股骨头坏死的针刀治疗.docx

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股骨头坏死的针刀治疗

股骨头坏死的针刀治疗

【髋关节的解剖】

髋关节由股骨头与髋臼构成，是典型的杵臼关节。

髋关节的构造既坚固又灵活，其主要功能为负重，将躯干的重量传达至下肢，能进行相当范围的活动，并减轻震荡。

其特点是：

1髋臼周边有软骨性髋臼唇使之加深加宽，并超出半圆。

2股骨头呈球状，与髋臼相匹配。

3股骨头凹处有股骨头韧带与髋臼相连，增加其稳固性。

4股骨颈狭长，与股骨干形成角度，具有力学意义及增加髋的活动范围。

5周围有紧张而强大的韧带保护。

6周围有肥厚的肌肉覆盖。

因此，髋关节远较肩关节稳定，脱位机会少。

髋关节位于全身的中部，担负因杠杆作用而产生的强大压力。

【股骨头的解剖】

股骨头朝上内前，除顶部稍显扁平外，全体呈球形。

股骨头除股骨头凹外，均为关节软骨覆盖，但其厚度并非一致，上方负重最后。

与髋臼相比，股骨头的关节面较大，可以增加活动范围；覆盖髋臼的软骨则少得多，髋臼窝内有脂肪垫，覆以滑膜，因此在任何位置上，股骨头总有一部分与髋臼的软组织相对，而非与关节软骨相对。

在传达关节应力时，股骨头的下内面因不接触关节软骨而不参与。

股骨头的前部、上部，还有后部的一小部分边缘，关节软骨突出至髋臼外面，仅在极度屈伸时，股骨头周围的软骨面始与髋臼软骨相连。

股骨头凹中附有股骨头韧带，该韧带与横跨髋臼切迹的髋臼韧带相连。

【关节囊的解剖】

厚而坚韧。

于髋臼处，起自髋臼的周缘与髋臼横韧带。

在股骨上，前、后面分别附着于转子间线与转子间嵴的内侧（离转子间嵴约1cm处），上、下方则分别止于大转子和小转子附近。

因此，股骨颈的前面完全在关节囊内；后面仅包罩股骨颈的内侧2／3.故股骨颈骨折可分为囊内、囊外骨折。

关节囊的纤维层，可分为浅层的纵行层与深层的环形层，前者有一部分纤维与坐股韧带及耻骨韧带愈合。

纤维层的前部与上部较厚，后部和下部则较薄。

由于关节囊的后下方和内下方较薄，又无坚韧的韧带与肌肉加强，因此，形成薄弱点。

在暴力的作用下发生的髋关节脱位，股骨头即经此处脱出，造成常见的髋关节后脱位。

滑膜衬于关节囊的内部，覆盖孟缘的两面、髋臼窝的脂肪垫及股骨头韧带。

滑膜反折至股骨头的关节边缘。

髋关节的滑膜构成皱襞，或称Weibrecht支持带，内侧与外侧皱襞恒定，前皱襞不恒定。

这些皱襞具双重作用，一方面是血管的径路，供应股骨头及股骨颈的血管由此潜行入骨内，另一方面又可作为关节内韧带。

髋关节穿刺时，前侧宜在腹股沟韧带上方及股动脉外侧，后侧宜在髂后下棘及大转子连线中点稍外进入。

股骨颈骨折时，如果滑膜完整未损伤皱襞内的血管时，对于骨折的愈合将起良好的作用。

【髋关节的血管】

主要来自旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉和股骨滋养动脉。

此外髂内动脉发出的营养支及臀上动脉的深支还供应髋臼的上部和关节囊的上部，臀下动脉的关节支供应髋臼的后下部及其邻近的关节囊。

旋股内、外侧动脉起始于股深动脉，旋股内侧动脉深支绕股骨颈后方，沿转子间嵴上行。

旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走行，两者发出分支于大转子处形成吻合，并有分支经股骨颈基底部穿髋关节囊至股骨颈，供应股骨颈和股骨头的部分血液，其中以旋股内侧动脉的终支最为重要。

闭孔动脉出闭膜管后，行于闭孔外肌深面，发出髋臼支经髋臼孔进入髋臼，再分为两支：

一支分布于髋臼窝的软组织；另一支经股骨头韧带分布于股骨头，此支可因发育不全而缺如，即使存在，其血液也仅供应股骨头凹的有限区域，故股骨头的血供比股骨颈少，若股骨颈骨折的部位越高，近侧段缺血越严重，因而极易引起不愈合及股骨头坏死。

【为什么股骨头，手舟骨，足舟骨容易出现骨坏死，而其他的骨不太容易出现骨坏死？

】

因为这三块骨头所在的关节及部位都是人体活动度很大，但是，又是许多分力的合力点，即高应力点。

也就是说，这三块骨头在承受很大力量的情况下，还要求其作活动范围，幅度等较大的运动，这样就容易造成骨坏死。

一、股骨头:

股骨头深陷在髋臼中，全身所承受的所有重力传至股骨头，股骨头并不是通过直线把重力传给膝关节，而是斜向外传导致股骨大转子，股骨大转子把所有的力经斜向内的股骨干传到膝关节。

这样问题就来了，股骨头至大转子的剪切力很大，大转子至膝关节的剪切力很大。

人们容易想到大转子容易出现骨坏死，实际情况却不是。

这是为什么呢？

因为尽管大转子承受的剪切力很大，但是它不承担活动功能。

所有的不承担活动的骨头，尽管承受的各种力很大，都不会出现骨坏死。

承受很大力量，又要作很大活动的，较容易出现骨坏死。

就是鱼与熊掌不可兼得，忠孝难以二全一样。

在负重量很大的情况下，又要求其活动度活动量很大，这块骨头是不堪重负的。

一有风吹草动，就会出问题，甚至骨坏死。

为了保证在负重量大的情况下能大幅度的活动"髋关节能作前后内外展，以及旋内，外，后，前等活动"，那么，除了骨关节的设计稳固坚实还不够，还需要关节周围的软组织来辅助固定。

为了作各个方向的活动，关节周围就要有发自许多方向的各种肌肉的附着。

这是必要的，好的。

但是，这个肌肉等软组织由于活动力量很大，而且频繁，很容易出现损伤。

损伤的结果是在局部形成粘连瘢痕挛缩堵塞等，容易造成局部的 流体力学的动态平衡失调，造成血液循环及淋巴循环等障碍，发展到一定程度，就可造成骨坏死。

因为股骨头承重量大，而又活动度大，在此走行的神经血管容易受到损伤，所以，为了保护好营养股骨头的血管，血管多数在股骨颈的坚韧的支持带下潜行，这样有利于保护血管免受被牵拉或受压迫。

但是，当支持带韧带受损伤或股骨颈骨折造成此韧带的损伤，就会导致支持带下营养股骨头的血管受压，拉扯，闭塞，甚至断裂，从而造成股骨头缺血性坏死。

营养股骨头80%以上的血管是旋股内，旋股外动脉，以及骨髓中的滋养动脉，股骨头园韧带中的闭孔动脉只提供股骨头内上约15%的血液。

旋股内动脉从在小转子附着处的髂腰肌的深层往上行走，再在髂股韧带下行走进入股骨颈的支持带下。

旋股外动脉走行在小转子处的髂腰肌肌腱的浅层，股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌的深层，其中任何一块肌肉的痉挛或挛缩，都可过度的夹紧此动脉。

当腰肌损伤，或髂肌损伤时，髂腰肌痉挛或挛缩，势必卡压旋股内，外动脉，或者局部的炎症可导致旋股内外动脉的痉挛等。

因为股骨头在髋关节的前面没有骨的固定，所以，只有依靠强有力的髂股韧带的支持与固定。

因此，此韧带较易损伤，其粘连瘢痕等可压迫旋股内外动脉，局部炎症可刺激旋股内外动脉，使其痉挛，导致血液循环障碍。

所以，以上因素是造成股骨头坏死的主要原因。

激素，喝酒等，只是诱因，或者是次要原因。

【为什么股骨头坏死的病人，往往会有慢性腰腿痛？

】

笔者自87年开展针刀工作以来，诊治了一千例股骨头坏死的病人，发现70%以上的股骨头坏死的病人有慢性腰腿痛。

笔者通过临床研究，认为有以下机制：

1、旋股内动脉行走于髂腰肌在股骨小转子的肌腱与股骨之间，所以，髂腰损伤后的痉挛等，可卡压其下的旋股内动脉，导致股骨头缺血。

2、旋股外动脉行走于髂腰肌在股骨小转子的肌腱的浅层，位于股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、闭孔内肌的深面，任何一块肌肉的痉挛或挛缩均可加紧旋股外动脉，造成此动脉缺血。

慢性腰腿痛大多有腰、臀、腿的肌肉痉挛、挛缩，所以，就可导致旋股外动脉的卡压。

3、腰肌损伤会导致腰椎间管外口的粘连、瘢痕等，从而卡压、牵扯椎间管外口的交通支，最终导致腰交感神经的功能障碍，可使交感神经支配的下肢动脉的痉挛，血液循环障碍。

4、臀部的臀中肌，闭孔内、外肌的痉挛，以及内收肌的痉挛，可使髋关节的压强改变，使股骨头外旋，最终导致股骨头的压强变大、即股骨头与髋的接触面积减少，使得关节对合不贴切，髋臼外缘对股骨头的压强增高，使股骨头加速破坏塌陷。

X线表现：

按X线在不同病变阶段的表现结合临床症状和功能检查，对病变的程度进行分期：

Ⅰ期（软骨不溶解期）：

头外形正常，在负重区软骨下出现

股骨头的主要血管解剖

既往股骨头主要血供被认为是来自旋股内侧动脉和旋股外侧动脉发出的环绕在股骨头颈交界处的基底动脉环并以此发出数条侧骨骺动脉以及圆韧带动脉。

1965年Sevitt和Thompson为研究股骨头的血供来源，对57侧新鲜尸体的股骨头颈以及圆韧带进行不同组合不同深度的切断之后做股动脉灌注造影，证实圆韧带动脉对股骨头血运供应微弱，没有临床意义。

同时发现当股骨头颈交界处从下向上切断90%，仅保留股骨头颈在上端的连续时股骨头动脉灌注良好；当股骨头颈交界处上端被切断时股骨头血运完全丧失。

说明股骨头颈交界上端血管对股骨头血运的重要性。

Gautier等［6］通过对24例新鲜尸体做动脉彩色硅胶灌注发现起于股动脉的旋股内侧动脉（medialfemoralcircumflexartery，MFCA）于髂腰肌与耻骨肌间，经闭孔外肌与短收肌之间到达髋关节后面，其终支在股方肌深侧沿闭孔外肌下缘向外上至转子窝，最后跨过闭孔外肌腱浅面或深面直接延续为MFCA的深支。

MFCA深支通过股骨颈外上方在股骨头颈交界处进入股骨头（图1）。

MFCA深支是股骨头血供的命脉，仅靠MFCA深支即可保证股骨头的血供，而如果任何原因伤及股骨头颈交界处外侧MFCA深支进入股骨头的穿支，股骨头的血供基本丧失［6］。

这一结论在Sevitt和Thompson［5］的研究中得以佐证。

因此，保护好该血管进入股骨头的穿支是髋关节外科脱位技术的核心

手术技术

基于股骨头的血管解剖原理，Ganz等［4］提出了髋关节外科脱位入路：

（1）股骨头的血供主要来自MFCA深支，并从股骨头颈交界处外上方进入股骨头。

（2）应用大转子截骨并向前翻转，保持大转子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的MFCA得以保护。

（3）髋关节前外侧切开关节囊并脱位，避免损伤该血管进入股骨头的穿支。

（4）如果需要显露股骨颈等更广泛的区域，可切除大转子基底面后上方1/3的松质骨并做骨膜下剥离，保持骨膜的完整性以保护外旋肌群在大转子后方附丽点和穿行其中的MFCA深支不受干扰，形成软组织血管瓣。

该软组织血管瓣由于从骨组织上被完整剥离出来，使穿行其中的血管既受到软组织的保护而安全无忧，又因为软组织血管瓣脱离骨性附丽而游韧有加，这样在股骨头和髋臼之间，特别是股骨颈区域可产生至少11cm的安全操作空间，提供大约360°的股骨头、颈以及完全的髋臼视野。

该手术技术被称之为“软组织血管瓣延长”技术［4，6-7］，是髋关节外科脱位技术的扩充，也是股骨头骺滑脱复位术，股骨颈截骨术以及股骨缩头手术等关节内手术的必须掌握的关键技术。

（一）常规外科脱位技术

患者取侧卧位，选择Kocher-Langenbeck切口［8］，切开阔筋膜。

然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子的后上方转子窝。

用摆锯做一个厚度约为1.5cm左右大转子截骨，注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的MFCA深支（图2）。

将分离的大转子连同臀中肌推向髋关节前方（图3）。

从关节囊后下方向前上方剥离臀小肌，注意保护或小心切断梨状肌腱，因为其下方即有支配股骨头的MFCA深支穿行。

显露关节囊的前部、上部和后上部。

为了避免损伤MFCA在股骨头的穿支，需要沿着股骨颈长轴在大转子的前方纵形切开关节囊，之后呈“Z”形在关节囊在股骨颈内侧的附丽处切开并延长，在髋臼交界处转向后方切开股骨头上后方的关节囊（图4）。

切开关节囊时应注意保护切口下方的股骨头软骨和关节盂唇结构。

极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出（图5）。

由于圆韧带动脉并非股骨头血供的主要来源［5，9］，圆韧带在股骨头的残留部应被切除而不会影响股骨头血运。

在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，此时全部髋臼和股骨头颈结构完全显露清楚，能够行髋关节内病灶清除，盂唇修整以及股骨头凸轮的修整等手术操作。

为了证明股骨头的血供是否存在可以在脱位的股骨头上钻一个小孔。

修整完股骨头颈交界的骨赘或凸轮后，松质骨表面的渗血，也能提示股骨头血供良好。

在手术操作过程中，使用多普勒血流测量仪可以了解股骨头血液灌注的动态分布图［9］。

为防止关节软骨干燥，可以持续使用林格乳酸盐溶液冲洗关节软骨［10］。

髋关节内手术操作完成后，牵引下肢，屈膝、内旋即可使髋关节复位。

缝合关节囊不能过紧，否则会可以增加支持带血管的张力，从而导致股骨头血流灌注下降［9］。

可用2～3枚35或45mm皮质骨螺钉固定大转子截骨块。

一，笔者用针刀医学原理的理论去认识股骨头坏死的发病机理，提出针刀的治疗思路：

1，根据针刀三级治疗的思路，认为支配股骨头的髂动脉等的痉挛是致股骨头坏死的重要原因，而髂动脉的痉挛是由于腰交感神经兴奋性持续增高所致，而腰交感神经兴奋性增高是由于其受到周围组织的卡压、牵拉、继发怕无菌性炎症的刺激所致，因此，在C臂机下用针刀疏通剥离T10～12及L1～3的椎旁交感神经节周围软组织的粘连等；或者用针刀疏通剥离T10～12、L1～3的神经根管的外口。

以此解除对此部位的交感神经的卡压、牵拉等，从而降低其兴奋性，进一步使支配股骨头的动脉痉挛得到松弛，明显改善股骨头的血液循环，这是重要的治疗措施。

  由于腰肌所做的功相对较多，所以腰肌劳损的发病率很高（绝大部分人都经历了腰酸背痛）。

所以，腰交感神经节容易受到周围的腰肌、筋膜、韧带等卡压、牵拉等，最终导致股骨头血液循环障碍。

2，髋关节腔间隙变窄，是股骨头坏死的重要原因。

  股骨头的表面是关节软骨，除了一根股骨头韧带的小动脉进入股骨头外，并没有其他的血管，但是，支配股骨头的支持带前、后、上、下动脉，最终都要进入股骨头的。

由于关节腔变窄，股骨头紧贴髋臼，股骨头甚至受到髋臼的挤压，此时，支持带血管的驱动力小于股骨头所受到的压力，那么血液就很难进入股骨头中，从而导致坏死。

  人类直立行走后，髋关节所要做的事就特别繁重、特别多，所以，在其周围的软组织特别多、特别发达。

这样，当腰丛

、骶丛神经受间盘突出的卡压，或者瘢痕、粘连等卡压以上神经，可继发性地使髋关节周围的肌肉、筋膜等发生痉挛、挛缩等，由于臀部肌肉特价强大，其痉挛或挛缩可产生强大的收缩力，使股骨头挤向髋臼，从而使血液无法灌注进入股骨头，最终导致股骨头坏死。

  髋关节周围的肌肉、筋膜、韧带，有个非常重要的共同点，那就是它们中的任何一块肌肉、筋膜的收缩，均是使股骨头挤向内、向上的拉力，而且力量很强大。

这些肌肉平时都有一个较大的张力。

而股骨头向上、向内的方向都是髋臼，股骨头都要受到挤压。

  由于股骨颈的斜角，使股骨头的面多是朝上、外的，朝下的面几乎没有，所以，其只要受到来自上、外的挤压，就容易出现缺血。

  手舟骨、脚舟骨，由于其颈部有个斜角，使其头部只集中于二个方向，所以，也较易发生缺血性坏死。

  肩关节的肌肉、筋膜，其收缩所产生的力，可使肱骨头向各个方向运动（肩关节活动度最大，是最灵活的关节），当向上时，下部的关节面处于负压状态（使血液灌注增加）；当向前时，其后部的关节面处于负压状态。

  由于肩关的各个方向运动的相反方向的负压，肩关节的血供得到保障，所以，肩关节不易出现缺血性坏死。

  踝关节由于足弓的作用，使踝关节的压强大大变小，同时，足弓的弧线的或长或短（股骨头深陷在髋臼内，没有活动余地）所产生的负压，使踝关节周围的骨头的血供比较正常。

但脚的舟骨较易出现缺血性坏死。

   针刀治疗   臀部痉挛、挛缩的肌肉、筋膜等，例如：

阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌等。

针刀在其起止面，或肌腹切割部分挛缩变性的肌肉纤维。

这样，消除了使股骨头向上向内的强大的拉力，从而扩大髋关节腔，消除对股骨头的挤压力，恢复血液循环，是治疗股骨头坏死的重要措施。

  笔者在临床中切断了部分挛缩变性的肌肉纤细后，病人的症状很快得到明显改善，证明其治疗的重要性。

加入股骨头坏死的针刀治疗中

一，笔者用针刀医学原理的理论去认识股骨头坏死的发病机理，提出针刀的治疗思路：

1，根据针刀三级治疗的思路，认为支配股骨头的髂动脉等的痉挛是致股骨头坏死的重要原因，而髂动脉的痉挛是由于腰交感神经兴奋性持续增高所致，而腰交感神经兴奋性增高是由于其受到周围组织的卡压、牵拉、继发怕无菌性炎症的刺激所致，因此，在C臂机下用针刀疏通剥离T10～12及L1～3的椎旁交感神经节周围软组织的粘连等；或者用针刀疏通剥离T10～12、L1～3的神经根管的外口。

以此解除对此部位的交感神经的卡压、牵拉等，从而降低其兴奋性，进一步使支配股骨头的动脉痉挛得到松弛，明显改善股骨头的血液循环，这是重要的治疗措施。

由于腰肌所做的功相对较多，所以腰肌劳损的发病率很高（绝大部分人都经历了腰酸背痛）。

所以，腰交感神经节容易受到周围的腰肌、筋膜、韧带等卡压、牵拉等，最终导致股骨头血液循环障碍。

2，髋关节腔间隙变窄，是股骨头坏死的重要原因。

股骨头的表面是关节软骨，除了一根股骨头韧带的小动脉进入股骨头外，并没有其他的血管，但是，支配股骨头的支持带前、后、上、下动脉，最终都要进入股骨头的。

由于关节腔变窄，股骨头紧贴髋臼，股骨头甚至受到髋臼的挤压，此时，支持带血管的驱动力小于股骨头所受到的压力，那么血液就很难进入股骨头中，从而导致坏死。

人类直立行走后，髋关节所要做的事就特别繁重、特别多，所以，在其周围的软组织特别多、特别发达。

这样，当腰丛

、骶丛神经受间盘突出的卡压，或者瘢痕、粘连等卡压以上神经，可继发性地使髋关节周围的肌肉、筋膜等发生痉挛、挛缩等，由于臀部肌肉特价强大，其痉挛或挛缩可产生强大的收缩力，使股骨头挤向髋臼，从而使血液无法灌注进入股骨头，最终导致股骨头坏死。

髋关节周围的肌肉、筋膜、韧带，有个非常重要的共同点，那就是它们中的任何一块肌肉、筋膜的收缩，均是使股骨头挤向内、向上的拉力，而且力量很强大。

这些肌肉平时都有一个较大的张力。

而股骨头向上、向内的方向都是髋臼，股骨头都要受到挤压。

由于股骨颈的斜角，使股骨头的面多是朝上、外的，朝下的面几乎没有，所以，其只要受到来自上、外的挤压，就容易出现缺血。

手舟骨、脚舟骨，由于其颈部有个斜角，使其头部只集中于二个方向，所以，也较易发生缺血性坏死。

肩关节的肌肉、筋膜，其收缩所产生的力，可使肱骨头向各个方向运动（肩关节活动度最大，是最灵活的关节），当向上时，下部的关节面处于负压状态（使血液灌注增加）；当向前时，其后部的关节面处于负压状态。

由于肩关的各个方向运动的相反方向的负压，肩关节的血供得到保障，所以，肩关节不易出现缺血性坏死。

踝关节由于足弓的作用，使踝关节的压强大大变小，同时，足弓的弧线的或长或短（股骨头深陷在髋臼内，没有活动余地）所产生的负压，使踝关节周围的骨头的血供比较正常。

但脚的舟骨较易出现缺血性坏死。

针刀治疗臀部痉挛、挛缩的肌肉、筋膜等，例如：

阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌等。

针刀在其起止面，或肌腹切割部分挛缩变性的肌肉纤维。

这样，消除了使股骨头向上向内的强大的拉力，从而扩大髋关节腔，消除对股骨头的挤压力，恢复血液循环，是治疗股骨头坏死的重要措施。

笔者在临床中切断了部分挛缩变性的肌肉纤细后，病人的症状很快得到明显改善，证明其治疗的重要性。