急诊最终稿Word下载.docx

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7亚硝酸盐中毒的特效解毒剂（亚甲兰/美蓝）氟乙酰胺中毒的特效解毒剂（解氟灵/乙酰胺）安定中毒的特效解毒剂（氟马西尼）解除吗啡类镇痛药物过量或中毒的特效解毒剂是（纳络酮）

8热射病的临床表现（高热）（无汗）（意识障碍）

9Heimlich手法是抢救（异物卡喉窒息）的最有效措施。

10心源性心搏骤停的原因以（急性冠脉综合征/冠心病）最为常见。

11CPCR的最终目的不仅使（呼吸）与（心跳）恢复，还在于使患者恢复（神志），为此有效地脑复苏措施必须尽早实施。

12BLS包括心搏呼吸骤停的判定、（畅通气道）、（人工呼吸）、（建立有效循环）-和转运等环节。

13口对口人工呼吸的吹气量应在（800~1200）ml为宜。

14口对口人工呼吸的有效指征是（看到患者的胸廓起伏）和（呼气时听到或感到有气体溢出）。

15“治病救人”和“救人治病”这“两个概念”，急诊医学更强调的是（救人治病）。

16.开放气道的方法有（压额举颏）、（压额举颈）、（举下颌）。

17发现病人无意识，呼救时常嘱医务人员携带（除颤器）。

18ＣＰＲ时电除颤的适应症是（室颤）、（室扑）和（无脉室速）。

19ＣＰＣＲ的三个阶段包括（基本生命支持）、（高级生命支持）和（持续生命支持）。

20ＣＰＲ有效指征包括（大动脉搏动能触到）、（收缩压≥60mmHg）、（自主呼吸恢复）（紫绀减退肤色好转）、（瞳孔缩小有对光反应）。

21心肺复苏时常选用（肾上腺素）和（血管加压素）两种缩血管药物。

22胸外心脏按压的并发症主要有（肋骨骨折）和（腹腔脏器损伤）。

23成人气管插管的深度一般为（越过声门3-5cm/24-26cm/气管隆突上1-2cm）。

24心搏骤停的诊断要点是（意识丧失）和（大动脉搏动消失）。

25除颤器电极安放位置是（右锁骨下胸骨右侧）和（左乳头下方或心尖区）。

【大题】

1.*生命支持（BLS）的步骤及操作要点（如何抢救心跳呼吸骤停病人）*❤

基本生命支持（BLS）包括人工呼吸、胸外按压和中期电除颤等基本抢救技术和方法。

归纳为A开放气道B人工呼吸C胸外按压D电除颤。

用于发病或致伤现场，包括对病情的判断评估和采用的其他抢救措施，目的是是患者自主循环恢复。

操作要点：

①判断反应：

除现场有危险因素否则尽量不移动患者；

通过声音或动作刺激患者观察有无反应；

有反应采取自动体位，无反应采取平卧位便于心肺复苏

②患者无反应无呼吸无脉搏首先拨打急救电话启动EMSS嘱挈带除颤器后即返回患者身边进行CPR；

心源性病因时先拨打电话2CPR；

溺水或其它窒息引起的心脏骤停应先做5组CPR再启动EMSS。

③开发气道和检查呼吸

患者无意识时检查呼吸前需要开放气道（仰头抬颏法、托颌法）；

在开放气道后用耳贴近口鼻处同时注视患者胸及上腹部，听口鼻有无气息声感觉面颊部有无气息吹拂感观察胸及腹部有无起伏以判断患者有无呼吸，时间<

10秒。

[注意点]确保气道开放位置；

观察5～10秒钟；

有呼吸者，注意气道是否通畅；

无呼吸者，立即作人工呼吸。

④人工呼吸

急救者每次吹气时间均应持续1s↑，应见胸廓起伏。

口对口呼吸（急救者正常呼吸用按压前额手的食指和拇指捏住患者鼻翼，将口罩住患者的口将气吹入患者口中）、对鼻呼吸（口唇受伤或牙关紧闭者，急救者稍用力上抬患者下颏使口闭合，将口罩住患者鼻孔将气体吹入患者鼻中）、口对导管通气（永久气管切开患者）、口对面罩通气（用面罩罩住患者的口鼻通过连接管进行人工通气）

⑤检查脉搏

触摸颈动脉不能用力过大；

检查时间＜10s，不能明确地触及脉搏立即开始胸外按压；

避免触摸错觉。

⑥人工循环（胸外按压）

按压部位在胸骨下1／3处即乳头连线与胸骨交界处；

用上身重力按压，幅度约4～5cm，频率为100次／分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。

应“用力、快速”按压，但不得冲击式按压；

目前推荐使用按压／通气的比例为30：

2，每个周期为5组30：

2的CPR时间大约2min。

⑦电除颤

是救治VF最为有效的方法，早期电除颤也是心脏骤停患者复苏成功的关键。

心律分析证实为VF／VT应立即电除颤，只做1次电击之后做5组CPR再检查心律；

单相波除颤首次电击能量选择360J；

双相波除颤首次能量选择为150J或200J；

右侧电极于右锁骨下区，左侧电极雨左乳头侧腋中线；

电击时在场所有人员不要接触患者身体。

2.*心肺复苏的有效指征*❤

大（颈）动脉搏动能触到；

收缩压≥60mmHg；

自主呼吸恢复；

缺氧改善皮肤颜色好转发绀→红润；

瞳孔缩小有对光反应；

神智改善。

3.*胸外按压步骤及操作要点*❤

首先判断患者为心跳停止；

正确摆放病人体位；

正确确定按压位置；

两手重叠，腕、肘、肩在同一垂直线上；

垂直下压深度为4~5cm；

按压频率100次/min；

按压与放松时间相同；

按压与呼吸比为30：

2

4.*机械通气的适应症和禁忌症*❤

适应症：

①任何换气功能障碍（张力性气胸除外，但在有效闭式引流术后也可）②中枢神经衰竭、神经肌肉病变、药物中毒③严重肺部疾病（COPO、ARDS、重症哮喘等）④严重缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复

禁忌症：

张力性气胸、咳血、有大量分泌物、肺大疱、可发生气胸或纵膈气胸的、严重误吸引起的窒息性呼吸、心肌梗死继发的呼衰

5.*气管插管的步骤及操作要点*：

❤

准备物品喉镜、气管导管、牙垫、吸引器等，检查喉镜、气管导管等是否完好，正确摆放病人体位，左手持喉镜，右手持气管导管，沿病人口腔右侧进镜，抵达舌根部上挑暴露会厌软骨，挑起会厌软骨暴露声门及气管开口，沿喉镜插入气管导管，继续插入4~5cm至气管分叉处，植入牙垫，退出喉镜，检测导管是否在气管内确定已插入气管内并双肺呼吸音均等，胶布固定气管导管及牙垫，连接简易呼吸器或呼吸机并进行人工通气。

6.*植物状态的诊断标准*：

认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

保持自主呼吸和血压；

有睡眠-醒觉周期；

不能理解和表达语言；

能自动睁眼或刺激下睁眼；

可有无目性的眼球跟踪运动；

丘脑下部及脑干功能基本保存。

任何原因所致的植物状态持续1个月以上即可诊断为持续性植物状态。

脑复苏的治疗

尽快恢复自主循环、低灌注和缺氧的处理、体温调节、血糖控制、抗癫痫等

7.*淡水淹溺与海水淹溺病理机制*：

淡水淹溺：

使得肺表面活性与物质减少，液体进入血液循环，使得血液稀释、引起低钠、低氯及低蛋白血症、高钾血症甚至心搏骤停。

海水淹溺：

引起肺水肿，高钙血症引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停。

高镁血症抑制中枢神经和周围神经功能，引起血管扩张、血压下降

8.*淹溺急救处理*❤

1.现场急救：

淹溺复苏—最重要是尽快进行通气和供养，迅速将淹溺者救出水面，无反应者立即进行心肺复苏；

倒水处理（膝顶法肩顶法抱腹法）

2．急诊处理：

经现场急救应及时送至医院给予进一步的评估和监护采取综合措施支持循环呼吸功能。

补充血容量维持水电解质和酸碱平衡（淡水时限制入水量应用脱水剂防治脑水肿/海水时补充液体严格控制氯化钠溶液注意纠正高钾血症及酸中毒）；

防治脑缺氧损伤控制抽搐；

防治低体温；

对症治疗（纠正低血容量—淡水静滴3%NaCl/海水5%葡萄糖、防治脑水肿—激素脱水剂、防治肺部感染—抗生素、防治肾功能衰竭、纠正水电解质酸碱平衡、溶血—输血、防治多器官功能障碍）

9.*MODS临床表现（共性）*：

①休克②急性呼吸窘迫综合症（ARDS）--呼吸性碱中毒③DIC（与MODS互为因果）四大表现：

出血、低血压、栓塞、血管内凝血④急性肾功能不全⑤胃肠功能损伤表现（如肠麻痹、菌群失调）⑥心脏损害表现（心律不齐、心排血量变化）⑦脑功能损害：

意识障碍、中枢性高热、脑病

10.*MODS诊断标准*：

器官或系统

诊断标准

循环系统

收缩压＜90mmHg持续1h↑或循环需要药物维持稳定

呼吸系统

急起病PaO2/FiO2≤200、X线胸片见双肺浸润、PCWP≤18mmHg或无左房压↑证据

肾脏

血Cr浓度大于177umol/L伴有少尿或多尿需要血液透析

肝脏

血清总胆红素＞34.2umol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍↑或有干性脑病

胃肠道

上消化道出血24h出血量＞400ml或不能耐受食物或消化道坏死或穿孔

血液系统

血小板计数小于50X109/L或减少25%或出现DIC

代谢

不能为机体提供所需能量，糖耐量↓，需用胰岛素或出现骨骼肌萎缩无力

中枢N系统

GSW＜7分

11.**急性中毒治疗原则**❤

①立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触②迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物③如有可能尽早使用特效解毒药④对症支持治疗

12.*急性中毒救治原则（急诊处理）*❤

（1）、清除未被吸收的毒物：

1）呼吸道染毒脱离染毒环境，撤至上风向或侧风方向。

皮肤染毒应脱去染毒衣物，彻底清洗皮肤注意敌百虫不能用碱性液体，对硫磷、乐果、马拉硫磷不能用高锰酸钾液体。

眼睛染毒要用大量清水清洗，并涂眼药膏。

2）、经口中毒a）催吐特别注意腐蚀性毒物中毒、惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及肝病、禁催吐。

孕妇慎用b）洗胃分口服洗胃法、胃管洗胃法、剖开洗胃法。

通常采用胃管洗胃法。

洗胃液有清水、盐水、碳酸氢钠液、高锰酸钾液体等。

注意敌百虫不能用碱性液体，对硫磷、乐果、马拉硫磷不能用高锰酸钾液体）。

注意腐蚀性毒物中毒禁忌洗胃，洗胃时间以中毒后4-6小时内效果最好。

每次灌入300-500毫升、反复冲洗。

以洗胃液无色（颜色不变）、无味、清亮为止c）吸附洗胃后灌入活性炭50-100克d）导泻注意有机磷中毒不能用脂溶性泻药e）洗肠（或高位低压灌肠）。

（2）排除已吸收入血的毒物：

1）强化利尿大量输液、改变尿液酸碱度2）血液灌流3）血液透析4）血液置换5）血浆置换

（3）特效解毒剂的应用早期足量应用，必要时反复应用。

（4）对证支持治疗吸氧、输液、维持水电解质平衡、抗感染、抗休克等治疗。

13.*急性有机磷农药中毒的急救处理*❤

消除毒蕈碱样症状、尽快恢复胆碱酯酶活力

1、清除毒物①立即脱离中毒现场脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤毛发指甲②洗胃（敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠，乐果、对硫磷、马拉硫磷中毒禁用高锰酸钾，因以上均可使毒性显著增加）③导泻④血液净化治疗

2、解毒治疗①应用原则：

早期、足量、联合、重复用药②胆碱酯酶复活剂：

常用氯解磷定、碘解磷定（能有效解除N样症状，迅速控制肌纤维颤动；

能消除毒蕈碱样症状及中枢神经系统症状；

过量可引起M样症状和N样症状③抗胆碱药阿托品：

能有效解除M样症状和呼吸中枢抑制，因其不能阻断N受体，故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活亦无帮助

3、综合对症治疗①保持呼吸道通畅，正确氧疗②肺水肿时以阿托品治疗为主③控制并发症（如止惊、抗休克、抗心律失常、防治脑水肿）④病情危重者血液净化治疗⑤重度中毒者留院观察至少3~7天

【病例分析】

一、患者，女，22岁，农民。

主诉：

被家人发现口服农药150ml并昏迷不醒一小时。

患者于一小时前自服农药150ml（具体种类不详），约半小时前开始出现恶心、呕吐、呼吸困难，出汗，大小便失禁，并逐渐进入昏迷，立即送医院就诊。

查体：

体温不升,呼吸7-8次/分，较表浅，脉搏61次/分，BP96/60mmHg。

神志不清，皮肤、黏膜潮湿，口唇紫绀，双侧瞳孔针尖大小，口鼻白色粘稠分泌物较多，呼出气体中带有大蒜味，面部可见肌束震颤；

双肺呼吸音低，闻及大量哮鸣音及痰鸣音，肺底闻及中小水泡音；

心率61次/分，心音低钝，无杂音。

腹软，肝脾未及，肠鸣音亢进。

双下肢巴氏征阳性。

该病人可能诊断及诊断依据是什么？

主要与哪些疾病相鉴别？

紧急处理原则有那些？

【答案】

1、该病人诊断为（重度）急性有机磷农药中毒的可能性最大，并伴有脑水肿。

诊断依据:

有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降低等特征。

并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等脑损伤的临床表现。

2、该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。

因为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。

详细询问病史、毒物鉴定有利于区别。

3、迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中毒的途径；

如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清洗皮肤；

如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。

若确诊为（重度）急性有机磷农药中毒后，不仅要对证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。

二、一老年男性，既往有冠心病20年，与人争吵后，突然倾倒、不省人事，口唇青紫，可能诊断是什么？

现场将如何进行抢救？

可能诊断：

冠心病、心跳呼吸骤停。

①首先判断病人意识：

拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识丧失；

②判断病人呼吸：

脸贴近病人面口部位，感觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸停止；

③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断心跳：

触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心跳停止；

⑤口对口人工呼吸：

采用口对口或口对鼻人工呼吸；

吹气量800-1200ml;

⑥胸外心脏按压次数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：

三、患者，男，52岁，农民。

既往高血压病史6年。

在家与人争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。

家人立即拨打120要求急救并转送送医院急诊。

我院医生到达后简单查体：

见病人呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。

神志清，大汗淋漓，面及口唇紫绀，双侧瞳孔等大，，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂

现场应采取哪些紧急处理措施？

转运途中应注意哪些？

1、可能诊断：

高血压、高血压心脏病、急性左心衰竭。

主要诊断依据：

高血压病史，情绪激动后发病，争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。

呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。

大汗淋漓，面及口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂音。

2、紧急处理原则：

去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 

①立即停止活动，避免情绪激动。

让病人取坐位，双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对于肺脏的压迫。

低血压或休克者，应选择半卧位。

尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗 

②吸氧，从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。

条件好者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果更好。

还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2毫克舌下含服，必要时重复数次。

注意勿使血压过低④建立静脉通道，应用强心、利尿、扩血管药。

3、病人往医院转移时应注意：

①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环以及引起急性左心衰竭的疾病变化。

四、患者，男，16岁，学生。

不慎落入鱼塘中溺水半小时。

患者于半小时前不慎落入鱼塘中溺水，被救出时意识丧失，面色紫绀，呼吸微弱口吐白沫，急送我院急诊。

意识丧失，面色紫绀，周身发凉，呼吸0次/分，口、鼻大量分泌物,心跳45次/分，BP50/0mmhg,四肢肌张力低，双下肢巴氏征（+）。

该病人的诊断是什么？

所采取的紧急处理措施有那些？

1、淹溺（淡水淹溺），呼吸心跳骤停。

2、所采取的紧急处理措施有：

①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时给与输血治疗⑦注意预防和控制感染

【全部内容。

。

自己看着办补充】

原因：

冠心病（主要原因）、心肌病变、主动脉疾病、突然的意外、严重的酸中毒、低血钾、各种原因引起的休克中毒、手术及其他临床诊疗操作的意外、麻醉意外

类型：

心室颤动（最常见）、心脏停博（又称心室静止）、心电-机械分离（严重心肌损伤的结果）

临床表现与诊断要点：

心脏骤停的典型表现包括意识突然丧失、呼吸停止、和大动脉搏动消失的“三联症”

意识突然消失（面色苍白→发绀）、大动脉搏动消失（触摸不到颈股动脉搏动）、呼吸停止或开始叹息样呼吸（缓慢→停止）、双侧瞳孔散大、短暂抽搐大小便失禁伴有口眼歪斜随即全身松软、心电图表现（心室颤动、无脉性心动过速、心室停止、无脉心电活动）

复苏的有效性检查：

冠状动脉灌注压（是金标准和可靠指标，CPP＞15mmHg是复苏成功的必要条件）、中心静脉血养饱和度（ScvO2＜40%几乎无自主循环恢复机会）、呼吸末CO2分压（ETCO2小于10mmHg提示预后不良）

*心肺复苏的有效指征*：

❤大题2

*生命支持（BLS）的步骤及操作要点（如何抢救心跳呼吸骤停病人）*：

❤大题1

*胸外按压步骤及操作要点*：

❤大题3

口对口呼吸的注意问题：

口对口呼吸前清除口腔异物；

吹气时暂停按压胸部；

每按压胸部30次吹气2口，即30∶2；

有脉搏无呼吸者每5秒钟吹气一口；

可用口对口呼吸专用面罩或用简易呼吸机代替。

复苏药物的选择：

给药途径：

静脉途径：

选择较大外周静脉，建立静脉通道不应中断CPR；

气管途径；

用量是静脉给药剂量的2～2.5倍，用5～10ml注射用水或生理盐水稀释；

经骨髓途径：

用于无法建立静脉通道

给药时机：

在1～2次电击和CPR后，如VF／VT持续存在，推荐给予血管加压药物，其流程为：

CPR-检查心律-给药-电除颤。

2～3组电除颤－CPR－血管收缩药后，若VF／VT仍存在用抗心律失常药物

药物的选择：

血管加压药物（肾上腺素、血管加压素）、阿托品、抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因、镁剂）、碳酸氢钠

机械通气参数设置：

潮气量8~12ml/kg；

呼吸频率（CV：

10~20次/min、AC-V：

低于自主频率2~4次/min

、SIMV：

12~20次/min、PSV：

不设定）；

吸气流速IFR40~100L/min，平均为60L/min；

吸气时间与呼吸比Ti及I/E一般Ti为0.8~1.2s，I/E为1：

1.5~2（COPD患者I/E为1：

2~3、ARDS患者为I/E为1：

1~1.5）；

吸氧浓度FiO240~60%；

出发敏感度0.5~2cmH2O水平；

呼气末正压通气PEEP5cmH2O。

*机械通气的适应症和禁忌症：

*❤大题4

*气管插管的步骤及操作要点*：

❤大题5

气管插管的适应症和禁忌症：

①各种先天性和后天性上呼吸道堵塞需立即建立可控的人气道②呼吸道分泌物不能自行咳嗽需行气管吸引者③颌面部颈部行大手术呼吸道难以保持通畅者④婴幼儿气管切开前需行气管插管固定者⑤呼吸心跳骤停行CPCR者⑥新生儿窒息的复苏⑦各种全麻或静脉复合全麻手术者

①颈椎骨折脱位者②喉头水肿气道急性炎症喉头粘膜下水肿③咽部灼烧伤肿瘤或异物存在④主A瘤压迫气管⑤下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者

原则：

尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间；

维持合适的脑代谢；

中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失。

措施：

尽快恢复自主循环、纠正低灌注和缺氧（维持血压、氧疗）、体温控制与低温治疗（32～34℃，12～24h）、血糖控制、抗癫痫、控制脑水肿降低颅内压、脑营养代谢促进剂。

*植物状态的诊断标准*：

❤大题6

发病机制：

炎症C激活、炎症介质释放、免疫功能失调、生理效应

临床特点及诊断：

在原发病的基础上引发全身炎症反应，符