二级综合医院主要医疗质量指标.docx

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二级综合医院主要医疗质量指标

二级综合医院主要医疗质量指标

一、临床医疗管理主要指标

1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％

2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％

3.完成政府指令性任务100％

4.患者对医疗服务满意度≥95％

5.“三基”考核合格率≥100％

6.继续医学教育学分完成率100％

7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％

8.上级医师对诊疗方案考核标准100％

9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％

10.设备操作与技能操作考核合格率100％

11.每百张床年不良事件报告≥10件

12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％

13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％

14.平均住院日≤10天

15.病床使用率≤93％

16.临床用血适应症合格率100％

17.院内急会诊到位时间≤10分钟

18.住院患者疼痛评估率≥90％

19.手术前后诊断符合率≥95％

20.手术核查、风险评估制度执行率100％

21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％

22.手术标本病理送检率100％

23.离体组织送检率100％

24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％

25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％

26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

二、急诊科主要指标

1.急救物品完好率100％

2.仪器设备完好率100％

3.急诊留观时间≤72小时

4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％

5.设备操作与技能考核合格率≥70％

6.收治患者疼痛评估率≥90％

三、重症医学科主要指标

1.转入转出患者与标准的符合率≥80％

2.入住患者疾病严重程度评估率100％

3.入住患者疼痛评估率≥90％

4.急救物品完好率100％

5.器械、仪器完好率100％

6.院感发生率≤10％

7.病历书写合格率≥95％

8.抗菌药物合理使用率≥95％

四、门诊管理主要指标

1.门诊处方合格率≥99％

2.门诊病历书写合格率100％

3.门诊日志登记合格率100％

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

5.门诊预约率≥20％

6.门诊抗菌药物处方比例≤20％

7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％

8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％

9.危重患者实行三先三后执行率100％

10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％

11.出院患者电话康复咨询服务100％

五、院感管理主要指标

1.医院感染发生率≤10％

2.医院感染漏报率≤20％

3.无菌手术切口感染率≤1.5％

4.医疗器械消毒灭菌合格率100％

5.医务人员手卫生知晓率100％

6.医务人员手卫生依从性≥80％

7.医务人员洗手正确率≥80％

8.医疗废物处理合格率100％

9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％

10.多重耐药菌医院感染管理100％

六、药物与药事管理主要指标

1.处方复核率≥90％

2.处方合格率≥99％

3.调配室年出门差错率≤0.01％

4.住院患者抗菌药物使用率≤60％

5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS

6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％

7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％

8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％

9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％

10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％

11.抗菌药物品种≤35种

七、护理管理主要指标

1.优质护理服务病房覆盖率≥50％

2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％

3.临床一线护理人员占护理总数≥95％

4.护理技术操作合格率≥95％

5.基础护理合格率≥90％

6.健康教育覆盖率达到100％

7.护理表格书写合格率≥95％

8.一人一针一管执行率达100％

9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

10.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％

11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％

12.病房床位与病房护士比例1:

0.4

八、医技科室主要指标

（一）超声科、电生理科：

1.检查报告科学性和准确率≥95％

2.检查报告误诊率≤3％

3.报告及时性100％

4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5.B超、心电查完即发报告

6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％

（二）放射科;

1.CT检查阳性率≥60％

2.大型X光机检查阳性率均≥50％

3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时

4.设备运行完好率≥95％

5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％

（三）检验科（含输血科）：

1.临床化学室间质评全年平均及格

2.急诊项目：

临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告

3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准

4.血液学室间质评全年平均及格

5.检验报告合格率≥95％

6.POCT项目比对100％

7.仪器设备规范操作合格率100％

8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％

9.大量用血报批审核率100％

10.用血适应证合格率100％

11.输血前检测率100％

12.输血治疗知情同意书签暑率100％

13.血液出入库记录完整率100％

14.血液有效期内使用率100％

15.输血申请审核率100率

（四）病理科·

1.术中快速病理诊断准确率≥90％

2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟

3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天

4.常规切片优良率≥90％

5.常规诊断报告准确率≥95％

6.病理报告单签字与授权文件符合率100％

7.标本交接程序知晓率≥95％

全面质量控制流程图

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