临床医师资格实践技能考试第一站病例分析Word下载.doc

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1.慢性病贫血2分

2.海洋性贫血1.5分

3.铁幼粒细胞贫血1.5分

三、进一步检查（4分）

1.骨髓检查+铁染色1.5分

2.血清铁蛋白、总铁结合力1.5分

3.妇科检查：

包括B超、必要时诊刮1分

四、治疗原则（3分）

1.去除病因：

治疗妇科病1.5分

2.补充铁剂1.5分

002

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现

黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎

和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：

T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击

痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

血Hb126g/L,WBC5.2×

109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×

109/L，网织红

细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大4分

（二）诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹

不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

1分

3.验尿：

胆红素及尿胆原均阳性1分

二、鉴别诊断（5分）

1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分

2.溶血性黄疸1.5分

3.肝外阻塞性黄疸1.5分

三、进一步检查（4分）

1.肝功能（包括血胆红素）2分

2.肝炎病毒学指标1分

3.腹部B超1分

四、治疗原则（3分）

1.一般治疗：

休息、多种维生素、严禁饮酒等1分

2.抗病毒治疗：

包括干扰素、拉咪夫定等1分

3.护肝药物0.5分

4.中医药0.5分

003

男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日0余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。

既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：

T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

血Hb129g/L,WBC11.4×

109/L,N78%,L22%,plt210×

109/L,大便常规为粘

液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规（-）

准备5分钟，口述回答10分钟。

（一）诊断

腹泻原因待诊：

慢性菌痢可能性大4分

（二）诊断依据

1.开始有急性菌痢史：

急性发热、腹痛、脓血便、大便

镜检白细胞多数1分

2.口服庆大霉素好转1分

3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分

4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球1分

1.阿米巴痢疾2分

2.溃疡性结肠炎1.5分

3.直肠结肠癌1.5分

1.大便致病菌培养+药敏试验2分

2.肛门指诊1分

3.纤维肠镜检查1分

1.病原治疗：

联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌

药物保留灌肠2分

2.对症治疗1分

004

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

血Hb124g/L,WBC14.4×

109/L,N84%,L16%,plt210×

109/L,尿常规（-），大

便常规（-）

（一）诊断

流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大4分

（二）诊断依据

1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）1分

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征2分

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高1分

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2分

2.结核性脑膜炎2分

3.病毒性脑膜炎1分

1.腰穿：

测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检（培养和涂片）1分

2.血培养或皮肤瘀点涂片1分

3.胸片除外肺炎和结核1分

尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌

药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素2分

2.对症治疗：

（1）甘露醇降颅压

（2）物理降温或用退热药1分

005

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：

T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

血Hb110g/L,WBC4.5×

109/L,N53%,L47%,plt210×

109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

（一）诊断

1.肺结核（浸润型？

慢性纤维空洞型？

）3分

2.糖尿病2型1分

（二）诊断依据

1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2分

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征1分

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）1分

1.支气管扩张2分

2.肺脓肿2分

3.肺癌1分

1.X线胸片1分

2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测2分

4.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定1分

1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2分

2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素1分

006

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大4分

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2分

2.右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，

右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失2分

1.肿瘤性胸腔积液2分

2.心力衰竭致胸腔积液1分

3.低蛋白血症致胸腔积液1分

4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液1分

1.胸片1分

2.胸部B超胸水定位1分

3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、

病理学检查1分

4.PPD或血清结核抗体测定0.5分

5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分

1.病因治疗：

抗结核药2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素1分

007

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：

T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神清，皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

Hb130g/L,WBC11.7×

109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×

109/L,尿常规（-），便常规（-）

（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）4分

（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1分

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音2分

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分

1.其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等3分

2.急性肺脓肿1分

1.X线胸片2分

2.痰培养+药敏试验2分

1.抗感染：

抗生素2分

2.对症治疗1分

008

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

（一）诊断冠心病急性前壁心肌梗死2分

室性期前收缩1分

心界不大0.5分

心功能Ⅰ级0.5分

（二）诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）1分

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41分

1.夹层动脉瘤2分

2.心绞痛2分

3.急性心包炎1分

1.继续心电图检查，观察其动态变化1分

2.化验心肌酶谱1分

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分

4.化验血脂、血糖、肾功0.5分

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声

心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分

四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分

2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血医*学教育网-障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分

3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因0.5分

4.有条件和必要时行介入治疗0.5分

009

男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

Hb134g/L,WBC9.6×

109/L,分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×

109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-），镜检（-）

（一）诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2分

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）1分

3.糖尿病2型1分

（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效1分

2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音2分

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分

二、鉴别诊断（5分）

1.心绞痛2分

2.高血压心脏病2分

3.夹层动脉瘤1分

三、进一步检查（4分）

1.心电图、心肌酶谱2分

2.床旁胸片、超声心动图1分

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析1分

四、治疗原则（3分）

1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等0.5分

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、

利尿剂、血管扩张剂1分

3.溶栓和抗凝治疗0.5分

4.糖尿病治疗可加用胰岛素0.5分

5.高血压暂不处理，注意观察0.5分

编号：

010

病例摘要：

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史

T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿

时间：

评分要点：

（一）诊断1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2分

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）2分

（二）诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2分

1.急性心肌梗死2分

2.反流性食管炎1分

3.心肌炎、心包炎1分

4.夹层动脉瘤1分

1.心绞痛时描记心电图或作Holter1分

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1分

1.休息，心电监护1分

2.药物治疗：

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分

011

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；

无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；

两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；

双下肢明显可凹性水肿。

血常规Hb129g/L,WBC6.7×

109/L,尿蛋白（×

），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。

（一）诊断1.高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2分

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）1分

3.肺部感染1分

（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：

高血