中医内科肾系疾病.docx

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中医内科肾系疾病

❤水肿《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。

宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

“其本在肾,其末在肺”；“诸湿肿满,皆属于脾”；《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。

唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。

定义体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

病因病机肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利，水液潴留。

阳风主证眼险浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,水水兼证多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。

偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,偏于风寒者,·相兼恶寒,咳喘风搏舌脉偏于风热者,舌质红,脉浮滑数。

偏于风寒者,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。

邪证治法疏风清热,宣肺行水。

越婢加术汤加减。

袭用药麻黄、浮萍疏风宣肺;白术、车前子淡渗利水;石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。

表证机概要风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。

阳湿主证眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,水毒兼证恶风发热·浸舌脉舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

疮毒淫治法宣肺解毒,利湿消肿。

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

内犯证用药麻黄、杏仁、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。

证机概要疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。

水主证全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少湿兼证身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长。

阳浸舌脉苔白腻,脉沉缓。

水渍治法运脾化湿,通阳利水。

五皮饮合胃苓汤加减。

·证用药桑白皮、陈皮、生姜皮化湿行水;陈皮、草果燥湿健脾;桂枝、猪苓、泽泻温阳化气行水。

外水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。

证机概要感遍体浮肿,皮肤绷急光亮,湿主证湿热胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结兼证邪壅舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。

舌脉盛分利湿热。

疏凿饮子加减。

治法证生姜皮疏风解表,发汗消肿,表水从汗而疏解;黄柏清热消肿;生大黄通便逐水消肿。

用药湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。

证机概要阴身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脾主证水阳脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,兼证·虚舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

舌脉饮食衰健脾温阳利水。

实脾饮加减。

治法不节证桂枝温阳散寒利水;大枣健脾补气;车前子、术瓜利水消肿;大腹皮理气行水用药脾阳不振,运化无权,土不制水。

证机概要阴水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,肾主证水阳腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,兼证·衰舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

舌脉久病微温肾助阳,化气行水。

济生肾气丸合真武汤加减。

治法劳倦证附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾阳;泽泻、车前子通利小便;牛膝引药下行。

用药脾肾阳虚,水寒内聚。

证机概要阴瘀主证水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,水血兼证皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,

·互舌脉舌紫暗,苔白,脉沉细涩。

禀赋结治法活血祛瘀,化气行水。

桃红四物汤合五苓散。

不足证用药丹参养血活血;路路通、桃仁活血通络;桂枝、附子通阳化气;泽泻、车前子利水消肿。

证机概要水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。

鉴别：

相同点临床表现病机肢体浮肿，小便不利，甚至胸水、腹水、喘息肺脾肾三脏功能失调，水液停聚水肿均可见气喘、水肿喘息气粗，胸胁支满，甚至面目、四肢浮肿肺脾肾三脏阳气不足，水饮上凌心肺，支饮支撑胸胁溢饮喘咳痰多，胸闷身痛，恶风无汗，甚至肢体浮肿风寒闭塞玄府，肺失输布，饮溢四肢问1：

辨阳水和阴水病因脏腑发病特点症状兼证病性病名肺脾可兼风阳水风邪疮毒发病较急,一肿多由面目开始,自上而属表属实风水、寒风热水湿般病程较短下,继及全身,肿处皮肤皮水表证绷急光亮,按之凹陷即起发病缓慢,病属里属虚正水、阴水饮食劳倦脾肾肿多由足踝开始,自下而程较长或虚实夹石水先后天因上,继及全身,肿处皮肤杂素致脏腑松弛,按之凹陷不易恢复,亏虚甚则按之如泥❤淋证始见于《内经》，称本病为“淋”、“淋閟”。

汉.张仲景《金匮要略》中称为“淋秘”，将病机归为“热在下焦”。

巢元方《诸病源候论》对淋证病机高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。

张景岳《景岳全书》淋证初起，多因于热，“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”。

定义淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

病因病机湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利主证小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄赤，少腹拘急疼痛热兼证或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有便秘淋舌脉苔黄腻，脉滑数证治法清热利湿通淋。

八正散加减。

用药瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋；大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒证机概要湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。

主证尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。

外石兼证少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。

感淋舌脉舌红苔薄黄，脉弦或数。

湿证治法清热利湿，排石通淋。

石韦散加减。

热用药滑石，清热利湿通淋；、石韦，排石化石；牛膝，活血软坚；沉香，理气导滞证机概要湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司血主证小便频急，热涩刺痛，尿色紫红，或夹有血块淋兼证小腹胀满疼痛·舌脉舌尖红，苔黄，脉滑数实治法清热通淋，凉血止血。

小蓟饮子加减。

证用药滑石，清热利湿通淋；小蓟，凉血止血；滑石，清热泻火通淋；马鞭草，通络止血。

证机概要热甚灼络，迫血妄行。

血主证尿色淡红，尿痛涩滞不显著。

淋兼证腰膝酸软，神疲乏力。

舌红苔少脉细数。

。

·舌脉舌红苔少脉细数。

虚治法滋阴清热，补虚止血，药用知柏地黄丸。

证用药熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草，滋养肾阴。

证机概要久病肾阴不足，虚火扰动阴血。

气主证郁怒之后，小便涩滞，淋漓不畅淋兼证少腹胀满疼痛。

·舌脉苔薄白，脉弦情实治法理气疏导，通淋利尿。

沉香散加减。

志证用药沉香、青皮、乌药、香附，疏肝理气；石韦、滑石、冬葵子、车前子，利水通淋失证机概要气结膀胱，气化不利。

调气主证少腹坠胀，尿有余沥。

淋兼证气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏。

·舌脉舌淡脉虚细。

虚治法补中益气升提。

补中益气汤。

证用药可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品。

证机概要中气不足，气虚下陷，不能摄纳。

膏主证小便混浊，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物。

淋兼证或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。

·舌脉舌红苔黄腻，脉濡数。

实内治法清热利湿，分清泄浊。

程氏萆薢分清饮加减。

证伤用药车前子，清热利湿；向日葵心，分清泌浊；莲子心、连翘心、丹皮、灯芯，清心泄热饮证机概要湿热下注，脂汁外溢。

食膏主证淋出如脂，涩痛不甚。

淋兼证形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软。

·舌脉舌淡苔腻，脉细无力。

虚治法补脾益肾固摄。

膏淋汤。

证用药生山药；生芡实；生龙骨；生牡蛎；大生地；潞党参；生杭芍；证机概要脾肾两虚，气不固摄。

主证小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已。

劳劳兼证时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。

淋伤舌脉舌质淡，脉细弱。

证体治法补脾益肾。

无比山药丸加减。

虚用药怀山药、莲子肉，补气健脾；、扁豆衣，化湿利水；金缨子、煅牡蛎，益肾固摄证机概要湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权鉴别：

相同点不同点尿频而尿痛，每日排尿总量正常。

淋证小便量少，排尿困难癃闭无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。

血淋小便出血，尿色红赤，小便滴沥而疼痛难忍。

甚至溺出纯血尿血无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛。

膏淋小便混浊有疼痛感尿浊排尿时无疼痛涩滞感问1：

六种淋证鉴别

小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛。

热淋：

起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。

石淋：

小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。

气淋：

小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。

血淋：

溺血而痛。

膏淋：

小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂。

劳淋：

小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发。

问2：

病机热淋：

湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛。

血淋：

膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血。

实石淋：

湿热蕴久，熬尿成石。

膏淋：

湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清。

气淋：

肝失疏泄，气火郁于膀胱。

劳淋：

久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱。

虚血淋：

肾阴不足，虚火扰动阴血。

膏淋：

肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液。

气淋：

中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权。

❤癃闭首见于《内经》；《千金要方》治小便不通方剂13首。

书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。

定义癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。

病因病机肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍。

膀主证小便点滴不通，或量极少而短赤灼热外胱兼证小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，感湿舌脉舌质红，苔黄腻，脉数。

湿热治法清利湿热，通利小便。

八正散加减。

热证用药黄柏、山栀、大黄、滑石，清热利湿。

瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子，通利小便。

证机概要湿热下注，壅结膀胱，气化不利。

感肺主证小便不畅或点滴不通受热兼证咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，热壅舌脉舌红，苔薄黄，脉数。

毒盛治法清泄肺热，通利水道。

清肺饮加减。

之证用药黄芩、桑白皮，清泄肺热。

麦冬，清肺生津养阴。

车前子、泽泻、猪苓，通利小便。

邪证机概要肺热壅盛，失于肃降，水道不利肝主证小便不通或通而不爽情郁兼证情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满志气舌脉舌红，苔薄黄，脉弦。

内滞治法疏利气机，通利小便。

沉香散加减。

伤证用药沉香、橘皮，疏肝理气；当归、王不留行，行下焦气血。

石韦、茯苓，通利小便。

证机概要肝失疏泄，气滞膀胱，水道不通。

浊主证小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通尿瘀兼证小腹胀满疼痛路阻舌脉舌紧暗，或有瘀点，脉涩。

阻塞治法行瘀散结，通利水道。

代抵当丸加减。

塞证用药当归尾、山甲片、莪术，活血化瘀；大黄、郁金，通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。

证机概要瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。

脾主证小腹坠胀，时欲小便而不得出,或量少而不畅饮气兼证神疲乏力，食欲不振，气短声低食不舌脉舌淡苔薄脉细弱。

不升治法升清降浊，化气行水。

补中益气汤合春泽汤加减节证用药人参、党参、益气健脾。

桂枝、通阳以助膀胱气化。

升麻、升提中气。

车前子利水渗湿。

证机概要脾虚失运，清气不升，浊阴不降，气化无权。

肾主证小便不通或点滴不爽，排出无力体阳兼证面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力虚衰舌脉舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

久惫治法温补肾阳，化气利水。

济生肾气丸加减。

病证用药附子、桂枝，温肾通阳；地黄、山药、山茱萸，补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻，利尿。

证机概要肾阳虚衰，气化无权。

肾主证小便量少或全无药阴兼证口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，毒亏舌脉舌绛红，少苔，脉细数。

所耗治法滋补肾阴，育阴利水。

六味地黄丸合猪苓汤加减。

伤证用药熟地、山药、山茱萸，补肾滋阴；茯苓、泽泻、猪苓、滑石，祛湿利水，寓泻于补。

证机概要肾阴亏耗，气化无源。

鉴别：

相同点尿道刺痛尿量癃闭排尿困难，点滴无少于正常，甚或无尿不畅淋证有正常相同点水肿水蓄膀胱癃闭小便不利，小便多无有，小腹胀满膨隆，小便难出。

量少水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。

无相同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭无有癃闭进一步恶化→关格塞不通关格水肿、淋证、癃闭发展而来。

并见，常有皮肤瘙痒，口少数可有中尿味、四肢抽搐或昏迷❤关格病名始见于《内经》。

明·王肯堂《证治准绳》治疗原则：

治主当缓，治客当急。

定以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，导致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。

义小便不通名曰关，呕吐时作名曰格。

多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。

病因病机脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。

脾肾主证小便短少，色清，甚则尿闭阳虚兼证面色晦滞，形寒肢冷，倦怠乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，犯恶呕吐，大便溏，舌脉舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。

湿热治法温补脾肾，化湿降浊。

温脾汤合吴茱萸汤内蕴用药附子、干姜温补肾阳；人参、白术健脾益气；姜半夏、制大黄化湿降浊。

脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。

证机概要肝肾主证小便短少外阴虚呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐兼证感，舌红，少苔，脉弦细。

舌脉湿肝风滋补肝肾，平肝熄风。

杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减治法

热内动用药熟地、山药滋补肝肾；泽泻、茯苓利湿降浊；牡丹皮清肝泻火。

疫证机概要肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。

毒肾阳主证无尿或少尿，全身浮肿衰微兼证恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌脉舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。

毒扰治法温阳固脱，豁痰开窍。

急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。

心神用药人参、附子回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；半夏、竹茹豁痰开窍。

肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。

证机概要鉴别：

癃闭关格小便量少或闭塞不通共同点无并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷呕吐有少数可有水蓄膀胱癃闭进一步恶化→关格水肿、淋证、癃闭发展而来。

转化关格走哺先有小便不通，后见呕吐往往先有大便不通，而后出现呕吐，最后小便不通主症及出现顺序脾肾衰败，湿浊毒邪壅塞三焦二便不通，浊气上冲，饮食不得入病机虚中夹实实热证病性危重疾病，预后较差较好预后❤郁证《内经》无郁证的病名，但有五气之郁和治法。

《素问·六元正纪大论》说：

“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。

”本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之被后世医家所推崇。

《金匮要略》有郁证的脏躁及梅核气的证治。

朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁为先，先有气郁而后产生诸郁，六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。

明代·张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说，明代医家虞抟《医学正传》把郁证作为病名，并被后世医家采用。

定郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异义物梗塞等症为主要临床表现的一类病证病因病机肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。

肝主证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处。

气兼证善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，或女子月经不调。

郁舌脉苔薄腻，脉弦。

结治法疏肝解郁，理气畅中。

柴胡疏肝散加减。

证用药证机概要肝郁气滞，脾胃失和。

气主证急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。

情郁兼证口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。

志化舌脉舌红，苔黄，脉弦数。

失火治法疏肝解郁，清肝泻火。

丹栀逍遥散加减。

调证用药证机概要肝郁化火，横逆犯胃。