医院感染控制质量标准及评价方法.docx
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医院感染控制质量标准及评价方法
医院感染控制质量标准及评价方法
一普通病房消毒隔离质量标准及评估细则
项目
质量标准
分值
内容和要求
评价方法
基本要求
符合卫生部“关于普通院医房的病管理要求”
20
·制定有科学、可操作的病房消毒隔离制度，无菌技术操作程序，一次性医疗用品管理和医院感染报告制度·对监测发现的各种感染因素能及时采取有效措施加以控制·妥善安置患者，感染和非感染患者分开，同特殊感染患者单独安置类感染患者相对集中，·对传染性患者及其用物按传染病有关规定，进行消毒隔离处理·传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道95%
≥·洗手方法正确率
现场察看
·制度不齐全扣2分/处·预防措施不符合要求扣1分/处·消毒隔离措施不符2合要求扣分/处
环境地面物体表面要求
严格执行制度、控制院内感染
20
·病室每日通风换气，定时进行空气消毒·地面湿式清扫，遇污染时先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒·住院患者床上用品、病员服应定期更换，换下放入污物袋，禁止在病房、走廊清点床头柜一桌一巾，病床湿式清扫，·一床一巾；有效氯消毒剂浸泡250mg/L在用后清洗干净，分钟冲净消毒液，干燥备用30·患者出院，转科或死亡，床单位终末消毒·加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理·餐具、便器应固定使用，定期消毒和终末消毒
现场察看
·环境物品清洁消毒不符合要求扣2分/处
医疗用品
保持清洁、定期消毒。
20
·体温表严格执行三步法消毒·输氧导管每人一套每天更换、湿化瓶、湿化液每天更换，每个患者用毕，全套装置彻底消毒·止血带一人一根用后消毒晾干备用。
·血压表袖带每周清洗消毒；热水袋、冰袋保持清洁，使用后及时清洗消毒·吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为刷洗的含氯消毒剂浸泡消毒500mg/L分钟，30干净，干燥备用．
现场察看·医疗用品清洗消毒不符合要求扣1分/处
换药室治疗室
布局合理，环物品境清洁，分类放置，消毒合理规范
20
·治疗室、换药室内分清洁区和污染区换药室有条件可设相对清洁换药室和污染换·药室·内设无菌柜、一次性物品柜、非手触式水龙头、洗手池及空气消毒的紫外线灯、医疗各类废弃物回收容器等·物品放置合理有序，清洁、污染物分开放置·环境整洁、台面、橱柜、抽屉内外面清洁无2次积灰、污迹，消毒液每日擦洗台面、拖地302·空气紫外线消毒次/日，每次分钟·运送患者的平车、担架、轮椅及物品车等工具每日清洁，定期消毒·医疗废弃物存放容器符合要求·医疗废弃物分类放置处理规范
现场查看患者2-4个病区及资料·布局不合理扣2分/处
·环境物品消毒不符合要求扣1分/处·物品放置不合理扣1分/处
·医疗废弃物处理不符号要求扣2分/处
配餐室
清地面台面洁，食具消毒符合要求
10
·地面干燥，无污迹·台面清洁无杂物，每天消毒液擦洗有效氯·擦拭布巾用后清洗干净，在250mg/L消毒剂浸泡30分钟冲净消毒液，干燥备用·食具用后即清洗消毒（蒸汽或煮沸消毒）·消毒液每天更换，浓度监测符合要求
现场查看2-4个病区
·台面地面不清洁扣1分/处·消毒不符合要求扣1分/处·洗碗布、擦台布无严格区分扣1分·消毒液浓度不符合要求扣1分/处
污洗室
严具洁清用用使格分区并标识清晰，处污符合物理规范。
10
·治疗室、配餐室、病房、厕所等应设专用拖把，标识清晰，分开清洗，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟冲净消毒液，悬挂晾干备用·污物按规范处理，分类放置，标识明确·消毒容器专物专用·消毒液配制浓度正确，物品浸没于消毒液中，并加盖
现场查看2-4个病区·各类标识不清晰扣/1分处·污物处理不符合要求扣2处分/·消毒液浓度不符合/分1要求扣处
病房消毒隔离质量标准及评估细则二ICU
项目
质量标准
分值
内容和要求
评价方法
基本要求
生符合卫于关部“病房管ICU理要求”
20
消毒隔离、无菌操作、探视、·建立健全ICU消毒效果监测等制度·布局合理，分医疗区和医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。
·治疗室内设流动水洗手设施·人员数量：
必须保证有足够的医护人员。
医：
0.8~1ICU师和护士人数与床位数之比必须为；医师人数与床位数（PICU）1和2.5~3：
1以上以上，护士人数与床位数之之比应当为0.3:
10.6:
1比应当为以上（NICU）2（·监护区每床使用面积15～18MPICU）,无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米单人房间的每床（NICU）,床间距应在1米以上；2。
18使用面积为～25M·每天空气消毒，有条件的医院配备空气净化装置·感染患者与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，诊疗护理活动采取相对隔离措施·对特殊感染或高度耐药菌感染的患者，严格消毒隔离措施,分组护理，固定人员个单人房间，管理单元，每个·ICU至少配置2个用于隔离病人。
设正压病室和负压病室各1
现场查看·制度不全扣2分/项·布局及设施不符合要求扣2分/处·特殊感染处理不符合要求扣2分/处
消
毒隔离要求
控制人流、行严格执离毒消隔制度
20
·严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，尽量减少不必要的访客探视·进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手·探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面应更换专用工作服、工作人员进入·ICU洗手、手消毒，换鞋。
外出时换外出服、外出鞋。
·一般性接触病人时，不必戴帽子。
无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子·接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；SARS接触疑似为高传染性的感染如禽流感、等口罩。
当口罩潮湿或有污染时病人，应戴N95应立即更换·严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度戴手套、操作前后认真洗手或消毒，必要时．
现场察看·工作人员执行情况不符合要求扣2分/人·探视制度未执行扣项/分2
口罩、帽子
物环境品清洁消毒符合要求
20
·开窗通风、换气，每次30min每天2-3次，或用层流或空气净化器
·监护室、治疗室、换药室等，按照医院实际情况用空气消毒机或紫外线照射每日2次，每次30分钟，每周彻底消毒1次。
如有特殊污染，及时清洁消毒
·室内无患者，使用有效的空气消毒设备消毒
·物体表面及地面用500mg/L的含氯消毒液拖擦每日2次，作用30min；用1000mg—2000mg/L季铵盐类消毒液或其它安全有效的消毒液擦拭消毒，如遇污染时及时处理（呼吸·呼吸机管道应一人一用一消毒或灭菌，次，管道用1机临床应用），使用期间每周更换戊二醛或2%1000mg/L的含氯消毒液消毒或由供应室集中消毒处理，停止使用后或长时间上机超过一周，要进行终末消毒，备用时间不超过一周·传染性患者或特殊感染患者用过的一次性使用物品或需重复使用的被服等应用双层包装，包装袋上应注明感染标识，交相关部门集中统一处理处·医疗废弃物处置符合医疗废弃物分类及
理规范
现场查看及看资料
·环境、物品消毒不符合要求扣2分/处
·废弃物处理不符合要求扣2分/处
监测
环境、物品果消毒效合监测符要求
20
25cfu/cm·每月监测物体表面细菌数≤·卫生手消毒：
每月监测医务人员手细菌数≤2
10cfu/cm常规监督检查可不进行致病性微生物检测，·涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物检测次不行不得有致病菌检·每月监测特殊细菌1出
查看资料·环境、物品、医务人员手监测不符合要求扣2分/次
患者伤口、痰液、引流液、细菌耐测性监药果数次结符合要求
20
1-2·每周患者伤口监测次2-3·使用呼吸机患者痰液监测每周次·有创导管、引流管拔除时作细菌监测次1·各种引流液作细菌监测每周30%
·抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥
查看资料·患者伤口、引流液、呼吸机患者痰液监测不符合要求2分/次
三产房护理质量标准及评价方法
项目
质量标准
分值
内容和要求
评价方法
护理管理质
布局设施
15
·设立独立产房，感染产房与非感染产房分开，有向手术室迅速转移的通道。
查看现场·一项不符合要求扣0.5分
·布局合理，流程符合要求，按无菌--严格划分非限制清洁—污染原则流向，区、半限制区、限制区，分区明确，并污洁分流。
设分区隔断门，设置双通道，持产房内,标识齐全、规范、醒目。
保安静，定时通风，无异味、地面整洁无污物。
查看现场·布局不符要求扣1分，流程不合理扣1分，三区划分不清扣1分，其余一项不符要求扣0.5分
·普通待产室：
设可调式待产床2～4张，每床使用面积不少于6m2，两床距离≥1m；室内设卫生间（洗手池、沐浴设施、坐式便器）；有氧气及负压等设备带、空调设施及空气消毒设备；安装纱窗、活动式窗帘、隔帘或屏风；房门宽度以“待产床”出入为标准，其它配置同病房要求
查看现场·不符合要求一项扣0.5分
·普通分娩室：
床位设置合理，每张产床使用面积不少于16m2。
安装固定无影灯、多功能设备带、空气消毒设备，有无菌物品存放柜、药物柜，摆放符合要求；室内有壁挂钟（带秒针）、新生儿体重电子秤；治疗操作台、远红外幅射新生儿抢救台、记录台；治疗车、冲洗车、仪器车、抢救车、可移动式污物桶；常用助产器械（产钳、胎头吸引器、阴道牵拉器、大窥阴器、穿颅钳、宫颈钳等）、心电监护仪、胎心监护仪、多普勒胎心听诊仪、软皮尺、骨盆测量仪；新生儿复苏器械（新生儿复苏囊、大小复苏面罩、各种型号气管导管、婴儿低压吸引器、吸痰管、新生儿喉镜）；静脉切开专用盘、电动吸引器及吸引专用盘。
除必备药品和常用抢救包之外，另配置产后出血抢救专用药盘或包、产时（产后）子痫抢救专用药盘或包、羊水新生儿窒息抢栓塞抢救专用药盘或包、．
·不符合要求一项扣0.5分
救专用药盘
·外科洗手间：
设于限制区，洗手池设并配非手触式水龙头及冷、热水系统，有完善的外科消毒手的设干燥手装置，施。
查看现场·不符合要求一项扣0.5分
根据需要配立式储物柜或台·准备室：
式储物柜、操作台等，存放各种日常待用医疗仪器与设施。
查看现场·不符合要求一项扣0.5分
·料理间：
设洗涤池、器械浸泡清洗池、分区拖把（分普通器械与感染器械）清洗池（分非限制区、半限制区、限制，卫生工具挂放处（分非限区、隔离），各制区、半限制区、限制区、隔离）种用物初步消毒处理的设施等。
查看现场·不符合要求一项扣0.5分
人员配备
15
·护士配备按助产士与产床之比为3:
1，爱婴病房按每对母子配1名护士，知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理。
有紧急状态下科室护士调配方案。
查看现场和资料·不符合要求一项扣1分
·在产房工作的助产士必须经过专科培培训和急救技能培训，并有培训内容、训考核合格记录
查看现场
·不符要求一项扣1分
护士熟练掌握各种应急预案和抢救程·抢救药品的剂序，掌握急救复苏技术、量与药理作用，掌握常用仪器操作规并程、专科技术操作规程及护理常规，能积极主动配合医生抢救。
现场考核、查看人员素质·不符合要求扣1分
·护士仪表行为规范、佩带服务卡上岗，服务态度热情，知晓工作职责，上班做到“四轻、十不、十不交接”。
无推诿患者现象，不和患者家属发生争执。
现场查看和询问
·一人一项不符合要求扣0.5分
质量安全
30
·建立健全各项制度及岗位职责；严格执行产房查对制度、患者交接制度、参观制度、消毒隔离制度、药品管理制度、操作技术规范、设备保养及维修制度等
查看资料，提问护士·一项不符要求扣0.5分
·加强护理风险管理，科室制定并实施安全管理应急预案与处理程序，有停水、停电、停冷、暖气、医用气体泄漏和失火等突发意外事件应急预案及应急措施，定期培训，人人熟悉。
查看资料·提问护士，一项不符要求扣0.5分
·落实药品管理制度，各类药物标签清晰，保存、保管方法正确，定期清理。
．
查看现场
扣求要合符不处一·
外用、口服、注射、静脉用药分开放置，注射药用原包装盒盛装。
高危药品单独存放，标识醒目。
药物过敏试验阳性者按要求标识，有过敏药物抢救盒。
0.5分
·急救物品齐全,管理做到“四定、三及时”，保持完好备用，仪器设备专人负责检查保管，有使用说明、定期保养和使用记录。
每班接班时应检查仪器设备运行状态、产房温度、湿度是否符合抢救车有急要求，发现异常及时维修。
救物品基数表，摆放有序，每周清点，帐物相符，并按要求封存。
查看抢救车、仪器
·一处不符合要求扣1分
·依法进行毒、剧、麻醉类药品及精神一类药品的管理和登记，做到“五专”，每班清点，交接班记录和使用登记符合要求。
查看资料·一处不符合要求扣0.5分
·做好分娩前各项准备。
新生儿娩出后按脚印及母亲大拇指印各一只于新生儿记录单上，新生儿系写有产妇床号、姓名和新生儿性别的腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长。
查看新生儿和记录单·缺一项扣1分
·经常巡视婴儿、检查辐射台温度，根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带），防坠床、烫伤
查看现场·一项不符合要求扣1分
工作质量管理
病情观察与治疗护理
20
·做好产前健康教育和母乳喂养指导，按要求落实基础护理措施。
查看现场·询问患者，一项不符合要求扣1分
·严格交接班，分娩前交接班内容包括产妇血压、胎心、宫缩、宫口、阴道流2小时产妇无异常，血、用药情况。
产后详细交接血压、护送产妇回病房，宫缩、阴道流血、会阴伤口、病情等，有记录和双方签名。
查看护理记录单
·交接不全面、无交接人签名扣1～2分
·准确执行医嘱，各种药物应用及时、顺序得当，输液（血）定时观察，无外执行单按要求填写并保存一肿胀，漏、周。
查看现场·一处不符要求扣0.5分
·密切观察产程进展，掌握专科护理观察指标，包括宫缩、胎心音、胎位、羊水性状，检查宫颈扩张情况，产程观察和处理及时，如有异常及时报告医生。
查产程图和记录单·一项不符合要求扣1分
·分娩后密切观察产妇阴道流血量、宫填写分娩记胎盘娩出是否完整等，缩、．
查看护理记录单
2～1·未及时记录扣
录及各种表格登记做到准确、客观、真实、及时。
分
产后在产房及时做好产妇与新生儿的·早接触、早吸吮并有记录。
查看护理记录单·未及时记录扣1～2分.
开展与落实产前做好产妇心理护理，·访视、产后回访。
询问产妇·未做全扣，不全面扣1分
消毒隔离
20
·设立科室院感监控小组及兼职监控员，负责产房院感管理有书面资料备查。
查看资料·无监控小组及兼职监控员扣0.5分·未履行职责扣0.5分
·环境、物品台面整齐，清洁无尘、无杂物、无污迹，物品定位放置，标识明显，无过期。
查看现场和记录·一项不符合要求扣1分
·工作人员进产房需更入室衣、裤、帽、鞋，洗手；外出需更换外出衣、裤、帽、鞋；进限制区或治疗室戴好口鼻罩。
查看现场和记录·一项不符合要求扣1分
·治疗、护理、处置前后常规洗手。
严格遵守无菌操作原则及洗手程序，减少进出分娩间的频率，保持分娩间相对无菌。
查看现场
·一项不符合要求扣1分
·一次性无菌物品与灭菌物品分开放所有用于接生的物品和器械（产包置，吸引球和里的扎脐圈、医用缝合丝线、胎头吸引器、产钳）必须灭菌处理，有条件可使用一次性的产包。
查看现场1·一项不符合要求扣分
·凡是急诊、无肝功能测定结果、有传染病的孕妇必须在隔离待产室和隔离并按照隔离技分娩间进行待产和分娩，有强致病微生术规程进行接生和护理。
物感染的孕产妇使用过的隔离待产室和隔离分娩室，应该严格执行终末消毒，达到无致病菌要求方可使用。
查看现场和记录·一项不符合要求扣1分
消毒剂保·按要求做好产房空气消毒，各项监测结果符合院感要持有效浓度，结果异常有整改有追求，有记录可查，踪。
·无监测资料扣1分·不达标的监测结果未查找原因1处扣1分
·医疗废物分类、处置符合院感要求，按医院废物处理卫生防护标准对患者敷料、排泄物等医疗废物的血液体液、进行正确处理。
查看现场和记录·一项不符合要求扣1分
四新生儿室护理质量标准及评价方法
项目
质量标准
分值
内容和要求
评价方法
布
局
设施仪器设备
理合布局施设备设齐全
15
新生儿病房应远离传染源、布局合理，符合1.功能流程，有工作人员通道、患者通道、物流有供家属探视的设施及场地，通道及污物通道，通风和采光良好，病区安静整洁，非限制区、半限制区、限制区有明显的划分标志。
病区入口处设有换鞋、更衣、洗手设施；或2.快速消手液消手。
的新生儿每张床之间至少需要宽度1-1.2M3.通道，充分考虑护理患儿所需床位空间。
、早产儿按需要设置普通新生儿病房、NICU4.每个病区安装非手触式洗手设施；室、隔离室；隔离室内设空气换气装置；门口设有非手触式手龙头等洗手设施，更衣设施，并有隔离患儿专用洗澡设备。
5.洗澡间：
有新生儿沐浴设备，洗澡前后分别使用不同的操作台，洗澡用物一用一消毒，各种布类应单独洗涤，保持干燥、清洁、存放合理。
奶具柜、配奶室：
应设有配奶操作台，冰箱、6.热源、水池及配奶、哺乳用物。
抢救室配NICU或抢救室，7.根据医院级别设置备心电监视仪，输液泵、抢救车、新生儿专用复苏囊、面罩、喉镜、气管导管、吸氧和吸痰还要求备有呼吸机，血装置等抢救设施，NICU气分析仪等。
各种抢救仪器物品定位放置、性能良好、处8.于备用状态。
新生儿病房物品禁止与普通病房混用防止交9.叉感染。
蓝光箱、红外线病室：
新生儿床、保温箱、10.辐射台、空气消毒设备等设施齐全，物品放置有序，标识明显。
现场查看：
布局不合理酌情扣分设施设备不齐全扣1分/项
病房管理
环境清洁合整齐符生生新儿心理理特征
5
～1.新生儿病房应设有空调，室内保持在22℃，相对湿度2455；允许的噪音标准是～65%45db每小时声效等级。
2.灯光强度要易于调节以适应护理人员的需求及患儿在一天不同时刻不同发育阶段的生长发育需要。
．
现场查看：
环境不符要求1分/处物品放置，仪器管理不规范扣1分/处
安全管理
质量安全管理符合要求，有防范措施
30
1.护理人员熟悉掌握并正确应用常用护理技术及危重患者抢救配合技术，熟悉掌握常用药物及抢救药物的作用、副作用、效果观察及注意事项；掌握仪器设备的应用。
2.各种仪器设备放置合理、使用过程中固定稳妥。
3.护士、护理员、卫生员各班岗位职责明确，人人知晓，有专科培训记录。
4.严格执行各项制度（新生儿室工作制度、配奶制度、哺乳制度、医院感染管理及其他各项制度，水、电、气设施完好，制定患儿安全管理应急预案与处理程序并落实，建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.急救药品齐全，管理做到“四定、三及时”，保持完好备用，急救仪器有使用说明、定期保养和使用记录，抢救车有急救药品基数表，摆放有序，每周清点，账物相符，用后及时补充并按要求封存。
新生儿佩戴腕带，信息项目规范、完整（床6.号、住院号、性别、年龄、诊断、入院日期、体重等）并每班核对，执行各种治疗操作前后严格落实查对制度，使用至少两种以上身份识别方法。
有新生儿出入院流程，新生儿入院时，与家7.属当面进行新生儿体格检查，戴好腕带标识；新生儿出院时，和家属当面核准腕带标识，同时进行体格检查，向家属做好出院后的护理指导。
严格三查七对制度，切实预防医疗差错事故8.制定并实施护理差错报告和管理制度。
的发生，加强新生儿病房各出入口的管理，工作人员9.出入新生儿病房必须随手锁门，有条件应设立常闭式安全门，严防婴儿丢失，随手关闭温箱门窗、拉上床栏、严防坠床。
（巡视10.密切观察病情变化，做到“五及时”病人及时、发现病情及时、报告医生及时、处理及时、记录及时）。
转运及外出危重病人的转科交接符合要求，11.检查有医务人员护送，备相应的急救物品。
现场查看：
制度不齐扣2分；放置不合理扣1分/处；无应急预案及未熟练掌握扣1分/人；未执行查对制度扣2分/项；标识不全扣1分/项；
消毒隔离
消毒隔离各制度及规项操作常、程日终与洁清
20
1.新生儿室严格消毒隔离制度，工作人员入室前更换入室衣、帽、鞋、洗手、戴口罩，外出另换外出衣、帽、鞋。
每次检查与护理前后常规洗手。
严格执行探视制度，非本科工作人员不能随便进入新生儿病房。
．
现场查看无消毒隔离制度扣2分/项；清洁、消毒不符合项；/分2要求扣
末消毒符合要求
2.新生儿病房工作人员如患有感染性疾病者暂调离新生儿室。
3.每日进行空气消毒，通风2次，每次30分钟；做好婴儿温箱，床单位清洁，出院患儿床单元的终末消毒，温箱水槽的水每日更换，维持病房内的洁净、整齐。
4.传染性疾病、耐药菌感染的新生儿，放置隔离间，感染性与非感染性的新生儿分区放置，同类感染的新生儿集中放置。
5.婴儿所用物品均实行“一人一用一消毒”，奶液现吃现配，奶嘴、奶瓶高压灭菌后备用，并有每月抽样检验。
6.人人参加医院感染控制知识培训，并注意观念的不断更新，手卫生意识强，医疗垃圾的分类处置合理。
7.呼吸机的管道、氧气、吸引器管道等按要求进行清洁、消毒、更换。
8.设立科室院感监控小组和兼职监控员，负责院感管理及目标检测，记录规范，发现问题及时报告，及时整改。
卫生学监测不符合要求扣5分/处；
人员配备
人员配备合理
10
1.按护士条例严格依法执业，持有效“护士注册证”上岗。
护士相对固定，与实际患儿数配比符合要求，2.有紧急状态下科室无陪护病房床护比按1，1∶护士调配方案。
现场查看：
1一人无证上岗扣配置不和理/人，分扣2分；
护理工作质量
病情观察与治疗护时理及合理
20
严格执行交接班制度，每班婴儿床头交接病1.情，护理记录客观、及时、准确、完整。
危重患儿每小时有记录，病情变化时随时记录。
落实各项基础护理，床单清洁，无渣屑，床2.患儿衣裤整洁，无潮湿、无污迹，床单无皱折，无污迹，保持皮肤清洁和完整性，无红臀等并发症。
输液（血）加强巡视，做好记录，无外渗、3.肿胀，并有安全保护措施，执行卡按要求填写并保存。
标识明显，引流管保持固定通畅，4.各种导管、护士知晓管道护理相关知识。
配奶间有专人管理，按配奶操作规程执行，5.用具存放规范合理，有消毒
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