第五章循环系统.ppt

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循环系统新乡医学院第二临床学院张海三,1,克利夫兰医学中心（ClevelandClinic）是美国顶尖的综合医疗机构，成立于1921年，位于美国俄亥俄州克里夫兰市，该中心连续五年蝉联全美医院综合排名第四位，其麾下的心脏和心血管外科专业连续16年位列全美第一。

克利夫兰医学中心集医疗服务、学术研究及教学于一体，目前拥有约2700名医师，涉及120个医学专业及附属专业，治疗来自全美50个州及世界80多个国家和地区的患者，每年平均接受病人380万人左右，手术量为7万台左右。

2,3,4,心脏解剖位置,心脏位于胸腔的纵隔内。

其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。

整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。

5,6,外形,心脏如一倒置的，前后略扁的圆锥体像一个桃子。

心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近。

心尖搏动左侧第五肋间隙锁骨中线内侧12cm。

7,肺动脉和肺静脉,8,检查技术,X线x-ray胸透fluroscopy摄影radiography心血管造影angiocardiographyCTcomputedtomographyMRmagneticresonanceimagingUSGultrasonography核医学nuclearmedicine,9,检查技术,10,影像学检查目的,1.心脏显示大小、形态、位置，了解功能2.肺血肺门及周围肺血管的形态,11,透视fluoroscopy,优点多角度观察利于观察大血管的搏动观察心脏轮廓随体位变化情况,检查方法常规X线,缺点影像不清晰无客观记录,12,摄影radiography,摄影要求：

球管焦点至胶片距离2m（心脏远达片）体位后前位（posteroanteriorprojection,PA）左前斜位（leftanteriorobliqueprojection,LAO）：

向右旋转600右前斜位（rightanteriorobliqueprojection,RAO）：

向左旋转450600+吞钡左侧位（leftlateralprojection,LL）：

向右旋转900+吞钡婴幼儿：

平卧前后位,检查方法常规X线,13,检查方法常规X线,PA,LAO,LL,RAO,14,摄影检查的优缺点,优点可观察心脏的大体轮廓了解肺血及肺血管发育情况有无合并肺部病变,缺点组织结构影像重叠不能显示心脏大血管内部结构不能动态观察心脏、大血管的搏动,15,检查方法,定义借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。

心血管造影Cardioangiography,CAG,16,设备要求,心血管造影机高压注射器穿刺针、导丝、导管,检查方法心血管造影,17,心血管造影,适应证疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗禁忌证全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰,18,CTcomputedtomography,检查方法,19,扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响,普通CT,临床应用心包病变心脏大血管血栓主动脉瘤、夹层动脉瘤鉴别纵隔血管与非血管性病变,检查方法,20,多层面CTmulti-sliceCT,单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好,检查方法CT,21,电子束CTelectronbeanCT,EBCT,扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影,检查方法CT,22,超速CT的临床应用,形态学方面：

CTangiography,CTA心血管疾病：

心脏畸形、动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、狭窄可显示主动脉及其一、二级血管既有断面像，又可行三维重建，显示空间解剖优于血管造影，有替代血管造影的趋势,检查方法CT,23,功能方面：

可显示心肌、瓣膜的活动计算心室容量、心搏出量、射血分数心肌血流灌注冠脉钙化检测,检查方法CT,24,25,检查方法CT,26,MRI,检查方法,27,多方位成像基本成像平面横断位冠状位矢状位,检查方法MRI,28,多方位成像特殊成像平面左室长轴位（垂直和平行室间隔）左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位心脏四腔位,左室长轴位（平行室间隔）,左室长轴位（垂直室间隔）,Ao,Lv,La,Lv,La,Rv,Lv,左室短轴位,主动脉长轴位,肺动脉长轴位,检查方法MRI,29,心脏大血管形态学MR技术自旋回波技术SE流空效应“黑血”技术MR电影cine-MRI小角度激发和反转梯度回波流入增强“白血”技术,检查方法MRI,长轴四腔位,左室短轴位,正常四腔位,30,心脏大血管形态学MR技术磁共振血管造影MRA,检查方法MRI,31,心脏大血管MR功能评价技术CineMRI：

心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数）相位编码速度识别技术：

血流速度心肌灌注显像：

区分心肌顿抑、冬眠、梗死肺血管灌注显像：

观察肺血波谱成像（MRS）：

心肌代谢,检查方法MRI,32,MRI,缺点扫描时间长费用昂贵不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性,检查方法MRI,优点显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定无创伤MRA可以不用造影剂,33,影像学检查的综合应用,平片：

常规检查，透视为其补充B超：

可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法，特殊患者受限心血管造影：

有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值CT及MR：

时间分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三维显示方面优于CAG显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT冠脉钙化检测CT优于MR灌注显像可评价缺血坏死的心肌,34,35,影像检查技术,1.X线2.超声、CT和MRI超声、CT、DSA为主核医学、MRI为重要补充,36,第一节正常影像学表现,心脏与大血管影像观察与分析,X线正常异常CT正常异常MR正常异常,38,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点:

1.掌握心脏大血管在X线平片、CT和MRI检查中的正常表现2.熟悉不同检查技术对心脏形态显示的程度和限度3.明确各种检查方法在诊断中的相互关系和作用,39,学习难点,本节学习中的难点：

1.心脏各房室在平片CT上的位置MRI检查中的定位,40,正常心脏与大血管X线解剖roentgenologicappearanceofnormalheartandgreatvessels,不同体位正常心脏大血管X线表现正常心脏大血管的搏动心脏大血管的形态心脏大血管的大小正常心脏大血管造影表现,41,一、正常X线表现（平片）,

（一）X线平片,42,投照体位,44,45,46,右前斜位,47,心后间隙,心前间隙,48,49,左前斜位,50,51,X线平片（正位）,左心缘主动脉弓肺动脉段左心室,右心缘上腔静脉升主动脉右心房,正位,52,X线平片（正位）,53,X线平片（右前斜位）,自后前位向左旋转45，并服钡以显示食道,54,X线平片（左侧位）,55,X线平片（左前斜位）,56,心胸比率（线图）,心脏最大横径与胸廓最大横径的比率,右膈肌顶水平的胸廓最大横径的内缘正常成人为2:

1,57,不同体型的正常心型（线图）,58,心胸比率测量cardio-thoracicratio,心胸比率=,心脏横径T1+T2,胸廓横径T,0.5正常上限0.510.55轻度增大0.560.60中度增大0.60重度增大,心脏的大小,59,心脏大血管搏动,心左缘搏动：

左心室搏动，收缩向内，舒张向外，主动脉和肺动脉搏动与之相反心右缘搏动：

代表右心房搏动。

60,生长发育体型和胸廓类型呼吸与横膈高度性别妊娠体位,心脏与大血管正常变异,61,小儿心脏变化,3m,3y,6y,62,心脏大血管的形态,63,一、正常X线表现（心血管造影）,

（二）心血管造影正常表现1.右心造影2.左心造影,64,正位,右心造影（图）,65,右心造影（图）,侧位,正常左心房、左心室、主动脉造影（示意图）,正常腔静脉、右心房、右心室造影（示意图）,一、正常X线表现（冠状动脉造影）,（三）冠状动脉造影的正常表现左、右冠状动脉分别起自左、右冠状沟大约85%个体为右冠优势，即右冠状动脉供应后降支与心室的后、下壁10%12%病人为左冠优势，由左冠状动脉供应下、后壁4%5%病人二侧均势,69,左冠状动脉造影（图）,左冠状动脉（LCA）发出0.5cm1.5cm时在左心耳下方分出左前降支，它向前在室间沟内行走，分出另一支称旋支，在左心耳下沿侧后方行走于房室沟内。

偶而有第三支称为中间支，作为第一对角支或第一边缘支,70,右冠状动脉造影（图）,右冠状动脉（RCA）在肺动脉与右心房之间走向前右，它的第一支为圆锥支，走向肺动脉流出道，第二支是窦房结支，另一个较小的分支走向右心房，肌支走向右心室心肌，在后侧发出一大的锐缘支向前走向右心室的膈面，右冠优势者右冠状动脉随后向后，在房室沟内，形成一90转弯，走向右心室尖，作为后降支发出分支到膈面心肌与室间隔的后1/3,71,三、正常CT表现,

（一）心脏,

（二）心包（三）其它1.体、肺循环大血管2.冠状动脉,72,正常CT（图）,主动脉弓层面可见主动脉弓呈自右前向左后斜行，位于气管的左前方,73,正常CT（图）,主肺动脉窗层面其上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，内后方为气管，其内亦包含有数个淋巴结、脂肪和一些结缔组织,74,正常CT（图）,左心房层面升主动脉根部位于右前，其左前方为右室流出道（或主肺动脉），后方为左房，其右侧为右心耳部，降主动脉位于脊柱左侧,75,正常CT（图）,“四腔心”层面可见四个心腔：

左房、左室、右房、右室，左、右室占据心影大部，左、右室之间可见等密度室间隔,76,白箭头心包正常不超过4mm,正常CT（图）,77,曲面重建显示左、右冠状动脉,正常CT（图）,容积再现技术显示整个冠状动脉树及其与心脏间的关系,正常CT（图）,80,“冠脉CT”PK“冠脉造影”孰优孰劣？

冠脉CT和普通CT表面上的区别是，前者在检查前需要血管注入小剂量造影剂，在平扫心脏血管的时候，造影剂能使冠脉显影，影像科医生再通过一些软件设备，将冠脉制成立体图像，就能看出冠脉血管是否存在狭窄。

一般费用是1500-2000（各地区有差异）。

优点是创伤小、费用低、门诊即可完成检查，但该检查受患者心率影响，需要控制心室率。

往往一些患者，检查时容易兴奋、激动、紧张，而后心率增快，就不能完成检查，还有一个的问题是即使检查后确诊为冠心病，也不能即刻进行介入治疗。

所以，对于有些冠心病患者来说，检查了CT还要造影，浪费时间、也浪费了银两。

81,冠脉造影常被称为是冠心病诊断的“金标准”优点在于结果可靠、准确率极高。

如果检查确诊为冠心病，可以即刻行冠脉球囊扩张、支架治疗等缺点是费用高（约五千左右，医保患者自付约1000元）、国内一般需要住院检查等。

手术台上操作，创伤极小，风险很低，仅检查时可能出现的风险，或许比阑尾炎手术的风险要低的多（未科学准确比对、仅仅是比喻）。

当然，如果患者基础状态差、病情重，就另当别论了,“冠脉CT”PK“冠脉造影”孰优孰劣？

82,到底需要做什么检查？

因人而异,1、高度怀疑冠心病，可考虑直接行CAG,2、冠心病的可能性不大，可以考虑行CTA,对碘或造影剂过敏者,有严重心肺功能异常、严重肾功能等患者,“金标准”也不是唯一可靠的指标,“冠脉CT”PK“冠脉造影”孰优孰劣？

四、正常MRI表现

（1）,

（一）心脏

（二）心包（三）血管,83,黑血技术,亮血技术,正常MRI（图）,84,正常MRI（图）,1.横轴位,不典型“四腔心”,85,正常MRI（图）,2.冠状位,左心室腔及左室流出道、主动脉窦和升主动脉、左心房、右心房后部的上腔静脉入口,86,3.矢状位,用于定位,正常MRI（图）,正常MRI（图）,RA右房RV右室LA左房LV左室,4.四腔心,88,定位像,正常MRI（图）,5.短轴位,RA右房LV左室,89,用于心室功能的评估，计算射血分数，观察右室流出道末端的最佳层面,正常MRI（图）,6.左室长轴,LA左房LV左室,90,主动脉反流情况左室射血分数室间隔膜部,正常MRI（图）,7.右室长轴,RA右房RV右室,91,右室流出道狭窄情况肺动脉瓣关闭不全情况,心脏大血管主要解剖结构的正常表现心脏心肌：

中等信号强度，与横纹肌相仿心内膜：

较心肌信号高的细线状影瓣膜：

中等信号强度，比心肌略高大血管：

主肺动脉位置，与心室的连接关系心包：

其厚度主要由纤维组织形成，T1WI，T2WI均呈低信号，舒张期为0.51.2mm，收缩期为0.51.7mm，超过4mm认为增厚,正常MRI表现冠状位,正常MRI表现横断位,正常MRI表现横断位,正常MRI表现矢状位,肺动脉层面,双心室层面,四腔心层面,主动脉根部层面,轴位,右心室层面,气管分叉层面,左心房层面,升主动脉层面,冠状位,上腔静脉层面,降主动脉层面,右心室层面,升主动脉层面,矢状位,正常MRI（图）,正常心包无论T1WI、T2WI均表示为低信号。

厚度约为1mm2mm,100,四、正常MRI表现

（2）,（三）血管磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）时间飞跃法（time-of-flight，TOF）相位对比法（phasecontrast，PC）,101,磁共振血管成像（图）,a.冠脉亮血序列，b.冠脉黑血序列,102,103,104,105,106,第二节异常影像学表现,基本病变X线表现,心脏外形异常大小异常位置异常搏动异常钙化边缘异常肺循环异常心脏大血管造影的异常所见,心脏增大cardiacenlargement,基本病变大小异常,心肌壁肥厚和心腔扩大,左心房增大leftatrialenlargement,双心房影（正位）左心耳隆突病理性第三弓（正位）食管左房压迹（右前斜、侧位）左主气管抬高（侧位）,基本病变大小异常,基本病变左房大,食管左房压迹deviationoftheesophagus,轻度：

食管前壁受压，无移位,中度：

食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：

食管明显向后移位与胸椎重叠,基本病变左房大,基本病变左房大,右心房增大rightatrialenlargement,正位：

右心房/心高比值0.5右前斜位：

心后缘下段圆弧状膨突左前斜位：

前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变大小异常,基本病变右房大,右心室增大rightventricularenlargement,正位：

心尖圆隆，上翘，肺动脉段突出右前斜位：

肺动脉段下方圆锥部膨突左前斜位：

心前缘下段前凸，室间沟向后上移位左侧位：

心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大,基本病变大小异常,基本病变右心室增大,基本病变右心室增大,正位：

心尖左下移位，相反搏动点上移，心腰凹陷左前斜位：

心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位左侧位：

心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm,基本病变大小异常,左心室增大leftventricularenlargement,基本病变左心室增大,基本病变左心室增大,主动脉扩张aorticdilatation,升主动脉向右前弯曲主动脉弓顶高达或超过胸锁关节主动脉窗开大降主动脉向后或“S”状弯曲吞钡检查：

食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲,基本病变大小异常,基本病变主动脉迂曲,肺动脉干扩张与萎缩dilatationandatrophyofpulmonarytrunk,肺动脉干扩张：

肺动脉段膨隆，左右肺动脉扩张，搏动增强见于肺血流量增加，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄,基本病变大小异常,肺动脉干萎缩,肺动脉干萎缩：

肺动脉段凹陷见于右室漏斗部狭窄，肺动脉发育不全,基本病变大小异常,上腔静脉扩张dilatationofsuperiorvenacava,右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形影见于右心衰,基本病变大小异常,心脏外形异常abnormalcardiaccontour,二尖瓣型主动脉型移行型普大型其他：

靴形心、8字心、怪异形,心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致,基本病变,基本病变心脏外形异常,心脏移位cardiacdisplacement,继发于胸廓畸形、胸膜和肺部病变,基本病变,根据心脏在胸腔内位置及其与内脏的位置关系心脏位置依心底与心尖的轴线指向而定左位心levocardia右位心dextrocardia中位心mesocardia内脏位置：

腹部内脏位置内脏正常位viscero-situssolitus内脏转（反）位viscero-situsinversus内脏异位visceralhetesotaxia不定位situsindeterminate,心脏异位cardiacmalposition,基本病变,基本病变,镜面右位心，DR12498,左旋心,右旋心,搏动异常abnormalpulsation,心功能代偿时心搏幅大，率不变（早期高血压）；心功能失代偿时心搏幅小，率加快（各种心衰）；大量心包积液时心搏消失；心脏主动脉搏动强见于甲亢、贫血和主动脉瓣关闭不全；肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病、肺心病和肺动脉瓣狭窄。

基本病变,心脏大血管钙化calcification,主动脉钙化心包钙化瓣膜钙化冠状动脉钙化,基本病变,二尖瓣区钙化,心包钙化,主动脉钙化,心脏边缘异常,缩窄性心包炎心缘变直,基本病变,肺循环异常abnormalpulmonarycirculation,肺门改变肺血管改变肺血增多increasedpulmonarybloodflow肺血减少decreasedpulmonarybloodflow肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension肺静脉高压pulmonaryvenoushypertension肺动-静脉高压pulmonaryarterial-venoushypertension,基本病变,正常肺循环normalpulmonarycirculation,基本病变肺循环异常,肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支同大小的动静脉支，动脉支密度较高肺动脉分支由内向外呈比例变细肺野内带动脉分支纵行，静脉分支横行立位肺纹理上少下多,肺血增多increasedpulmonarybloodflow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血常见疾病左向右分流先天性心脏病心排量增加的疾病：

甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等,基本病变肺循环异常,X线表现肺纹理（动脉）增粗、增多，肺静脉相应增多扩张的血管边缘锐利，清晰肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈肺野透明度正常,基本病变肺充血,基本病变肺充血,肺血减少decreasedpulmonarybloodflow,肺动脉血流量减少常见疾病右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺动脉阻力-压力升高肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良,基本病变肺循环异常,X线表现肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小肺门动脉正常或缩小严重肺血减少可有侧支循环肺动脉段可凹陷、平直或突出肺野透明度增加,基本病变肺血减少,基本病变肺血减少,侧支循环,肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension,收缩压30mmHg，平均压20mmHg常见疾病左向右或双向分流畸形心排血量增加疾病肺小动脉阻力升高肺胸疾病：

慢支、肺气肿、肺纤维化,基本病变肺循环异常,X线表现肺动脉段突出肺门截断征中心肺动脉搏动强右室大,基本病变肺动脉高压,肺静脉高压pulmonaryvenoushypertension,肺静脉压10mmHg常见疾病左房阻力增加：

二狭，左房肿瘤左室阻力增加：

主狭，高血压，左心衰肺静脉狭窄或阻塞,基本病变肺循环异常,肺瘀血pulmonarycongestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊肺门大，模糊肺野透亮度下降,基本病变肺静脉高压,间质性肺水肿interstitialedema,压力25mmHg左右时出现间隔线K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：

长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：

网格状影，多位于下肺野A线：

长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶胸膜下和胸腔少量积液,基本病变肺静脉高压,次级肺小叶示意图,基本病变间质性肺水肿,B,B,A,C,肺泡性肺水肿alveolaredema,一侧或两侧广泛分布的模糊片影双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”阴影来去迅速，治疗后可很快吸收,基本病变肺静脉高压,155,经典欣赏,男性、58岁，尿毒症病人，有结核病史。

156,经典欣赏,男性、58岁，尿毒症病人，有结核病史。

【讨论】,心包疾病长期不愈或心包积液吸收不彻底，可引起心包肥厚、粘连，后期钙化包绕心脏，形成缩窄性心包炎，从而限制了心脏活动导致心脏舒张功能受限，产生一系列体循环及肺循环回流受限的表现。

心脏舒张功能异常表现有右心室受压，舒张受限，静脉血回流入右心室受阻，上下腔静脉扩张、肝大、腹水等。

左心室受压，舒张期进入左心室的血少，排出也少进而脉压下降，二尖瓣口被纤维包绕时，可引起肺循环淤血，左房增大，出现症状如心悸、气短、咳嗽、颈静脉怒张、腹胀、肝大、腹水等。

影像诊断要点CT上主要征象表现为心包增厚约520mm，多呈弥漫性，也可局部增厚，后期心包可出现多少不等的钙化，严重呈弧形、蛋壳状，形成“盔甲心”。

由于体静脉压力升高，还可见上下腔静脉扩张，肝大及胸腹腔积液等体静脉淤血的表现，心包钙化对缩窄性心包炎的诊断很重要，一般观察到心包钙化是缩窄性心包炎的确诊，但必须注意个别病例可能有心包钙化而无心包缩窄的功能改变，因此必须结合临床及其他征象，另外，心包钙化并不是诊断缩窄性心包炎的必要征像，很多病例并没有继发的心包钙化。

GRE序列电影MRI示心室壁运动幅度降低，特别于舒张期明显。

M型超声心动图示心包增厚，其回声增强，增厚极不均匀。

室壁舒张中晚期活动受限，双心房扩大，心室腔正常或减小。

下腔静脉扩张。

CT对于显示心包增厚及钙化灶具有明显的优势，但不能动态显示心脏舒张受限的情况。

GRE序列电影MRI能动态显示心脏功能变化，为最佳影像学诊断方法，但缺点在于程序复杂，价格昂贵，而超声心动图可动态显示心脏活动受限的征象，超声多普勒可显示血流变化情况，应作为首选的影像学方法。

本病的确诊需要临床、及影像学等紧密结合进行综合诊断。

MRI检查,MRI检查,临床应用1、主动脉疾患及畸形2、心脏和心旁肿瘤3、原发性心肌病，尤其是肥厚型4、心包疾患5、缺血性心脏病6、先天性心脏病7、肺血管疾患8、心脏瓣膜病等,MRI检查,磁共振技术及诊断新进展1、一次屏气法2、超快速磁共振3、心肌标记及其应用价值4、药物负荷试验的应用5、对比增强MRI血管造影6、磁共振波谱,MRI检查的价值评价优势：

1、正常和病理解剖形态2、多方位成像技术3、电影MRI动态观察心室容积心肌重量心搏出量射血分数等计算4、心脏功能评价心肌组织标识血流标记；心肌灌注5、MRA（增强和非增强）劣势：

检查时间长;封闭环境;磁场对心室肌兴奋性的影响;禁忌症,MRI检查,164,165,166,