社区常见病多发病慢性病地认知防治与管理系统.docx
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社区常见病多发病慢性病地认知防治与管理系统
社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理
天津市宝坻区史各庄医院项洪发
摘要：
目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。
关键词：
18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案.老年疾病。
天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。
结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。
研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：
1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。
2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。
3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。
[2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。
据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。
而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。
出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。
18项卫生体检每天会接触很多病人，如：
高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等
2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医院医生的职责，但医生大多不是全科医师，不过在社区也已造就了全科职能，在实施农村公共卫生18项服务工作中对糖尿病、高血压、脑卒中等慢性疾病、进行分级管理，健康档案整理规范完整。
除对60岁老年人的各项体检指导治疗以外，对管辖的村队进行定期服务、如低保户、五保户、精神残疾、肢体残疾人员，对他们也是定期检查和跟踪服务。
将纸质健康档案变成了电子档案。
此项工作在天津市已经实施。
一、社区老年人特点：
[3]老年人是一组健康状况极不均一的群体。
从社区医疗和保毽的角度看，老年人应分为低龄老年人（60～79岁）和高龄老年人（≥80岁）。
因为高龄老年人的生活自理能力差、致残率高、医疗费用高，对医疗保健和生活服务的需求大，是老年医学研究的重点和难点，以往由于高龄老年人少，很少单独作为研究对象，即使有些研究包括高龄老年人，因为例数少也难以作出分析。
高龄老年人是人口中增长最快的一个群体，将给老年医学提出严竣的挑战，开展高龄老年人的基础与临床研究势在必行。
高龄老年人特征：
高龄老人在身体方面存在三个问题
（一）、脆弱性，
（二）、特殊性，（三）、高危性，所以要高度重视这三个问题。
二、影响老人健康的原因和高龄老年人诊断问题：
春季心血管发病率高，冬春呼吸道疾病就多，这对老年人尤其心血管有病的老人更是至关重要，[4]进行统计分析表明将气象因素变量与相应疾病就诊人数进行泊松回归，根据P值，排除不显著的变量，即得到各个因素与疾病就诊人数的泊松回归结果，气压趋势函数情况的分析，与就诊的总人数密切相关其机制可能是由于环境温度降低时人体血管收缩削弱了气道防御能力容易诱发慢性支气管炎气温过低时人体内肾上腺素释放过多会造成血管收缩血压升高，也容易引发脑血管疾病。
本研究首次提出了在国内气象变量对普通人群有不利影响为气象因素影响呼吸心脑血管系统疾病提供了证据其影响的大小和易感人群的流行病学特征有待进一步研究。
三、老年的重点疾病：
（一）、高血压：
[5]老年人群中的高血压.老年人高血压发病率占40％～50％。
有研究结果显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60％。
目前中国老年高血压患者已超过8000万人以上，约每2例老年人中就有1例患有高血压，数量占世界各国首位；而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。
高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉夹层瘤患病率和病死率增加的主要危险因素之一。
老年人高血压还有如下特点：
（1）血压波动性大，老年高血压患者收缩压、舒张压和脉压波动性均比中青年患者大，尤其是收缩压。
（2）收缩压增高明显，脉压增大，老年人由于主动脉硬化、僵硬度增加，弹性减低，其顺应性下降，心脏收缩时，动脉血管收缩不能有效扩张缓冲血流的冲撞力，心脏舒张时，血管壁又不能靠弹性回缩维持一定的舒张压，即造成单纯收缩压升高，而舒张压不升高或降低，因而脉压增大。
（3）晨峰高血压与靶器官损害关系密切。
（4）并发症多且严重。
老年人的疾病很多，但受外界影响的也是很多，表现在三级预防中还要下很大功夫才能做到。
（二）、1、肥胖、糖尿病：
[6]糖尿患者群中70％一80％为肥胖者，因此肥胖是糖尿病的先兆。
早在20世纪90年代，WHO提出肥胖是慢性病。
肥胖可引起很多慢性病，特别会引起一些严重的慢性病（如糖尿病、冠心病、高血压等）。
体重肥胖者发生糖尿病的危险较正常的人要增加10倍，大约50％的肥胖者早晚会患糖尿病。
因此，预防糖尿病首先要预防肥胖。
2、如何诊断和识别肥胖?
糖尿病是糖代谢不正常，肥胖是脂肪代谢不正常，通常先有脂肪代谢不正常，随后有糖代谢不正常，所以国内外将肥胖称为代谢综合征的核心。
中心性肥胖是心血管疾病的独立危险因素，与糖尿病的关系也非常密切，还可增加猝死的机会。
[7]大力提倡在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常，体检是非常重要的，近年来大量流行病学与临床研究表明，心血管疾病患者中糖代谢异常的发生率显著高于普通人群，因此这一群体应被视为糖尿病防控管理的重点现象。
因此在社区卫生工作中，应将糖检测做为冠心病患者的常规检查项之一。
在社区对18项工作来说早期干预与平稳降糖，但新近揭晓的一系列强化降糖治疗试验来说，并不能显著降低患者心血管终点事件发生率，对于高危冠心病患者（如高龄、并存多种疾病或心血管危险凶素、糖尿病病程较长等），过于严格的控制血糖水平甚至可能增加患者死亡率。
这一发现对我们现行的糖尿病管理理念形成巨大挑战，并促使我们重新思考降糖治疗与心血管获益之间的关系。
（三）、多种危险因素的组合：
多种危险因素的综合干预，对改善患者预后的有效手段有证据表明，随着患者所存在的心血管危险斟素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。
因此，应大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖患者，并根据患者具体情况予以必要的干预。
肥胖、心血管疾病与老年人社区体检中要注重老年体重，并观察体重的变化对诊断疾病有很大帮助。
[8]脂肪量太多和太少都会降低生存率。
体重指数用于测算总体的肥胖度，并作为绝大多数研究的指标。
腰围和腰臀比侧重于提出的脂肪分布情况，与体重指数不同。
研究指出，腰围每增加5cm，男性死亡率就增加17％（95％可信区间为15％一20％），女性死亡率就增加13％（95％可信区间为为11％～15％）。
腰臀比同样提示男女死亡率的增加。
低体重指数成人的腹部脂肪和死亡相关最密切。
该研究者总结，研究死亡率时应测量总体的和腹部的肥胖度，既测腰围又测腰臀比。
能引起社区老年人健康的原因很多，有的能引起人们重视，有的不容易引起重视，[9]近年来，随着人口的老龄化，血管危险因素逐渐成为CKI的主要原因。
我们在研究中亦发现，老年CKD组高血压和糖尿病患病率明显升高。
重度CKD可引起中枢神经系统并发症，主要表现为认知功能的降低和精神症状等。
多项研究显示，CKD与脑血管疾病（如卒中、静止性脑梗死、颈动脉脉粥样硬化等）危险因素增加相关。
[10]目前心血管疾病（CVD）在美国和欧洲国家为第一位死因。
CVD是遗传因素和环境因素综合作用引起的疾病。
以往认为，该病的危险因素包括高血压、高胆固醇血症、缺乏运动、肥胖、吸烟和糖尿病等。
然而，越来越多的研究发现环境因素，比如空气污染、接触某种化学物质或金属、饮水污染等均在心血管疾病的发生中发挥了重要作用，增加了公共健康风险，目前仅对少数物质的心血管毒性进行了研究，很多化学物质的心血管毒性尚未被认识，对于其细胞和分子机制尚需进一步的研究，才能更深入地理解心血管疾病的机制，并对环境因素可能造成的影响采取必要的预防和治疗措施。
四、老年人其他疾病：
（一）、农村老年人易患的尿失禁
[11]外国研究结论得出老年人尿失禁患病率为33．4％，男、女性患病率分别为22．8％、43．2％，患病率随年龄的增长而升高。
与国内部分研究结果一致.本次调查研究中，尿失禁患病率按年龄分层后，不同年龄组老年人尿失禁患病率随年龄增长呈升高趋势。
由于生理结构的不同，男性与女性尿失禁的患病情况有很大差异。
男性尿失禁一般以UUI最常见，SUl次之，MUI最少，且UUI多见于40～49岁，至50～59岁渐升高，60～69岁时下降，然后在70---岁年龄段再次明显升高L6]。
这可能与男性尿失禁的发病机制有关，最常见的病因为良性前列腺增生所致的下尿路梗阻，其常并发逼尿肌不稳定，同时与神经系统疾病、前列腺手术损害尿道括约肌也有一定关系，.
（二）、咳嗽
[12]咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽是内科患者最常见的症状，也是社区老年人或更多人的一种各方面原因引起的症状，是农村常见病、慢性病（老慢气）的表现，有人调查在农村咳嗽人数会多于城市，可能和经济、生活习惯关系非常大，咳嗽病因繁多且涉及面广，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者被长期误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦．也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
共有7大病因：
a、变应性咳嗽。
b、慢性支气管炎。
c、支气管扩张症.d、气管、支气管结核。
e、ACEI诱发的咳嗽。
f、支气管肺癌。
g、其他病因。
（三）、脂肪肝
农村近些年喝酒的人数增加了很多，引起了人们注意但老年男性非酒精性脂肪肝患者腹部脂肪面积及血清脂联素和瘦素水平的变化[13]对肝脏提出了一些其他观点，研究结果显示：
（1）老年男性NAFLD患者BMI及腹部内脏、皮下及总脂肪面积均显著高于对照组；
（2）腹部内脏及皮下脂肪面积是NAFLD发生的危险因素；（3）老年男性NAFLD患者腹部皮下脂肪面积较肥胖组显著升高。
因此提示内脏脂肪沉积、腹型肥胖是老年男性NAFLD患者的特征。
此与国内外的研究结果一致.但有关腹部皮下脂肪面积与NAFLD的关系研究较少。
腹部皮下脂肪性质是否等同于臀部、大腿部皮下脂肪，目前尚不清楚。
国内外研究结果表明，高瘦素血症与脂肪肝的发生密切相关引。
瘦素水平与BMI、肥胖程度是显著相关的。
本研究结果提示，肥胖尤其是腹型肥胖，是老年男性非酒精性脂肪肝患者的特点，但肥胖者不一定发生脂肪肝。
在肥胖、高瘦素血症的基础上，血脂联素水平的下降在老年男性非酒精性脂肪肝的发生中起决定性作用。
提高脂联素水平为非酒精性脂肪肝的治疗提供了新的思路。
（四）、心肌疾病
[14]临床上有很多疾病均可引起心房扩大及心室肥厚，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄可以引起左心房扩大及右心室肥厚；慢性阻塞性肺病可引起右心房扩大及右心室肥厚；长期患高血压病、主动脉瓣狭窄等疾病可导致左心室扩大或肥厚；先天性心脏病可致全心扩大等。
这些病变在心电图检查中可表现出一些特异性的改变，并可为临床诊断和治疗决策提供客观依据。
论证最后得出结论反思患者教育缺陷，最主要是血压容易忽视，要使其了解高血压危害的严重性、控制血压的重要性，使患者尽早治疗、控制高血压。
尤其要提醒患者，没有症状的高血压给人带来的危害要远远大于有症状的高血压，因为大多数患者会因为一些不舒服的症状和体征而去医院就诊，但足没症状者的病变在悄无声息的情况下发展而不去就诊，待出现症状再求医往往病情严重，如急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、视网膜眼底病变甚至引发失明等。
（五）、高脂血症
[15]高脂血症又称为脂质代谢异常，是指血液中的总胆固醇（TC）、甘油三酷（TG）、低密度脂蛋白（LDL一C）、极低密度脂蛋白（VLDL一）的含量超过正常标准，另外高密度脂蛋白（HDL一C）在血液中的含量过低，也属于血脂异常的范畴。
高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化（As），进而引起众多相关疾病。
大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏碎死独立而重要的危险因素。
因此，积极降低血浆胆固醇可显著减少冠心病发病率和死亡率，治疗高脂血症巳成为防止冠心病的一项重要措施。
（六）肝炎
农村疾病中的传染病虽不算多，但也有一定数量除了甲型肝炎、乙型肝炎，还有丙型肝炎。
这其中最不引起重视的就是丙型肝炎。
[16]我们面临的新挑战慢性丙型肝炎是可以治愈的疾病，经过标准治疗，聚乙二醇干扰素（PEG—IFN）联合利巴韦林（RBV）治疗达到持久病毒学应答（SVR）的患者，在5年内约有95％以上仍然维持完全应答，即认为是临床治愈ItI。
研究结果显示，各种基因型的患者通过标准治疗后，总的SVR率仅为40％一60％，仍有300／,～60％的患者无法获得SVR而成为难治者f21．难治性丙型肝炎逐年上升，特别是因治疗过程中无应答而停药患者人数逐步累积，仅美国每年增加的无应答人数大约有50000例，是我们在治疗慢性丙型肝炎中所面临的新挑战。
摆在我们面前的问题是难治性丙型肝炎究竟如何定义?
其原因及机制是什么?
哪些因素可以直接影响治疗的效果?
采用什么方式可以避免或减少难治性丙型肝炎的发生?
同时在临床上，我们还发现很多患者即使基线特征相似，他们对治疗应答状态却有很大的差异。
因此需要用早期的治疗结果来预测远期疗效并决定治疗疗程，也就是根据患者的应答反应来指导临床治疗，即应答指导的治疗原则。
（七）、冬季呼吸道传染病
对农村社区冬季传染病预防疾病应该怎么做这也是农村社区常见的问题[17]怎样做才能保护自己、预防得病（呼吸道疾病、传染性呼吸道疾病）采用一般性的预防措施，避免与感到不舒服、发热、咳嗽的人接触：
经常用肥皂和清水彻底洗手，养成良好的卫生习惯，包括充足的睡眠、吃营养丰富的食品、坚持体育活动。
如果您觉得自己得病了，请勿上班、上学，留在家中。
勿去人群拥挤处，休息，喝大量水。
在咳嗽或打喷嚏时，请您用纸巾遮住口、鼻，用过的纸巾请勿乱扔。
在您去医疗机构途中，请遮住您的口、鼻，呼吸道传播疾病很多，大同小异，只要抓住重点，就可以举一反三，对呼吸道传播疾病做一个很好的预防，这在农村社区尤为重要。
五、搞好三级预防减少残疾的发生：
[18]社区的三级预防中康复治疗减少残疾的发生是必不可少的一条预防措施在心血管病康复中先后制定了《中国心肌梗塞康复程序参考方案》一.四版,《心脏分级运动试验结果判定标准，《冠心病人康复危险分层法》《中国经皮冠状动脉介人治疗后康复程序》，出版了《康复心脏病学》等专著开展急性心肌梗塞康复医疗的单位由中国康复医学会心血管病专业委员会成立前的所医院发展至个省、市的许多医院，无并发症者多为二周程序，成功进行了合并心力衰场等合并症的急性心肌梗塞的康复医疗，近年心脏康复对防治冠脉介人治疗后的再狭窄做出了宝贵贡献,研究证明运动,控制冠心病危险因家可减少再狭窄。
在冠心病等的危险因家及衡量病情严重程度、判断预后的指标研究方面也有丰硕的成果。
中国康复心脏病学发展甚快，但仍需继续努力。
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