执业医师考试病史采集万能模板.docx

执业医师考试病史采集万能模板.docx

《执业医师考试病史采集万能模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师考试病史采集万能模板.docx（13页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

执业医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式

一、现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问

①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。

③、伴随症状（和鉴别诊断有关主要阳性症状和阴性症状）。

2、诊疗经过

①、是否曾到医院就诊？

做过哪些检查（尽可能多举例和主诉密切相关检查项目）。

②、做过哪些治疗（和所考虑疾病相关治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？

3、一般情况

即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史：

1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、相关病史：

既往有无类似发作史、家族史等。

（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。

****************************************************************************

一、发热

1、病因、诱因：

有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：

热度？

病程？

性质（持续性还是间断性）？

发热规律（稽留热还是驰张热）？

持续时间？

加重或缓解因素？

3、伴随症状：

有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？

出血？

昏迷？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

疼痛出现时间？

部位？

范围？

性质？

程度？

持续时间？

加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位关系）？

3、伴随症状：

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

胸痛部位？

范围？

性质？

（有无放射痛？

）程度？

持续时间？

影响疼痛因素（体力活动？

精神紧张？

）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽关系？

3、伴随症状：

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

部位？

性质？

范围？

发生时间（餐前？

餐后？

）和进食关系？

和体位关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？

皮肤、巩膜有无黄染？

有无月经来潮？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程（演变？

）性质（是否游走性？

有无红肿热痛、关节畸形？

）程度？

和天气、活动关系？

3、伴随症状：

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

****************************************************************************

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

水肿部位？

发展快慢？

进展速度？

程度？

性质（凹陷性？

非凹陷性？

）有无颜面水肿？

何时加重？

水肿和月经期关系？

3、伴随症状：

有无高血压、血尿、蛋白尿？

有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？

近期有无服药史？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓（是突发性还是渐进性？

）程度？

性质？

（是吸气性？

呼气性？

还是呼吸都感到困难？

）缓解因素？

和体位、时间关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰性状？

）、咯血（咯血量及血液性状）？

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无季节性发作过敏史？

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？

职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

****************************************************************************

八、咳嗽和咳痰

1、病因诱因：

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？

有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：

咳嗽性质（干性？

湿性？

）程度？

时间和节律（清晨起床或体位改变时加剧？

）咳嗽音色？

痰颜色、性状、气味、痰量？

咳痰和体位关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

九、咯血

1、病因诱因：

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：

咯血性质（咳出还是呕出？

）咯血量？

血液颜色和性状？

3、伴随症状：

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？

有无皮肤粘膜出血？

是否伴黄疸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？

有无结核病史及结核病人接触史？

个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十、恶心和呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓（持续性？

间歇性？

）恶心和呕吐病程？

呕吐程度？

频率？

呕吐物量、颜色、气味、性状？

呕吐前驱症状（吐前恶心？

不伴恶心，突发性喷射状呕吐？

）呕吐和进食关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？

有无皮肤、巩膜黄染？

有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无不洁食物史、传染病接触史？

有无消化系统性疾病？

有无高血压和头部外伤史？

有无腹部手术史？

有无肝肾疾病、神经官能症？

末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

****************************************************************************

十一、呕血

1、病因诱因：

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：

呕血病程（初发？

复发？

）首发时间、发作次数、持续时间？

呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？

（了解出血量对全身影响？

）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？

有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无摄入粗糙食物史或异物？

有无剧烈呕吐？

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？

有无血液病？

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

****************************************************************************

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

便血初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？

间歇性？

）每次持续时间？

每日便血次数？

便血量？

血液颜色？

和大便关系（相混？

不相混？

）便血形式（和大便一起排出？

便后滴出？

喷射性？

纸巾上有鲜血？

）注意和摄入动物血制品、铁剂、沁剂后黑便相鉴别。

3、伴随症状：

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无剧烈呕吐史？

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？

有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

****************************************************************************

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程？

性质（持续性？

间歇性？

复发性？

）大便次数和每天大便量？

粪便性状、颜色？

3、伴随症状：

是否有寒战高热、腹痛、直肠刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无不洁食物史？

近期有无腹泻病人接触史？

有无消化系统疾病？

有无服泻药史？

流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

****************************************************************************

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？

）皮肤巩膜黄染程度及色泽？

是否伴陶土样便？

是否伴浓茶色或酱油色尿？

注意和胡萝卜、柑橘或药物引起皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？

是否有体重下降？

是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝炎或肝炎病人接触史？

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十五、消瘦

1、病因诱因：

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起消瘦、慢性消耗性疾病引起消瘦、药物引起消瘦

2、主要症状特点：

体重下降时间和范围？

食欲变化（亢进、正常、减退？

）

3、伴随症状：

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？

大小便次数是否正常？

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？

有无药物过敏史？

****************************************************************************

十六、心悸

1、病因诱因：

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？

发作频率？

持续时间？

缓解因素？

进展性况？

和体力活动关系？

3、伴随症状：

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？

有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十七、惊厥

1、病因诱因：

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无脑部外伤史？

有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌和代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：

发病急缓？

昏迷前有无前驱症状？

意识障碍程度？

过程（时轻时重？

波动性大？

清醒后再度昏迷？

）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？

并注意这些症状和意识障碍先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关疾病：

既往有无类似病史？

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？

有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？

有无烟酒嗜好？

****************************************************************************

十九、少尿

1、病因诱因：

肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：

每天排尿次数及尿量？

小便颜色？

3、伴随症状：

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

二十、多尿

1、病因诱因：

高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：

每天排尿次数及尿量？

夜间排尿次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无结核、肿瘤、肝肾病史？

有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？

有无药物过敏史？

****************************************************************************

二十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

小便颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：

起病缓急，进展速度？

病程？

血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：

发病以来饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无出血史贫血史和外伤史？

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？

有无急性感染和传染病史？

有无糖尿史？

有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？