善忘”；《临床指南医案》指出：

“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；《杂病源流犀烛·中风》进而指出：

“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。

三、范围

本节所讨论的内容以成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在讨论之列，有关内容可参考《中医儿科学》。

就西医学而言，主要指老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。

但不包括老年抑郁症、老年性精神病。

【证候特征】

本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。

1．善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重。

初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为"说谎"。

进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。

（出门易丢失，不辨亲人）

2．呆傻愚笨表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。

3．性情改变情绪变化无常，不能自控。

或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。

重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。

【病因病机】

七情内伤肾精亏损脑髓空虚

久病耗损脏腑损伤脾虚不运气血不足神机失用痴呆

年迈体虚肝郁脾虚痰瘀痹阻

痴呆是一种全身性疾病，多发于老年人，多为虚实夹杂。

虚者多因脑髓空虚，气血不足，导致脑减髓消，脑髓失养，而神机失用所致；实者常见痰浊蒙窍，瘀阻脑络或心肝火旺，终致神机失用而致痴呆。

1．脑髓空虚

脑为元神之府，神机之源，一身之主。

肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。

此类痴呆发病较晚，进展缓慢。

2．气血亏虚

心为君主之官而主神明。

多因年迈久病，"消炎"、"解毒"、"活血化瘀"久服，损伤脾胃，或情志不遂，木郁克土，或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。

3．痰浊蒙窍

脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。

久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。

4．瘀阻脑络

七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。

5．心肝火旺

年老精衰，髓海渐空。

复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。

痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能失调相关，尤以与肾虚关系密切。

基本病机为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；

其证候特征以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪实为标。

其病性不外乎虚、痰、瘀、火。

虚指肾精亏虚，髓减脑消；

痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；

瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；

火指心肝火旺，扰乱神明。

四者互为影响，因虚致实，或邪实进而耗伤正气，形成虚实兼夹之证，而为难治之候。

【诊断】

1．记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减退。

（善忘）

2．具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害（包括计划、组织、程序及思维能力损害）之一以上者。

（判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症。

）

3．具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。

4．本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。

但也有少数病例起病较急者。

神经心理学检查，颅脑CT、MRI（脑萎缩、多发小梗塞）检查等有助于诊断。

补充：

5．性情改变，情感障碍：

性情孤僻，表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。

还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。

【鉴别诊断】

痴呆应与下列病证相鉴别：

1．痴呆与郁病的鉴别

共同点：

精神抑郁，多疑，情绪不宁

不同点：

脏躁以情志抑郁，情绪不宁，悲伤欲哭，或胸胁胀痛、易怒、烦躁或咽中如有异物不适为主，无智能、人格、情感方面的变化，主要因情志不舒、气机郁滞所致，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作（反应性精神病），不发作时可如常人，且多发于青中年女性，也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。

痴呆以为呆傻愚笨主，随病情发展出现人格、情感、精神方面的变化，常伴有生活能力下降，隐袭起病，病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多见于老年人，男女发病无明显差别。

但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。

2．痴呆与癫病的鉴别

共同点：

抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；

不同点：

癫病以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征，俗称“文痴”，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低（健忘痴呆），且以成年人多见。

痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。

另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。

重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、MRI检查有助于鉴别。

3．痴呆与健忘的鉴别

共同点：

记忆力差，

不同点：

痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘。

健忘指记忆力差，遇事善忘的一种病证。

但神识如常，明晓事理，善忘而告知可晓。

无智能、人格、情感、行为的异常。

它可以是痴呆早期的主要症状。

痴呆指以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓（呆傻愚笨）为主要表现的神志疾病，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。

但在痴呆病程中健忘是重要的症状之一，并呈进行性加重。

健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。

由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。

CT、MRI检查有助于两者的鉴别。

【辨证论治】

一、辨证要点

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。

本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；

标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。

无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。

因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。

1．辨虚实本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。

虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。

实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。

2．辨脏腑本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。

二、治疗原则

虚者补之，实者泻之。

以补虚益损，解郁散结（化痰活血）为治疗大法。

对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。

同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用，如鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车。

另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

三、分证论治

1、髓海不足

主症：

耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。

（脑髓失充）

兼次症：

发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难（肾精不足），举动不灵，反应迟钝，静默寡言。

（脑髓失充）

舌象：

舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。

脉象：

沉细。

分析：

肾主骨生髓，年高体衰，肾精渐亏，脑髓失充，灵机失运，故见精神呆滞，举动不灵，反应迟钝，记忆模糊，失认失算等痴呆诸症。

肾开窍于耳，其华在发，肾精不足，故耳鸣耳聋，发枯易脱。

腰为肾府，故见腰脊酸痛。

肾主骨，精亏髓少，骨骼失养，故骨痿无力，步履艰难。

齿为骨之余，故齿牙动摇，甚则早脱。

舌质瘦色红，苔少或无苔，多裂纹，脉沉细弱为精亏之象。

治法：

补肾益髓，填精养神。

方药：

七福饮加减。

方解：

熟地重用，以滋阴补肾，

当归养血补肝，

人参、白术、炙甘草益气健脾，用以强壮后天之本，

远志、杏仁宣窍化痰。

评：

本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服1丸，日服2-3次（根据不同制剂确定）。

加减：

若兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。

也有舌质红而舌苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服l丸，日服2次，候痰热化净，再投滋补之品。

2、气血亏虚

主症：

呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。

（心血亏虚，神明失养）

兼次症：

少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。

（心血不足，心神失养）

舌象：

舌质淡胖边有齿痕。

脉象：

细弱。

分析：

心主神明，心气心血亏虚，神明失养，故见呆滞善忘，神思恍惚等痴呆症状。

心血不足，心神失养，故心悸失眠，多梦易惊。

血虚不能荣养肌肤爪甲，故面唇无华，爪甲苍白。

少气懒言，神疲乏力，倦怠嗜卧为气虚表现。

脾气不足，胃气亦弱，故纳呆食少；脾气亏虚，水湿不化，故大便溏薄。

气血亏虚，脉道失充，故脉细弱。

治法：

益气养血，安神宁志。

方药：

归脾汤。

方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。

故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。

若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；

若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；

若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。

3、痰浊蒙窍

主症：

终日无语，表情呆钝，智力衰退（脑神失用），口多涎沫。

兼次症：

头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，（痰浊壅盛、痰浊中阻）哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。

（心神失常）

舌象：

舌质胖大有齿痕，苔腻。

脉象：

滑。

分析：

痰浊壅盛，上蒙清窍，脑髓失聪，神机失运，而致表情呆钝，智力衰退，呆若木鸡等症。

痰浊中阻，中焦气机不畅，脾胃受纳运化失司，故脘腹胀痛，痞满不适，纳呆呕恶。

痰阻气机，清阳失展，故头重如裹。

口多涎沫，舌质胖大有齿痕，苔腻，脉滑均为痰涎壅盛之象。

治法：

健脾化浊，豁痰开窍。

方药：

洗心汤加减。

《辨证录》

方解：

党参、甘草培补中气，

半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰，

附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除，

茯神、枣仁宁心安神，

神曲和胃。

评：

本方扶正与攻痰并重，补正是益脾之气以生心气，攻痰是扫荡干扰心宫之浊邪，再加养心安神之品，以治其呆傻。

加减：

脾虚明显者重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。

头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱菔子、佩兰、白豆蔻、全栝萎、贝母等豁痰理气之品。

若伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。

本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。

4．瘀血内阻

主症：

表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐（痴呆，心胆气虚），或思维异常，行为古怪。

（心神失用）

兼次症：

肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。

（瘀）

舌象：

舌质暗，或有瘀点瘀斑。

（瘀）

脉象：

细涩。

（瘀）

分析：

瘀阻脑络，脑髓失养，神机失用，故见表情迟钝，言语不利，善忘等痴呆症状。

瘀血内阻，气血运行不利，肌肤失养，故肌肤甲错，面色黧黑，甚者唇甲紫暗。

口干不欲饮，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩均为瘀血之象。

治法：

活血化瘀，通络开窍。

方药：

通窍活血汤。

方解：

麝香芳香开窍并活血散结通络．

桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，

葱白、生姜、菖蒲、郁金以通阳宣窍。

加减：

如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；

瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；

久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品。

若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。

5.心肝火旺

主症：

急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒。

（心肝火旺，上扰神明）

兼次症：

眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干。

（心肝火旺）

舌象：

舌质红，苔黄。

（心肝火旺）

脉象：

弦数。

（心肝火旺）

分析：

脑髓空虚，复因心肝火旺，上扰神明，故见善忘，判断错误，言辞颠倒，多疑善虑等痴呆之象。

心肝火旺，上犯巅顶，故头晕头痛；气血随火上冲，则见面红目赤。

肝主疏泄，肝性失柔，情志失疏，故急躁易怒。

心肾不交则心烦不寐。

口臭口疮、口干舌燥、尿赤便干为火甚及伤津之象，舌质红，苔黄，脉弦数均为心肝火旺之征。

治法：

清热泻火，安神定志。

方药：

黄连解毒汤。

方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。

加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。

但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。

若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。

【转归预后】

本病的各种证候之间存在着相互联系。

属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。

而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。

总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。

痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。

．实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。

虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。

【预防与调摄】

1．精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。

病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。

2．医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素乙对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。

3．要防止病人自伤或伤人。

【结语】

痴呆属临床常见病。

病因以情志所伤，年迈体虚为主，

病位在脑，与心肝脾肾相关，

基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，

病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。

治疗首当分清虚实。

实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日久，生热化火者，又当清热泻火。

虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。

由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。

虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。

另外，在治疗同时，又当重视精神调摄与智能训练。