病史采集万能模板教案资料.docx

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病史采集巧记忆+公式

一、现病史：

包括以下5部分  　　

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因    

2）、主要症状的特点　　

3）、伴随症状  　　

4）、全身状态：

即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）  　　

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？

曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）  　　

1、相关病史：

既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等  　　

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）  　　

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分  　　

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：

24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：

有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：

热度？

病程？

性质（持续性还是间断性）？

发热规律（稽留热还是驰张热）？

持续时间？

加重或缓解因素？

3、伴随症状：

有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？

出血？

昏迷？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

疼痛出现时间？

部位？

范围？

性质？

程度？

持续时间？

加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

胸痛部位？

范围？

性质？

（有无放射痛？

）程度？

持续时间？

影响疼痛的因素（体力活动？

精神紧张？

）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓程度？

病程？

部位？

性质？

范围？

发生时间（餐前？

餐后？

）和进食的关系？

和体位关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？

皮肤、巩膜有无黄染？

有无月经来潮？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程（演变？

）性质（是否游走性？

有无红肿热痛、关节畸形？

）程度？

和天气、活动的关系？

3、伴随症状：

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

水肿部位？

发展快慢？

进展速度？

程度？

性质（凹陷性？

非凹陷性？

）有无颜面水肿？

何时加重？

水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：

有无高血压、血尿、蛋白尿？

有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？

近期有无服药史？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似发作史？

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓（是突发性还是渐进性？

）程度？

性质？

（是吸气性？

呼气性？

还是呼吸都感到困难？

）缓解因素？

和体位、时间的关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？

）、咯血（咯血量及血液性状）？

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无季节性发作过敏史？

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？

职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？

有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：

咳嗽性质（干性？

湿性？

）程度？

时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？

）咳嗽的音色？

痰的颜色、性状、气味、痰量？

咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因：

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：

咯血的性质（咳出还是呕出？

）咯血的量？

血液的颜色与性状？

3、伴随症状：

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？

有无皮肤粘膜出血？

是否伴黄疸？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？

有无结核病史及结核病人接触史？

个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

发作急缓（持续性？

间歇性？

）恶心和呕吐的病程？

呕吐的程度？

频率？

呕吐物的量、颜色、气味、性状？

呕吐的前驱症状（吐前恶心？

不伴恶心，突发性喷射状呕吐？

）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？

有无皮肤、巩膜黄染？

有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

既往有无不洁食物史、传染病接触史？

有无消化系统性疾病？

有无高血压和头部外伤史？

有无腹部手术史？

有无肝肾疾病、神经官能症？

末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

十一、呕血

1、病因诱因：

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：

呕血的病程（初发？

复发？

）首发时间、发作次数、持续时间？

呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？

（了解出血量对全身的影响？

）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？

有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无摄入粗糙食物史或异物？

有无剧烈呕吐？

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？

有无血液病？

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？

间歇性？

）每次持续时间？

每日便血次数？

便血量？

血液颜色？

与大便的关系（相混？

不相混？

）便血形式（与大便一起排出？

便后滴出？

喷射性？

纸巾上有鲜血？

）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无剧烈呕吐史？

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？

有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病急缓？

病程？

性质（持续性？

间歇性？

复发性？

）大便的次数和每天大便的量？

粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：

是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无不洁食物史？

近期有无腹泻病人接触史？

有无消化系统疾病？

有无服泻药史？

流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？

）皮肤巩膜黄染程度及色泽？

是否伴陶土样便？

是否伴浓茶色或酱油色尿？

注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？

是否有体重下降？

是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝炎或肝炎病人接触史？

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

十五、消瘦

1、病因诱因：

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：

体重下降的时间和范围？

食欲变化（亢进、正常、减退？

）

3、伴随症状：

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？

大小便次数是否正常？

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：

发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？

有无药物过敏史？

十六、心悸

1、病因诱因：

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？

发作频率？

持续时间？

缓解因素？

进展性况？

与体力活动关系？

3、伴随症状：

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？

有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

十七、惊厥

1、病因诱因：

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无脑部外伤史？

有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：

发病急缓？

昏迷前有无前驱症状？

意识障碍的程度？

过程（时轻时重？

波动性大？

清醒后再度昏迷？

）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关疾病：

既往有无类似病史？

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？

有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？

有无烟酒嗜好？

十九、少尿

1、病因诱因：

肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：

每天排尿次数及尿量？

小便颜色？

3、伴随症状：

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

二十、多尿

1、病因诱因：

高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：

每天的排尿次数及尿量？

夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无结核、肿瘤、肝肾病史？

有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？

有无药物过敏史？

二十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：

小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无类似病史？

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：

起病缓急，进展速度？

病程？

血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：

发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6、相关病史：

既往有无出血史贫血史和外伤史？

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？

有无急性感染和传染病史？

有无糖尿史？

有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？