中医病历书写大体标准.docx

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中医病历书写大体标准

中医病历书写大体标准

第一章大体要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动进程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动取得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

第四条病历书写应当利用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够利用蓝或黑色油水的圆珠笔。

运算机打印的病历应当符合病历保留的要求。

第五条病历书写应当利用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。

第六条病历书写应标准利用医学术语，中医术语的利用依照相关标准、标准执行。

要求文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写进程中显现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时刻，修改人签名。

不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

深造医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历。

第九条病历书写一概利用阿拉伯数字书写日期和时刻，采纳24小时制记录。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医医治应当遵循辨证论治的原那么。

第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

因实施爱惜性医疗方法不宜向患者说明情形的，应当将有关情形告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手加封面）、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手加封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就医时刻、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情形，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及医治意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就医时刻、科别、中医四诊情形，必要的体魄检查和辅助检查结果、诊断、医治处置意见和医师签名等。

急诊病历书写就医时刻应当具体到分钟。

第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。

第十六条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，重点记录观看期间病情转变和诊疗方法，记录简明扼要，并注明患者去向。

实施中医医治的，应记录中医四诊、辨证施治情形等。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求依照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血医治知情同意书、特殊检查（特殊医治）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查取得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容。

（一）患者一样情形包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时刻、记录时刻、发病骨气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就医的要紧病症（或体征）及持续时刻。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当按时刻顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情形。

内容包括发病情形、要紧病症特点及其进展转变情形、伴随病症、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一样情形的转变，和与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情形：

记录发病的时刻、地址、起病缓急、前驱病症、可能的缘故或诱因。

2．要紧病症特点及其进展转变情形：

按发生的前后顺序描述要紧病症的部位、性质、持续时刻、程度、减缓或加重因素，和演变进展情形。

3．伴随病症：

记录伴随病症，描述伴随病症与要紧病症之间的彼此关系。

4．发病以来诊治通过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外同意检查与医治的详细通过及成效。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5．发病以来一样情形：

结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情形。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需医治的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情形。

内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1．个人史：

记录诞生地及长期居留地，生活适应及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2．婚育史、月经史：

婚姻状况、成婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、距离天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形。

3．家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传偏向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体魄检查应当依照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一样情形皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情形应当依照专科需要记录专科特殊情形。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及其结果。

应分类按检查时刻顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师依照患者入院时情形，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容大体同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的要紧病症（或体征）及持续时刻；现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时刻、出院时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院情形、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十二条患者入院不足24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时刻、死亡时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡缘故、死亡诊断，医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继入院记录以后，对患者病情和诊疗进程所进行的持续性记录。

内容包括患者的病情转变情形及证候演变情形、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗方法及成效、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

病程记录的要求及内容：

（一）第一次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

第一次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及辨别诊断）、诊疗打算等。

1．病例特点：

应当在对病史、四诊情形、体魄检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,包括阳性发觉和具有辨别诊断意义的阴性病症和体征等。

2．拟诊讨论（诊断依据及辨别诊断）:

依照病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出辨别诊断并进行分析；并对下一步诊治方法进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，辨别诊断包括中医辨别诊断与西医辨别诊断。

3．诊疗打算：

提出具体的检查、中西医医治方法及中医调护等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗进程的常常性、持续性记录。

由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，第一标明记录时刻，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当依照病情转变随时书写病程记录，天天至少1次，记录时刻应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳固的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情形及治法、方药转变及其转变依据等。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、辨别诊断、当前医治方法疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师第一次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与辨别诊断的分析及诊疗打算等。

主治医师日常查房记录距离时刻视病情和诊疗情形确信，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和交班医师别离对患者病情及诊疗情形进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当由交班医师于交班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、交班注意事项或交班诊疗打算、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师别离书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情形除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗打算、医师签名等。

（七）时期小结是指患者住院时刻较长，由经治医师每一个月所作病情及诊疗情形总结。

时期小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替时期小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救方法时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情转变情形、抢救时刻及方法、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时刻应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动进程中进行的各类诊断、医治性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时刻、操作步骤、结果及患者一样情形，记录进程是不是顺利、有无不良反映，术后注意事项及是不是向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，别离由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情形、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊终止后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时刻及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情形。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情形等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能显现的问题及应付方法所作的讨论。

讨论内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可能显现的意外及防范方法、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一样情形、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及处置方法的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一样情形、术前特殊情形、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及终止时刻、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情形及处置、手术起止时刻、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一样情形、手术通过、术中发觉及处置等情形的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情形下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一样项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术通过、术中显现的情形及处置等。

（十六）手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，一起对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术利用物品清点等内容进行查对的记录，输血的病人还应付血型、用血量进行查对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术终止后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各类器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后第一次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时刻、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处置方法、术后应当专门注意观看的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一样情形、麻醉恢复情形、清醒时刻、术后医嘱、是不是拔除气管插管等，如有特殊情形应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者这次住院期间诊疗情形的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容要紧包括入院日期、出院日期、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情形、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时刻、入院情形、入院诊断、诊疗通过（重点记录病情演变、抢救通过）、死亡缘故、死亡诊断等。

记录死亡时刻应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理进程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录应当依照相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时刻、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理方法和成效、护士签名等。

记录时刻应当具体到分钟。

采取中医护理方法应当表现辨证施护。

第二十四条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情形，并由患者签署是不是同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能显现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十五条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情形,并由患者签署是不是同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生阻碍的特殊情形，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情形，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十六条输血医治知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情形，并由患者签署是不是同意输血的医学文书。

输血医治知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十七条　特殊检查、特殊医治同意书是指在实施特殊检查、特殊医治前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊医治的相关情形，并由患者签署是不是同意检查、医治的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊医治项目名称、目的、可能显现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情形，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。

第二十九条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时刻、长期医嘱内容、停止日期和时刻、医师签名、执行时刻、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时刻、临时医嘱内容、医师签名、执行时刻、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时刻应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时刻，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当利用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一样情形下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救终止后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项查验、检查结果的记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十二条打印病历是指应用字处置软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

打印病历应当依照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十三条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印笔迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印的要求。

第三十四条打印病历编辑进程中应当依照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他

第三十五条中医住院病案首页应当依照《国家中医药治理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十六条特殊检查、特殊医治依照《医疗机构治理条例实施细那么》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十七条　中西医结合病历书写参照本标准执行。

民族医病历书写大体标准由有关省、自治区、直辖市中医药行政治理部门依据本标准另行制定。

第三十八条中医电子病历大体标准由国家中医药治理局另行制定。

第三十九条　本标准自2020年7月1日起实施。

卫生部、国家中医药治理局于2002年公布的《中医、中西医结合病历书写大体标准（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）同时废止。