昏迷病人的护理.ppt

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昏迷病人的观察及护理,昏迷病人病情危重且变化快，死亡率高，严密观察病情变化，高度重视昏迷病人的护理，积极组织抢救，预防并发症，根据病情变化给予适当的护理治疗，创造各种有利条件促使病人早日苏醒及康复。

概述,意识障碍,意识是反映大脑皮质的功能，意识的变化往往先于生命体征的变化，意识障碍的程度代表病情的轻重，临床常用格拉斯哥（glasgow）评分，也可用描述法将病人分为清醒，嗜睡，昏睡，昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。

Glasgow评分法,以其简单易行已广泛应用于临床。

从睁眼，语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。

Glasgow昏迷评分法,意义,1.最高分位15分（清醒），最低位3分（深昏迷）。

2.8分以下（包括8分）为昏迷，分数越低，昏迷程度越深，病情越重。

3.9分以上分数越高，意识越好，病情越轻。

4.临床上用于颅脑损伤分型，13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。

体温、脉搏、呼吸、血压的观察,体温高表示有感染灶或中枢性高热，体温骤降可能是病情恢复或恶化。

颅内压增高可表现为脉率慢、呼吸缓、血压高。

出血或休克时血压逐渐降低。

血压增高、脉搏加快、呼吸浅快是缺氧的表现。

大脑广泛性损害时呈现潮式呼吸。

中脑被盖部损害呈中枢性过度呼吸。

体温、脉搏、呼吸、血压的观察,桥脑首端被盖部损害呈长吸气呼吸（充分吸气后呼吸暂停）。

桥脑尾端损害呈丛集式呼吸（4、5次呼吸后呼吸骤停）。

延髓损害时出现共济失调式呼吸（呼吸频率及呼吸幅度不时变化，间以不规则的呼吸暂停）。

周围性呼吸衰竭表现为呼吸幅度和呼吸频率的改变。

呼吸衰竭引起低氧血症和高碳酸血症，使昏迷加深，应及时纠正。

瞳孔变化的意义,1.双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于正中位是临终之表现；2.双侧瞳孔针尖大，对光反射消失并伴有高热是桥脑损害；3.中脑损伤时双侧瞳孔形状多变，动眼神经损害或脑疝时双侧瞳孔不等大。

4.眼交感通路损害表现为霍纳（Horner）综合征，病侧瞳孔缩小，眼裂变小，眼球内陷，可有同侧面部无汗。

神经系统体征的观察,颞叶钩回疝时表现为剧烈头痛，频繁呕吐，进行性意识障碍，眼球浮动，瞳孔不等大，肢体偏瘫，继之可出现生命体征的变化。

枕骨大孔疝除有剧烈头痛呕吐外，尚有枕后疼痛，反射性颈肌强直，可发生呼吸骤停。

一且发现脑疝应立即静脉应用脱水剂，如20%甘露醇250500m，地塞米松40mg，速尿40mg等快速静注，并做好脑室引流的准备，脱水后如瞳孔仍不等大，急行手术治疗。

呼吸骤停者立即气管插管，呼吸机控制呼吸。

合理体位,有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。

有利于呼吸道畅通和气管分泌物咳出,改善换气预防肺部并发症。

有利于手术切口和引流物的流出。

防止体位不当导致误吸，侧卧位时要防止压迫造成臂丛神经麻痹。

防止头部及躯体骨骼突出部位长时间受压发生褥疮。

防止瘫痪肢体受压缺血肿胀或深静脉血栓形成。

为治疗的目的采取特殊体位，如慢性硬膜下血肿引流术后。

压疮的护理,压疮多发生在身体受压和缺乏肌肉脂肪保护的骨骼隆突处，95%多发生在身体的下部，如尾骶部，坐骨结节，髋部，内外踝部，足跟及枕骨粗隆部等。

压疮形成与患者体位，昏迷程度，脱水及营养程度，瘫痪程度及年龄有关。

受压部位末梢循环阻断的安全时限为2小时，所以每隔2小时要翻身一次。

翻身时保持受压部位干燥，床面平整清洁，翻身时不能使身体与床面摩擦，尽量让病人睡充气，充水床垫。

压疮分4度，不同的压疮采取不同的治疗方法。

重点是解除压迫，高蛋白高维生素饮食，补充白蛋白或新鲜血液，有感染者全身应用抗生素。

呼吸道管理,保证气体交换和氧供应；避免呼吸道梗阻的机械性影响；防止呼吸道梗阻的化学性；常用的方法是侧卧位，定期雾化，及时吸出气道分泌物。

颜面部外伤造成上呼吸道梗阻时应早期施行气管切开术。

危重病人或脑瘤术后的病人，手术后保留气管插管24小时，根据病情拔出气管插管。

必要时给予呼吸机辅助呼吸。

术后吞咽困难、呛咳或咳嗽反射消失的后颅窝肿瘤或重型颅脑损伤的病人，及时下胃管或气管切开。

引流管的护理,切口及引流管护理是重点护理之一。

一旦发生脱落，断裂及感染将引起严重的并发症，有可能被迫清创或去除骨瓣，以及颅内感染。

观察引流液的颜色和引流量；注意观察引流管是否通畅及皮缘渗出脑脊液；硬膜外引流并不能代替止血操作。

脑室引流管的护理，（放置高度，注意无菌操作）。

拔出引流管时注意事项。

深静脉置管护理。

癫痫,抽搐时保持呼吸道通畅，将纱布裹住压舌板放在上下磨牙之间以免咬破舌头及颊部。

要保护好病人，防止摔伤、骨折及关节脱位。

详细记录病人发作类型，抽搐开始的部位，发展的顺序，抽搐持续的时间等为定位定性诊断提供依据。

处理：

1.首选安定10-20mg,以每分钟1-2mg速度缓慢静推，注意观察病人抽搐情况及呼吸。

2.苯巴比妥钠0.1-0.2肌注。

3.安定注射液50-100mg加入5%葡萄糖溶液500ml缓慢静滴。

4.吸氧，吸痰，脱水，预防酸中毒及电解质紊乱，进行鼻饲，过度到口服给药控制抽搐。

预防肺部感染，防止缺氧,昏迷病人舌体后坠、咳嗽或吞咽无力使分泌物在口咽及气管内积聚可影响呼吸遣通畅。

为了改善通气可用双手放于病人下倾角后方前推下颌并使头后仰，可使呼吸道变直。

口腔护理是预防肺部并发症的重要措施，及时清除口腔中的分泌物、食物残渣，血液及呕吐物等，摘出义齿，每日用l%双氧水、多贝尔液浸泡的棉球清洁口腔（用血管钳夹住棉球，每次只夹一个以免遗留口腔内误吸入气管造成呼吸道梗阻），也可根据口腔pH值，若口腔一值酸性，用4小苏打棉球做口腔护理，若pH值示碱性，则用3%硼酸液棉球。

预防肺部感染，防止缺氧,长期大量使用激素，抗生素的患者，易引起口腔念珠菌感染，可用制霉菌素，1%龙胆紫涂口腔，口腔有溃疡者用l%龙胆紫局涂。

口唇疱疹者用抗生素软膏局涂。

吸出口腔分泌物后呼吸道仍不通畅者可行气管切开，实行机械通气以保证肺通气。

每2-3小时翻身拍背一次，取侧卧位或俯卧位以利于呼吸道及口腔分泌物排出。

若肺部已有感染或肺不张，须及时吸痰，超声雾化吸入及全身应用抗生素。

高热的处理,体温超过39即为高热，可包括感染性发热、中枢性发热、吸收热、脱水热。

如果高热持续太久、水分丧失过多，身体大量耗能，则会影响病人的生理活动，重者发生意识模糊、昏迷，抽搐。

因此，对高热病人要积极采取降温措施。

用50%酒精或温水擦澡，病人少盖被，外露部分皮肤以利散热，仍不降温可用凉毯包裹病人用电风扇吹。

冰盐水灌肠，消炎痛栓纳肛等。

冬眠疗法和物理降温一起应用.同时要鼻饲营养丰富、易消化流质。

高热的处理,高热昏迷病人抵抗力低易患合并症，要保持室内空气新鲜，浸汗的衣服、被单要及时更换，防止受凉感冒。

有烦躁不安、谵妄者要预防坠床。

亚低温治疗体温和脑代谢率有相应的比例关系，正常体温升高1，脑代谢率增高5%-7%。

，高热对脑水肿有极不良的影响。

低温提高神经元对缺氧的耐受力，增加对血脑屏障的保护，抑制兴奋性氨基酸和自由基等毒性物质的损害，保证脑细胞免于缺血缺氧和水肿造成的损伤，有利于脑水肿的消退和颅内压的下降。

首选冰毯及冰帽物理降温，在32-34以下，在头部颈部及大血管经过的腋窝、腹股沟，肘窝放置冰袋。

适用于各种原因引起的脑水肿，急性大脑半球水肿，丘脑下部损伤伴高热，广泛性脑挫裂伤。

不适用病情危重且合并严重肺部感染，重型颅脑复合损伤，年迈体弱，凝血功能不正常，多脏器功能衰竭。

饮食及消化道护理,昏迷病人最初1-2天内要禁食，避免腹胀和呕吐，待病情稳定，肠鸣音恢复可插胃管进食，但脑脊液鼻漏者除外。

颅内压增高的病人可给水1500ml/d，高热的病人可增加至3000ml/d。

成年人24小时鼻饲配方：

鸡蛋4个，奶粉100g，砂糖200g，鲜牛奶1000ml，维生素C300mg，维生素B630mg，维生素E300mg，维生素B130mg,注入食物时要慢，切莫太快，以免引起返流和呕吐，在2次鼻饲之间可喂少量开水。

饮食及消化道护理,神经系统疾病影响下丘脑植物神经系统中枢，进而引起应激性溃疡出血，表现为呕血或便血。

插入胃管后先将滞留在胃内的血液引流出来，然后注入适量4冰盐水，必要时加入西咪替丁，去甲肾上腺素，云南白药等药物。

昏迷病人长期卧床，肠蠕动差，进食少，食物中纤维素缺乏易致便秘，注意预防便秘，可用番茄叶，蜂蜜及液体石蜡等口服，也可用开塞露外用或温盐水200ml灌肠，颅内压较高者禁用。

小儿昏迷护理特点,由于神经髓鞘形成不全，受到刺激时容易扩散到临近神经纤维而呈现泛化现象，易于出现癫痫发作。

胸廓发育差，呼吸肌不发达，肺泡发育少，潮气量小，呼吸频率快，容易发生肺部感染，呼吸困难和呼吸衰竭。

小儿神经活动很不稳定，皮质下中枢控制力差，容易出现高热。

小儿昏迷护理特点,小儿尿液浓缩功能差，排泄代谢物能力差，加上应用高渗性脱水药物，最容易发生脱水及代谢性酸中毒。

小儿发育需要的热量较高，每天提供较多的碳水化合物，蛋白质及脂肪，同时提供充足的维生素和微量元素。

小儿头皮较薄，切口缝合必须谨慎，过紧容易坏死，过松容易出现脑脊液漏和感染，引流管放置时间较成人短，拆线较成人延长2-3天，小儿头皮耐压差，避免包扎过紧及长时间压迫一个部位。

并发症及合并症,手术后颅内血肿，脑水肿，切口感染，颅内感染，癫痫；肺部感染，应激性溃疡，水电解紊乱，脑血管意外，心肌梗塞，肺梗塞和深静脉血栓形成。

老年人术后颅内血肿发生率较高，脑水肿消退较慢，损伤恢复程度较差，躯体并发症较多，以肺部感染最常见，心血管并发症和消化道溃疡次之，再次为泌尿系感染，褥疮，营养不良和消化道不良腹泻等。

其它,部分昏迷病人眼险闭合不全，角膜反射迟钝，可用生理盐水纱布或凡士林纱布遮盖眼部，定时用抗生素眼药水或服膏，以防暴露性角膜炎、角膜溃疡发生。

为避免耳、鼻感染，应保持鼻腔外耳道的局部清洁。

有脑脊液耳漏、鼻漏者不能用棉球堵塞耳、鼻腔。

局部可用0.l%新洁尔灭棉球经常擦洗，以保持局部清洁。

大小便失禁者应及时更换铺垫物，保持清洁。

健康宣教,合理用药，平衡膳食，改变不良生活习惯，采纳健康行为；康复训练侧重于特殊技巧和功能的训练，达到最佳的功能性独立；社区康复：

积极参加丰富多彩的社区生活活动，提高生活质量；了解脑卒中的预后及转归，充分认识到康复训练的重要性及必要性,健康宣教,限制脂肪（尤其是富含饱和性脂肪酸）的摄入，控制在总热量的30以内；控制胆固醇的摄取在总热量的10以内；鼓励多食用水果及蔬菜；多食用含高纤维的食物或粗粮；以减少进食中的钠盐含量，以控制血压；补充足量的钙剂；增加抗氧化剂的摄取；注意运动与饮食的平衡，以保持体内的能量平衡。

谢谢！