病案质量管理体系.docx

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病案质量管理体系

病案质量管理体系

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。

真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。

我院建立了三（四）级质控体系。

一级病案质控（各临床科室住院医师），主要负责个人病历的书写及自查整改等;二级病案质控（科室医疗质控小组），负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控（病案科质控医师及整理人员），主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。

四级病案质控（医务处或病案管理委员会），负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:

我院依据IS09004质量管理标准要求,建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式,共同监控医院病案质量。

1.1一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2二级质控负责病案的环节质量,每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。

病历完成后,通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。

每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次,讨论病历质量问题,对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。

合格病案归档上架,不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”，病案科依据ISO9000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首页、出院

小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。

书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。

上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改,从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。

在病案内涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是医院的核心制度。

加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核,能胜任后方可上岗工作。

3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内容包括病案书写规范、ICD-10疾病分类等,切身体验病案管理工作,期满经考试合格后,方可参加临床工作。

3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3组织病案质控人员定期学习。

病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等,沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一,方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:

病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨,对较为严重的问题予以及时修正。

此形式简便快捷,立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2全方位沟通:

病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题,与科主任交流,取得一致意见后,由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训,总结经验,提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查,缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要,须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1设计病案质控表,提炼质控点。

依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准,我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2重视环节质量,严抓终末质量。

临床医师和科室质控小组对环节质

量担负着主要责任,应将环节质控与终末质控紧密地联系起来,才是保证终末质量的有效措施,只注重终末检查,放松环节质量管理,很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3讲究检查艺术,处理好多方关系。

病案质量检查要突出重点,讲求艺术;既要完善检查,又不能过于繁琐;质量检查针对的是问题,实际上遇到的是关系[5]。

艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4执行PDCA循环,提高质控效果。

ISO9000族质量管理体系是以过程为基础,以“PDCA”循环的方法不断持续改进,并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。

P（计划）D（执行）C（检查）A（提高）的循环法的使用,进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果,实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历,给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。

通过运行IS09004病案质量管理体系三年来,我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃,甲级病案率达98%以上,无丙级病案,病案内涵质量也得到了提升,医务人员的法律意识逐渐增强。

下面是泰戈尔励志经典语录，欢迎阅读。

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1.上帝对人说道:

“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。

”

2.如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。

3.天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。

4.当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。

5.错误经不起失败，但是真理却不怕失败。

6.离我们最近的地方，路程却最遥远。

我们最谦卑时，才最接近伟大。

7.爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。

8.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。

9.生命因为付出了爱，而更为富足。

10.果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。

11.上帝对人说道:

“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。

”

12.如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。

13.天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。

14.当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。

15.错误经不起失败，但是真理却不怕失败。

16.离我们最近的地方，路程却最遥远。

我们最谦卑时，才最接近伟大。

17.爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。

18.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。

19.生命因为付出了爱，而更为富足。

20.果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。

21.失败可以导致胜利，死亡可以导致永生。

22.任何事物都无法抗拒吞食一切的时间。

23.虚伪的真诚，比魔鬼更可怕。

24.母亲不仅仅属于家庭，而且还属于世界。

我尝过做母亲的痛苦，但却没有做母亲的自由。

25.鸟翼系上黄金，这鸟便永远不能在天上翱翔

26.真理是严酷的，我喜爱这个严酷，它永不欺骗。

27.果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的;但是让我做叶的事业吧，叶是谦逊地、专心地垂着绿荫的。

28.夜把花悄悄地开放了，却让白日去领受谢词。

29.有时候，两个从不相识的人的确也很可能一见面就变成了知心的朋友。

30.青春啊，难道你始终囚禁在狭小圈子里?

你得撕破老年的蛊惑人心的网。

31.全是理智的心，恰如一柄全是锋刃的刀。

它叫使用它的人手上流血。

32.要使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。

33.权力把受害者的百般苦恼看作忘恩负义

34.真理之川从他的错误的沟渠中流过。

35.虚伪的真诚，比魔更可怕。

36.休息与工作的关系，正如眼睑与眼睛的关系。

37.抽象概念作为一种见解倒是不错的，但应用到人们身上，就不那么行得通了

38.你可以从外表的美来评论一朵花或一只蝴蝶，但你不能这样来评论一个人。

39.世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。

40.我们把世界看错了，反说它欺骗我们

41.我给你爱的阳光，同时给你光辉灿烂的自由。

42.顺境也好，逆境也好，人生就是一场对种种困难无尽无休的斗争，一场以寡敌众的战斗。

——罗宾德拉纳特?

泰戈尔

43.真理穿了衣裳觉得事实太拘束了，在想象中，她却转动得很舒畅。

44.如果把所有的错误都关在门外的话，真理也要被关在门外了。

45.贞操是从丰富的爱情中生出来的资产。

46.有些事情是不能等待的。

假如你必须战斗或者在市场上取得最有利的地位，你就不能不冲锋、奔跑和大步行进。

47.在哪里找到了朋友，我就在哪里重生。

48.爱是亘古长明的灯塔，它定晴望着风暴却兀不为动，爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。

49.那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会维持下去

50.医治罪恶的正确方法是和它进行斗争

51.在任何情况之下，天神都不会用镣铐来束缚他所创造的人的;他使他们的生活经常发生变化，从而得到启发。

52.只有人类精神能够蔑视一切限制，相信它的最后成功，将它的探照灯照向黑暗的远方。

53.不要从你自己的袋里掏出勋绩借给你的朋友，这是污辱他的。

54.埋在地下的种子产生果实，却并不要求什么报酬。

55.情报对敌人和我们周围的世界的了

56.在老年时，会有许多闲暇的时间，去计算那过去的日子，把我们手里永久丢失了的东西，在心里爱抚着。

57.真理只有用它受到的阻力和反对来检验它是真是假„„真理必须通过它在各个时代受到的反对和打击被人重新发现。

58.生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。

59.我宁愿要那种虽然看不见但表现出内在品质的美。

60.静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。

61.我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。

62.如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。

63.要是童年的日子能重新回来，那我一定不再浪费光阴，我要把每分每秒都用来读书!

64.月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给它自己。

65.人所追求的，不过是看到“新事物”以无比壮丽的姿态出现在那摧毁“旧事物”的火焰顶上罢了。

66.我们的生命是天赋的，我们惟有献出生命，才能得到生命。

67.如果你对一切错误关上了门，那么真理也将将你关在门外

68.我们如海鸥与波涛相遇似地，遇见了，走近了。

海鸥飞去，波涛滚滚地流开，我们也分别了。

69.完全按照逻辑方式进行思维，就好像是一把两面都昌利刃而没有把柄的钢刀，会割伤使用者的手。

70.祖国的伟大和力量原来就蓄存在祖国的自己身上

71.宗派主义，使人完全忘记了人就是人这个简单明白的真理

72.那些仅仅循规蹈矩的过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去

73.多和朋辈交游无疑是医治心病的良方。

74.不要从你自己的袋里掏出勋章借给你的朋友，这是侮辱他的。

75.永恒的献身是生命的真理。

它的完美就是我们生命的完美。

76.世界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人!

77.有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。

78.总会发生些情愿与不情愿、知道与不知道、清醒与迷误的那种痛苦与幸福的事儿。

但如果心里存在虔诚情感，那么在痛苦中也会得到安宁。

否则，便只能在愤怒争吵、妒嫉仇恨、唠唠叨叨中讨活了。

79.生活本身就是五花八门的矛盾集合——有自然的也有人为的，有想象的也有现实的。

80.超越国界，比国家更伟大的东西，只能通过国家来显示自己

81.思想以自己的言语喂养它自己，而成长起来。

82.真理之川，从它的错误之沟渠中流过。

83.附和真理，生命便会得到永生。

84.蜜蜂从花中啜蜜离开时营营地道谢，浮夸的蝴蝶却是相信花是应该向他道谢的。

85.有勇气在自己生活中尝试解决人生新问题的人，正是那些使社会臻于伟大的人!

那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去。

86.人生虽只有几十春秋，但它决不是梦一般的幻灭，而是有着无穷可歌可颂的深长意义的;附和真理，生命便会得到永生。

87.你若爱她，让你的爱像阳光一样包围她，并且给她自由。

88.虚伪永远不能凭借它生长在权利中而变成真实。

89.闪射理想之光吧，心灵之星!

把光流注入，未来的暮霭之中。

90.妥协对任何友谊都不是坚固的基础。

91.如果你因失去了太阳而流泪，那末你也将失去群星了。

92.要是爱情不允许彼此之间有所差异，那么为什么世界上到处都有差异呢?

93.虚伪永远不能凭借它生长在权力中而变成真实。

94.我们必须奉献于生命，才能获得生命。

95.当形式是内容的本身，它和内容是

96.全是理智的人，恰如一把全是锋刃的刀，叫使用它的人手上流血

97.造物主把像你这样的人派遣到人世间来，是要你担负一定的责任的，所以你决不应该轻视自己的身体。

98.人类的历史是很忍耐地等待着被侮辱者的胜利。

（印度）《飞鸟集》

99.学习必须与实干相结合。

104.蜜蜂从花中啜蜜，离开时营营的道谢。

浮夸的蝴蝶却相信花是应该向他道谢的。

105.刀鞘保护刀的锋利，它自己则满足于它的迟钝。

106.知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出来的光泽。

107.当我们是大为谦卑的时候，便是我们最近于伟大的时候。

108.如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。

109.爱是理解的别名。

110.眼睛不能看到你，因为你是眼睛中的瞳仁;心灵不能了解你，因为你是内心深处的秘密。

111.世界上最遥远的距离不是生与死，而是我站在你面前，你却不知道——我爱你。

112.生当如夏花之绚丽，死当如秋叶之静美。

113.你微微地笑着，不同我说什么话。

而我觉得，为了这个，我已等待得久了。

114.使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。

115.让死者有那不朽的名，但让生者有那不朽的爱。

116.我们把世界看错了，反说世界欺骗我们。

117.你看不见你自己，你能看见的只是自己的影子

118.生当如夏花之绚烂，死当如秋叶之静美。

119.闪射理想之光吧/心灵之星!

把光流注入/未来的暮霭之中。

120.我们只有献出生命，才能得到生命。

121.爱情是理解和体贴的别名。

122.相信爱情，即使它给你带来悲哀也要相信爱情。

123.女人，罪恶把你剥得赤裸，诅咒把你洗净，你升华成完善的生命。

124.在消除贫困的时候，我们会拥有自己的财富，而拥有这笔财富，我们却会失去多少善心，多少美和多少力量啊!

125.静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。

126.老是考虑怎样去做好事的人，就没有时间去做好事。

127.那些缠扭着家庭的人，命定要永远闭卧在无灵魂世界的僵硬的生活中。

128.我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途

129.真理之川从他的错误的沟渠中流过。

148.当青春的光彩渐渐消逝，永不衰老的内在个性却在一个人的脸上和眼睛上更加明显地表露出来，好像是在同一地方久住了的结果。

149.人的青春时期一过，就会出现名象秋天一样的优美成熟时期，这时，生命的果实象熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。

150.知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出的光泽

151.在你青春的无忧无虑的生涯里，你屋子里所有的门户始终洞开着。

152.一个人的青春时期一过，就会出现像秋天一样的优美的成熟时期，这时，生命的果实像熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。

153.果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的，但是让我们做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的

154.天空虽不曾留下痕迹，但我已飞过

155.当你错过太阳而流泪，你也将错过群星了

156.世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。

157.有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。

158.生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。

159.界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人!

160.宗教就会象财富、荣誉或家族那样，仅仅成为一种人们引以自豪的东西。