泌尿系统神经支配.docx

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泌尿系统神经支配

泌尿系统神经支配

周围神经

与泌尿系统相关的周围神经主要是骶丛分支阴部神经pudendalnerve：

从骶丛发出后伴随阴部内动静脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘穿坐骨小孔进坐骨直肠窝，贴此窝外侧壁向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤，其主要分支有：

（1）肛（直肠下）神经analnerve分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤

（2）会阴神经perinealnerve分布于会阴诸肌（包括尿道外括约肌）和阴囊或大阴唇的皮肤（3）阴茎（阴蒂）背神经dorsalnerveofpenis（clitoris）行于阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的海绵体和皮肤。

植物神经

泌尿系统的神经支配以植物神经系统为主。

（一）肾：

交感神经:

胸6~12脊髓侧角——经内脏大小神经和腰内脏神经——腹腔丛、主动脉肾丛——沿肾血管周围神经丛分布

作用：

血管收缩

副交感神经作用：

迷走神经背核——迷走神经——腹腔丛、肾丛

作用：

血管舒张，肾盂收缩。

（二）输尿管：

交感神经：

胸11～腰2脊髓侧角——内脏小神经和腰内脏神经——腹腔丛——肠系膜上下、肾丛——输尿管丛

作用：

加强输尿管蠕动

副交感神经：

脊髓骶部副交感核——经盆内脏神经——输尿管丛

作用：

抑制输尿管蠕动

（三）膀胱：

交感神经：

腰1～腰2脊髓侧角——经白交通支——交感干——腰内脏神经、腹主动脉丛、肠系膜下丛、腹下丛、盆丛——膀胱丛——膀胱

作用：

血管收缩、膀胱三角肌收缩、尿道内口关闭、对膀胱逼尿肌的作用很小

副交感神经:

骶2～4脊髓的骶副交感神经核——经2～4骶神经——盆内脏神经——盆丛——膀胱丛

作用:

逼尿肌收缩尿道内括约肌松弛

尿的排放：

（一）输尿管的蠕动将肾盂内的尿液送入膀胱

输尿管壁的平滑肌可发生每分钟1~5次的规则的周期性蠕动。

这种蠕动可以将肾盂中的尿

通过B肾上腺素能受体使膀胱逼尿肌松弛，同时通过a肾上腺素能受体是尿道内括约肌收缩，故能阻抑膀胱内尿液的排放。

副交感神经节后神经元末梢释放的递质为乙酰胆碱，后者激动逼尿肌的M型胆碱能受体，是逼尿肌收缩，但尿道内括约肌则舒张，故能促进排尿。

尿道外括约肌是横纹肌，由骶段脊髓前角发出的躯体神经纤维经阴部神经支配，其活动可受人的意识控制。

发生排尿反射时，阴部神经活动受到抑制，于是尿道外括约肌松弛。

（二）膀胱内尿液充盈到一定程度时才引起膀胱内压的明显升高

尿液由输尿管进入膀胱，膀胱被逐渐充盈。

膀胱平滑肌具有和其他平滑肌相同的特性，即当被牵拉时，起初平滑肌的张力增大，但以后平滑肌即松弛，张力回复到原先水平。

当膀胱被尿液充盈时，膀胱内压起初有所升高，其升高的程度取决于膀胱充盈程度即膀胱的容积，但经过一定时间后膀胱壁的平滑肌松弛，张力降低，膀胱内压也回降。

在正常成人，当膀胱内液体的容积达到30～50ml时，膀胱内压开始升高；膀胱内液体的容积继续增加至200～300ml时，由于膀胱壁的上述特性，膀胱内压虽有升高，但升高并不明显，通常当膀胱的容积大于300～400ml时，膀胱内压才会明显升高。

（三）排尿反射是受高级中枢控制的脊髓反射

排尿反射（micturitionreflex）是一种脊髓反射，也就是说，排尿反射在脊髓内就可以完成。

但是在正常情况下，排尿反射受脑的高级中枢控制，可以由意识抑制或者促进。

当膀胱被充盈时，膀胱壁的牵张感受器被牵拉，其传入神经纤维将此信息经盆神经传入脊髓骶段的排尿反射低位中枢，其副交感传出神经纤维在盆神经中走行，到达膀胱逼尿肌，使逼尿肌收缩。

如果膀胱充盈的程度较低，则逼尿肌进行短暂收缩后即自行舒张，膀胱内压也不会明显升高。

膀胱继续被充盈时，上述排尿反射就频繁发生，逼尿肌收缩加强，膀胱内压升高。

一般情况下，交感神经的活动在排尿反射中并不起重要作用。

有人认为，交感神经活动使尿道内括约肌收缩肯能在射精过程中防止精液进入膀胱起一定作用。

当膀胱充盈的信息被传导到脑的高级部位时，能引起人的主观感觉。

在正常成年人，当膀胱内的尿液容量达到大约150ml时，就开始引起尿意;当尿液容量达到400ml时，可产生较强的尿意。

但是，人可以有意识的控制排尿，脑干和大脑皮层的一些部位的神经元的活动可以抑制或者易化排尿反射。

在多数情况下，高级中枢对脊髓骶段的排尿反射低位中枢保持一定的抑制作用，甚至当排尿正在进行时也能够有意识的加强尿道外括约肌的收缩而终止排尿。

当有意识排尿时，脑的高级中枢对脊髓的排尿反射低位中枢发生易化作用，使膀胱逼尿肌发生强烈的收缩，而尿道内括约肌则舒张，同时阴部神经的传出活动抑制，尿道外括约肌舒张，于是发生排尿。

即使在膀胱内尿液很少时，也可以有意识的排尿。

排尿开始时，一般先发生腹部肌肉收缩，盆底肌肉松弛，使腹腔内的脏器对膀胱产生向下的压力，膀胱逼尿肌（特别是膀胱颈部）受到牵拉，从而激起排尿反射。

排尿一旦开始，会产生正反馈过程，由于膀胱收缩和尿流通过后尿道时能刺激膀胱和后尿道壁上的感受器，其传入冲动进入脊髓，通过反射再进一步加强膀胱逼尿肌的收缩和尿道外括约肌的松弛，这一过程不断反复进行，直到膀胱完全排空为止。

正常的排尿生理：

A.储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（包括一般内脏感觉和本体感觉）经由髓鞘A-delta纤维沿盆神经传入骶髓（S2-4）。

B.内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。

C.如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。

自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用。

1.中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束到达骶髓（S2-S4）.灰质中的副交感神经下运动神经元（发出内脏传出纤维）。

2.下运动神经元发出神经纤维经盆神经到达膀胱逼尿肌，启动逼尿肌收缩，促使膀胱排空。

3.排尿过程的控制由副交感神经系统发挥作用，节前和节后纤维的神经传递都是胆碱能递质。

膀胱平滑肌的受体是毒蕈碱。

4.膀胱壁的一般内脏感觉和本体感觉传入神经元和骶髓中的副交感下运动神经元有突触联系，这是局部脊髓排尿反射的基础。

5.排尿时，上位中枢传出纤维抑制交感神经系统冲动的传递。

胸腰段的交感神经中枢受到抑制，腹下神经放电停止，使膀胱颈、后尿道松弛，促进膀胱的排空。

6.脑桥排尿中枢兴奋性冲动到达骶髓抑制性中间神经元，发出抑制性冲动经阴部神经，使尿道外扩约肌松弛。

7.中枢神经系统（从头部到骶髓）损伤的早期可导致逼尿肌无反射和尿道扩约肌张力的提高（由于失去上运动神经元的抑制性作用所致）。

膀胱失去随意排尿的能力，手法排空膀胱也有一定的困难。

几周后，局部脊髓排尿反射建立，但不能完全排空膀胱，导致大量残尿的产生。

这样的膀胱被称为上运动神经元性膀胱或者自动性膀胱或反射性膀胱。

D.如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。

自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用。

1.中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动抑制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动。

2.腰段脊髓（L2-L5）交感神经中枢的内脏传出冲动增强。

节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系（由胆碱能中介）。

节后纤维通过下腹下神经到达膀胱壁。

3.到达膀胱体的节后纤维主要和β肾上腺素能受体联系。

这些受体激活时可以导致逼尿肌的舒张，有利于膀胱的储尿。

4.到达膀胱颈和后尿道的节后纤维主要和α肾上腺素能受体来联系。

激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有利于膀胱储尿和控尿。

5.α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点。

6.经下腹下神经到达盆神经节的冲动,抑制盆神经节对副交感传出的传导,使排尿阈值以下的兴奋性传出被阻滞

7.同时，在膀胱充盈储尿过程中，中枢神经排尿中枢的传出冲动激活了骶髓中枢的一般内脏传出神经元（Onuf核），发出冲动经阴部神经到达所支配的尿道外扩约肌，使其收缩。

8.神经递质是胆碱能型，通过烟碱样受体发挥作用。

这样的生理特点决定了排尿过程可以随意控制。

E.概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢。

上位中枢同时整和其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。

F.即使膀胱失去了由副交感神经元一般内脏传入纤维、一般内脏传入纤维和盆神经构成的局部骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的内在收缩特性而部分的排空膀胱。

这样膀胱被称下运动神经元性膀胱或自主性膀胱，常见于骶髓、马尾或者盆神经病变。

残余尿量往往大于上运动神经元性膀胱。

排尿中枢控尿和排尿是在神经控制下的生理过程。

排尿中枢神经系统

1.大脑皮质

a）大脑额叶近中央前回的两侧叶上部的有关区域与排尿功能有关。

b）两个中枢：

（1）额叶上部的逼尿肌中枢

（2）感觉运动皮质区的尿道外括约肌运动中枢

c）两个中枢接受逼尿肌和尿道括约肌的传入冲动和脑干排尿中枢的传入冲动，传出冲动到脑干的排尿中枢

d）在排尿储尿过程中，大脑主要起抑制性作用。

2.丘脑

a）丘脑是对称性分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体。

b）皮质的传出和传入冲动均经过丘脑核

i.接受内外环境刺激而来的外周感受冲动和本体感受冲动

ii.将来自皮肤、内脏感受器、视听觉通路、下丘脑、小脑及脑干网状结构的冲动传递到大脑

iii.膀胱的感觉和脑桥排尿中枢的传入冲动通过丘脑核传送到大脑皮质中枢

iv.尿道外括约肌的感受器的冲动经丘脑的腹侧核交接后再传递到大脑皮质中枢

c）丘脑与脑桥排尿中枢的联系是排尿受情绪和内环境影响的解剖学和功能基础。

3.基底神经节

a）基底神经节由尾状核、壳核、屏状核和杏仁核复合体构成。

b）尾状核和壳核参与锥体外系的构成，对逼尿肌收缩有控制能力。

c）帕金森病患者和此核功能障碍有关。

4.边缘系统

a）包括边缘叶及其相关结构，如内嗅区，隔区、灰被、杏仁复合体和乳头体。

b）边缘叶由海马、齿状回、海马前回的梨状皮质和扣带回组成。

c）是内脏包括膀胱传出的冲动与体神经传出冲动的会合处。

d）边缘系统与排尿控制和尿失禁有关。

5.小脑

a）是协调控制整个运动神经活动的重要中枢。

b）是从膀胱逼尿肌和尿道外括约肌来的感觉冲动的主要传导路。

c）主要通过四种方式对排尿进行协调控制

i.维持尿道外括约肌和盆底肌的张力

ii.控制尿道外括约肌收缩节律和强度

iii.与脑桥一起对逼尿肌收缩产生抑制作用

iv.参与逼尿肌和尿道外括约肌收缩的协调

d）可能参与排尿的情绪影响

6.下丘脑

a）下丘脑由乳头体、灰白结节、漏斗和垂体后叶组成。

b）是全身自主功能活动的中枢。

c）与逼尿肌有关的神经核由上、下视丘、结节和乳头体。

d）具有调节膀胱功能的作用

i.电刺激前、侧丘脑引起膀胱收缩和排尿

ii.刺激后、内侧丘脑可以抑制膀胱收缩

e）视前区与决定排尿的开始有关

7.脑干

a）排尿有赖于位于脑干腹侧区的脑桥排尿中枢和Barrington核中继的脊髓-延髓-脊髓反射。

b）脑桥存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区）

i.M区直接兴奋膀胱运动神经元，并通过脊髓中抑制性神经元，间接抑制外扩约肌运动神经元

ii.L区直接控制包括尿道外扩约肌在内的盆底肌群的运动神经元。

c）中脑导水管周围灰质区接受膀胱上传的感觉冲动，再传递到M区和L区

8.脊髓中枢

a）是逼尿肌和尿道外扩约肌的下级中枢

b）大脑和皮质下中枢传出和传入的必经之路。

c）脊髓内自主节前神经元和Onuf核

i.支配膀胱的副交感神经起源于S2-4中间内侧细胞群

ii.支配膀胱和膀胱出口的的交感神经起源于T10-L2的中间内侧细胞群

iii.Onuf核位于S2-4腹侧灰质内，阴部神经的起源,支配外扩约肌，盆底横纹肌，肛门扩约肌

iv.功能：

调控逼尿肌、扩约肌和盆底肌的功能。

d）脊髓的神经通路

e）脊髓丘脑侧束中有传达膀胱和尿道感觉的上行通路和激发排尿的下行通路

f）切断上下行通路可使膀胱的感觉消失和排尿活动停止

g）上行通路（上行传导路图）

i.来自逼尿肌感受器的传入性冲动经脊神经后根传入骶髓灰质内，再经脊髓背侧传入脑干中脑导水管周围灰质，投射到M区和L区

ii.盆底肌的感觉冲动经阴部神经，由S2-4后根进入骶髓灰质内与阴部神经元交接，发出上行纤维到小脑，然后经丘脑内侧束与后腹侧核产生突触联系后到达大脑皮质相关区域。

h）下行通路（下行传导路图）

i.网状脊髓束传道路:

运动神经冲动经该传导路与腰、骶段的逼尿肌运动神经核产生突触

ii.皮质脊髓束传道路：

将大脑的冲动传至到骶髓的阴部神经运动核的临近灰质，与之发生突触联系。