7温岭市二级及以上医院产科质量检查考核评分标准.docx
《7温岭市二级及以上医院产科质量检查考核评分标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《7温岭市二级及以上医院产科质量检查考核评分标准.docx（32页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
7温岭市二级及以上医院产科质量检查考核评分标准
附件7：
温岭市二级及以上医院产科质控考核评价标准（2018年版）
单位：
检查组长（签名）：
检查日期：
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
一、基础配备与管理制度
100
1、产科核定床位数
/
保健院核定产科床位数
二级甲等40（总≥150）
二级乙等30（总≥50）
待产床8分娩床3
综合性医院的产科床位数
三级乙等60
二级甲等40（总≥150）
二级乙等30（总≥50）
待产床8分娩床3
查前一年保健院统计报表
床位使用率按实际开放床位数计算
核定床位：
______张
开放床位：
______张
床位使用率：
____%
待产床：
______张
分娩床：
______张
分娩数：
______人
上报信息
2、产科护理人员配备及用房要求
/
参照医疗机构等级标准要求配备
病房：
三级医疗保健机构的床位：
卫技人员=1:
1.2以上；床位：
护理人员（含合同制执业护士，下同）=1:
0.4以上；新生儿床位与母婴同室护士比1:
0.2以上。
二级医疗保健机构的床位：
卫技人员=1:
1以上；床位：
护理人员=1:
0.4以上
ICU：
床位与护士比≥1:
2.5；
手术室：
手术床（台）与手术室护士之比：
1:
2.5以上；
产房：
产床与助产士之比1:
3；待产床与助产士之比2:
1；
每床净使用面积不少于6m2，产房总面积不少于80m2
查资料
1、评审前季度末人事报表
2、实际开放与核定床位数不一致的，取高位数；
3、实地查看
1、实际开放床位：
病房护士=______
2、实际开放床位：
ICU护士=______
3、实际开放手术床位：
手术室护士=______
4、分娩时分娩床：
助产士=______
5、净使用面积=病房建筑面积×75%÷床位=______
上报信息
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
3、产科人员专业技术职务配备编制业务用房要求落实
/
三级甲等医疗保健机构产科至少有6名主任医师，新生儿科至少1名主任医师，护理部至少1名主任护师；三级乙等医疗保健机构产科至少有3名主任医师，新生儿科至少2名副主任医师，护理部至少2名副主任护师；
二级甲等医疗保健机构产科至少有2名副主任师，新生儿科至少1名副主任医师，护理部至少1名副主任护师；二级乙等医疗保健机构产科至少有1名副主任医师，护理部至少1名副主任护师或2名主管护师。
综合性医院产科及专科医院产科人员配备存在差异，可根据年分娩量比例配备相应职称的产科人员（如年分娩量1万，至少有6名主任医师，新生儿科至少1名主任医师，护理部至少1名主任护师）
查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员，返聘和外聘人员不计）
1、产科（）
2、新生儿科（）
3、护理部（）
上报信息
4、实施临床路径管理
/
1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案
2、建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈
3、建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训
4、统计评审前半年出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例，要求入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。
5、目前浙江省产科临床路径主要包括以下3类（择期剖宫产、足月阴道分娩及足月胎膜早破阴道分娩）
查资料
1、科室是否建立临床路径管理制度、是否制定具体实施计划、是否成立临床路径管理实施小组，
2、抽查1个病种的临床路径实施情况
阴道分娩临床路径入径率=阴道分娩进入径例数/同期分娩例数＝______
择期剖宫产临床路径入径率=择期剖宫产分娩进入径例数/同期分娩例数＝______
上报信息
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
5、有业务院长分管产科及妇幼保健工作
30
1、医院领导分工明确，有业务院长分管产科及妇幼保健工作
2、医务科掌握产科情况，对产科工作有质量控制
3、建立院内科室间孕产妇信息互通制度
4、有专人负责妇幼保健工作
1、院长分工、职责、行政查房记录
2、医务科对产科质量监控至少每季1次并记录
3、考查分管院长对妇幼保健工作熟悉程度及落实情况
4、四项监测专人负责和工作开展情况
5、核对原始资料（分娩登记本、孕产妇死亡、围产儿死亡登记本等）
6、加强高危妊娠管理
30
1、每日产科门诊专家与普通产科医生比例至少1：
2
2、门诊有高危专册登记/信息系统反馈本
3、有监护、追踪随访记录，追踪随访管理率≥95%
4、有上报辖区内妇幼保健机构的登记记录
5、发现高危者在保健册上加盖高危印章
6、接受基层高危转诊单后认真填写转诊单
7、高危孕产妇临床与保健联系畅通记录
1、现场考察高危门诊，并询问坐诊高危门诊的医生对高危门诊诊疗常规的掌握情况，高危孕产妇管理，根据考察结果酌情扣分
2、检查登记本记录情况，检查有无进行追踪随访
3、抽查5名高危病人，电话访问，抽查围产期保健册10本，检查内容，着重是否有高危孕妇未盖高危章
4、查看上报的登记记录和辖区妇幼保健院的反馈情况，转诊单根据基层反馈。
产科专家门诊医生数：
普通门诊=______
上报信息
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
7、院内成立孕产妇抢救小组，危重孕产妇绿色通道通畅，抢救记录齐全
40
1、成立院内产科抢救小组（由产、儿、内、麻等相关成员组成）
2、开展业务培训、院内外疑难病例的抢救会诊、孕产妇死亡病历评审等工作。
3、制定高危孕产妇抢救预案，畅通危急重症孕产妇救治绿色通道、健全抢救流程。
1、查文件
2、随机抽查产科抢救记录及绿色通道情况，产科重大抢救记录，查5份病历，有分管院长（院长）、医务科长到场记录
3、考查有关人员产科抢救的运作情况
根据考查结果酌情扣分。
二、医疗技术水平
700
扣分细节请酌情
（一）产科质控指标情况
500
1、胎心监护正确使用及解读
30
对胎心监护图像的正确采集及判断，并出具CTG文字报告，并签名。
现场抽查10份胎心监护单（其中5份在分娩室）抽取2名人员（1名医生和1名助产人员）现场解读监护图形（包括为何做胎心监护（1分）,监护注意事项（1分）、监护图形分析及结果评定（3分）
每份监护解读2分，（解读错误者扣1分，解读不全面者扣1分）；
2、危重产科病例比例
25
检查年产科危重病例数及年分娩数
查阅上一年度的统计报表
危重产科病例数/同期产科住院数＝______
本项仅记录上报结果，不扣分
3、危重孕产妇抢救成功率
30
急危重孕产妇抢救成功率≥95％
查阅上一年度的统计报表
急危重孕产妇抢救成功数/同期危重产科病例数＝______
危重孕产妇成功率85-95%者扣10分，75-85%者扣20分，低于75%者扣30分
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
4、孕期体重管理情况
25
1、营养门诊是否开展，年就诊人数，有无健全的工作制度及岗位职责并规范执行
2、开展孕期膳食调查，营养分析和指导，并进行孕产妇体重管理
3、调查每年出生巨大儿比例
4、开展相关营养授课及培训
查阅上一年度的统计报表
查看制度及执行情况
查看工作记录
查看授课及培训记录
营养门诊就诊数＝______/年
产科一日病房出院数＝______/年
巨大儿出生数/同期产科分娩数＝______
制度、工作记录及授课培训记录
有□无□
未开展营养门诊者扣10分；
未开展产科一日病房者扣5分；
缺相应制度及执行情况、工作记录扣5分；
缺相应授课及培训记录扣5分；
不能提供相应数据者扣10分。
5、计划外再入院
25
计划外再入院人数，并分析原因
查阅上一年度的统计报表
抽查阅再次入院的病例5份（若未达5份者，则按实际病例数为计）
产科计划外再入院例数/同期产科住院数＝______
计划外再入院每份病例各占五分，如未达5份者按每份25/n分计算（首次住院处理不当引致再次入院者扣2分，本次入院处理不当者扣3分）；
有数据而不提供相应数据者扣10分。
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
6、降低剖宫产率
50
有降低剖宫产率的有效措施，并有成效
省、市级医院剖宫产率应控制在45%以下，县级医院剖宫产率应控制在35%以下，乡镇级医院应控制在30%以下
查阅评审前5年统计报表，了解剖宫产率是否逐年下降
抽查某1月内数日剖宫产指征构成情况
剖宫产数/同期产科分娩数=______
（近五年数据）
最近一年剖宫产率超过控制指标者每上升1%扣5分；
5年剖宫产率呈上升者扣20分；
5年剖宫产率呈平台者（上下波动于1%）扣10分；
5年剖宫产率呈逐年下降者（每年幅度>1%）加5分；
有降低剖宫产措施并有效实施加5分；
抽查剖宫产指征不严格者每份扣1分，无指征剖宫产每例扣2分；扣完为止
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
7、子痫发生
25
评审入院后24h子痫和产后24h发生子痫的病历
查阅上一年度入院后24h子痫和产后24h子痫发生的统计报表
抽查子痫病例5份（若未达5份者，则按实际病例数为计）。
入院后24h子痫病例数/同期住院孕妇人数＝______
产后24h子痫病例数/同期住院孕产妇人数＝______
子痫每份病例各占五分，如未达5份者按每份25/n分计算（住院处理不当引致者扣5分，发生后处理不当者扣5分）；
有数据而不提供者扣10分。
8、正确使用催产素、PG等引产药物
30
1、有使用PG、催产素等药物的常规、指征及记录
2、掌握正确的使用方法
询问：
1、抽查2名医务人员（医生、助产士各1名）对使用PG、催产素等药物的适应征、方法的掌握情况
现场查看：
2、抽查2份相关病历，有无观察记录表
抽查人员回答问题各占10分（用药指征2分，禁忌症2分，注意事项2分，使用方法2分，发生不良事件及应对2分）；
2份病例各占5分（根据有无引产指征、引产药物选择、引产谈话、引产专人管理、引产注意事项及引产过程记录等酌情扣分）
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
9、急诊剖宫产的DDI
30
有无急诊剖宫产预案，急诊剖宫产手术室的安排，产前记录单上需有急诊剖宫产指征、决定剖宫产手术的时间。
手术室需有手术开始及胎儿娩出的记录时间
抽查近3月内10份急诊剖宫产病例，计算手术决定开始至胎儿娩出平均间隔时间。
最佳DDI时间_15min_
平均DDI间_30min_
无急诊剖宫产预案扣5分；
每例DDI时间超过1h扣5分，扣完为止。
10、孕产妇计划外伤害/器官切除
25
非计划内,剖宫产术或阴道分娩部分肠管切除、膀胱部分切除、输尿管部分切除及子宫切除等，分析具体原因
查阅上一年度的计划外器官切除的病例
产科计划外器官切除例数/同期产科住院数＝______
本项仅记录上报结果，不扣分
11、计划外返回手术室或分娩室
25
1、医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
2、将控制该指标作为对手术科室质量评价的重要指标
3.把该指标作为对手术医生资格评价、再授权的重要依据
4、手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术
1、查阅上一年度产后再次返回手术室或分娩室的病例
2、查质量管理方案
3、查质量评价指标
4、查资格评价、手术授权报告
分娩后计划外返回手术室或分娩室例数/同期分娩数＝______
医院质量管理方案中无此体系扣5分；
产后重返手术室或分娩室的病例酌情扣分。
12、子宫破裂数
25
评审子宫破裂发生原因，应急处理规范及反馈、整改和控制体系
统计查看评审前一年的所有子宫破裂病例
查质量管理方案
查质量评价指标
子宫破裂数/同期分娩数＝______
每例子宫破裂为医源性扣5分；
每例子宫破裂因医疗处理不及时发生新生儿不良结局扣5分，扣完止；
子宫破裂发生后无反馈、整改扣5分
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
13、母亲入住ICU比例
25
ICU病人收治标准
ICU收治情况
ICU管理及制度
统计评审前一年产妇因病情需要入住ICU的例数
抽查10份孕产妇入住ICU的病例（若未达10份者，按实际病例数计）
母亲入住ICU数/同期产科住院数=_____
无ICU收治标准扣5分；无ICU管理及制度扣5分；
ICU收入不符标准每例扣2分，扣完止
14、严重产后出血发生比例
30
严重产后出血发生原因分析，产后出血应急流程规范化
统计评审前一年内产妇产后24h血球压积<22%的例数
统计评审前一年内产妇产后24h内出血大于1000ml的例数
统计评审前一年内产妇产后24h内需输血的例数
抽查10份符合上述标准之一的产后出血病例
严重产后出血（产后24h内出血大于1000ml）发生数/同期产科分娩数=_____
严重产后出血（产后24h内需输血的例数）发生数/同期产科分娩数=_____
10份病例出血估计与实际不符每份扣5分；
产后出血不按产后出血流程处理引致后续输血、子宫切除者每份扣10分；
每份严重产后出血病例记录不完整或不合宜者0-5分酌情扣，扣完止。
15、母体心脏停搏和母亲死亡率
25
母体心脏停搏和母亲死亡原因分析
统计、查阅评审前一年母体心脏停搏和母亲死亡病例5份（若未达5份者，则按实际病例数为计）
母体心脏停搏和母亲死亡数/同期产科住院人数=_____
可避免原因者全扣；每例创造条件可避免者扣10分，扣完止
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
16、孕周超过28周的无畸形围产儿死亡率
25
孕周超过28周的无畸形围产儿死亡原因分析
统计评审前一年内孕周超过28周的无畸形围产儿死亡率的例数
抽查5份孕周超过28周的无畸形围产儿死亡的病例（若未达5份者，则按实际病例数为计）
大于等于28孕周无畸形围产儿死亡数/同期大于等于28孕周无畸形分娩数=_____
住院后发生无畸形围产儿死亡可避免原因者全扣；
住院后发生无畸形围产儿死亡每例创造条件可避免者扣5分，扣完止
17、产褥感染发生率
25
产褥感染（分娩时及产褥期生殖道感染，包括生殖道感染、切口感染、泌尿道感染等）原因分析
统计评审前一年内产褥感染的例数
抽查10份产褥感染的病例
产褥感染例数/同期分娩数=_____
18、分娩后的住院时间
25
剖宫产术后住院日<7天或阴道分娩后住院日<5天
抽查10份剖宫产术后住院时间>7天或阴道分娩后住院时间日>5天病历
剖宫产后住院时间>7天例数/同期剖宫产例数=_____
阴道分娩后住院时间>5天例数/同期阴道分娩例数=_____
无理由超过时间者每例扣5分
（二）助产质控指标
100
1、产程检查及正常分娩的处理技术
20
1、产前记录、分娩记录完整
2、正确处理异常产、剖宫产
查10份产科病例：
1、了解剖宫产指征掌握情况
2、分娩记录情况
根据情况酌情扣分
根据产前记录或分娩记录情况酌情扣分
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
2、人工破膜
20
掌握人工破膜指征，减少无指征人工破膜比率
抽查半年阴道分娩的10例产前记录单上人工破膜情况
无指征人工破膜每例扣5分；
有指征人工破膜未记录扣3分；
有指征人工破膜记录不完整2分酌情扣分，扣完止。
3、会阴侧切率
20
会阴侧切率逐年下降
或会阴侧切率<30%
查会阴侧切病例10份，包括指征、切口愈合、
统计近五年会阴侧切率。
会阴侧切病例数/同期阴道分娩数=__
（近五年数据）
最近一年度会阴侧切率未达标每增加1%扣1分；
会阴侧切率呈逐年上升者扣10分；
会阴侧切率≥30%者呈平台者（上下波动1%）扣5分；
会阴侧切率每年下降幅度>1%者加10分；
无指征会阴侧切者每例扣2分；
有指征会阴侧切者未记录每例扣2分
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
4、会阴Ⅲ度/Ⅳ度裂伤例数
20
评审会阴三度/四度裂伤
统计、查看评审前一年所有会阴三度/四度裂伤例数，抽查会阴Ⅲ度裂伤病例5份（若未达5份者，则按实际病例数为计）
会阴Ⅲ度裂伤数/同期阴道分娩数=_____
会阴Ⅳ度裂伤数/同期阴道分娩数=_____
本项仅记录上报结果，不扣分
5、会阴创口感染率
10
<2%
查看会阴感染病历5份
会阴创口感染率=会阴创口感染数/同期阴道分娩数=_____
本项仅记录上报结果，不扣分
6、母乳喂养适宜技术
10
1.工作人员掌握母乳喂养规定
2.落实母乳喂养工作职责，宣传母乳喂养好处
3.帮助母亲早接触、早吸吮，实行24h母婴同室
4.按需哺乳
5.产后6月内母乳喂养率达80%
按规定查母乳喂养率（除外病理情况）
根据随机抽查酌情扣分
（三）新生儿质控指标
100
1、新生儿产伤
20
剖宫产术中或阴道分娩过程中胎儿皮肤划伤、骨折、神经损伤、脏器损伤、血肿（包括超过5cm的头皮血肿，胸锁乳突肌血肿，颅内出血等），分析原因
抽查新生儿产伤病例10份，查发生率（若未达10份者，则按实际病例数为计）
发生产伤的新生儿出院人数/同期活产儿人数=_____
分析产伤为医源性可避免每例扣5分，扣完止
2、新生儿窒息复苏
20
新生儿窒息发生率逐步下降，窒息复苏成功率≥95%
查阅统计报表，并抽查发生新生儿窒息的分娩记录本或住院病历10份
新生儿窒息数/同期新生儿出院数=_____
新生儿窒息复苏成功数/同期新生儿窒息数=_____
每例新生儿窒息病例因产科处理不当者扣3分，因新生儿科处理不当者扣3分；无窒息复苏记录扣2分，扣完止
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
3、高危新生儿监护、处理
20
1、有监护、处理常规
2、有病程记录、会诊、转诊记录
3、有必要的抢救设备
1、查看各种高危新生儿监护、处理常规
2、抽查有新生儿抢救的病历
3、现场查看
4、有必要的抢救设备
根据情况酌情扣分
无高危儿监护及处理常规者扣5分；
无新生儿抢救记录者扣5分，记录不全酌情扣0-5分；
无抢救设备者扣5分；扣完止
4、住院期间，脐带发生严重感染（败血症）
20
有无严重感染
抽查新生儿感染病例3份
新生儿败血症数/
同期新生儿出院数=_____
本项仅记录上报结果，不扣分
5、新生儿筛查
10
开展新生儿疾病筛查和听力筛查工作；及时上报听力筛查表和初筛未通过新生儿名单）
新生儿疾病筛查率>96%，血片不合格率<0.5%
1、是否开展筛查、是否及时上报报表而酌情扣分。
2、调查新生儿疾病筛查率
新生儿筛查数/同期新生儿出院数=_____
未开展新生儿筛查者扣5分；
异常婴儿的随访未到位扣5分。
6、围产儿和新生儿死亡
10
死亡病例中处理正确、及时的达70%以上；尸解率：
知情告知100%
即抽查围产儿死亡病例5份，（若未达5份者，则按实际病例数为计）。
尸解（知情告知）。
围产儿和新生儿死亡数/同期新生儿出院数=_____
无围产儿、新生儿死亡讨论记录扣5分；因医源性导致围产儿、新生儿死亡者全扣。
三、现场考核
100
1.新生儿窒息复苏技术
20
抽查有单独值班资格的医生、护士各一名，取平均分
假设一种场景，做完新生儿复苏的全套技术，详见考核标准
复苏前准备4分
复苏操作（10分）
考官提问（6分）
项目
分值
具体内容和要求
检查方法
检查结果
扣分标准
实得分
备注
2、院感管理
20
抽查一名医生和一名护士，考察院感管理相关内容和相关操作，取平均分
详见考核标准
考官理论提问（10分），操作考核（10分）
3.产科基础理论
20
抽查一名主治以上医生和一名住院医生，进行产科理论考试，取平均分。
妊娠图、产程分析，产后出血的观察和处理，产科重症抢救处理，急诊流程，值班医生“三基”水平等。
酌情扣分新产程已经开始，新旧产程的概念转换需知晓，具体操作结合自家医院对于产程的管理情况而定。
考官产程理论提问（10分），产后出血理论提问（10分）
4、助产技术操作
20
现场抽查医生和助产士各一名考核助产技术，如果有产钳，医生考核产钳及剖宫产，助产士考核平产分娩，取平均分
提供年度剖宫产、产钳、臀位助产、头吸助产例数
考官助产理论知识提问（10分）
操作考核（10分）
5、多科抢救小组应急能力
20
抽查考核产科抢救小组现场急救意识，急救能力。
模拟病例考核
是否有抢救预案（4分）；启动抢救后人员5分钟内到得4分，超过时间不得分；抢救多科配合（4分）；考官理论提问（8分）
升级会员 