二甲医院评审应知应会手册.docx

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二甲医院评审应知应会手册

目

录

第一章

全院职工应掌握的内容

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第一节

医院等级评审相关政策..............

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第二节

怎样迎检..........................

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第三节

重要应急办理......................

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第二章

医疗管理...........................

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第一节

医疗法律法规......................

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第二节

医疗质量核心制度..................

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第三节

医疗安全..........................

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第四节

医疗质量管理相关知识..............

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第五节

医院感染管理相关知识..............

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第六节

医保存理应知应会..................

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第七节

医院价格管理应知应会..............

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第八节

传生病知识应知应会................

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第九节

药事管理应知应会..................

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第三章

其他要点认识.......................

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第四章

模拟检查重要事项...................

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第一节

模拟三级查房......................

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第二节模拟核查..........................错误!

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第三节其他相关科室应知应会目录..........错误!

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第五章二甲评审现场可能访谈的内容.........错误!

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第一节医院功能任务......................错误!

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第二节医院效劳..........................错误!

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第三节患者安全..........................错误!

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第四节医疗质量安全管理与连续改进........错误!

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第五节护理管理与连续改进................错误!

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第六节医院管理..........................错误!

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第一章全院职工应掌握的内容

〔公共局部〕

第一节医院等级评审相关政策

一、医院等级评审的看法

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水同样进行综合议论并确立等级的专业技术活动。

国家规定以4年为一周期进行评审。

二、医院等级评审的目的和意义

目的：

促进医疗机构加强自己建设和管理，连续改进医疗质量，保证医疗安全，改进医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群从多层次的医疗效劳要求。

〔一〕医院层面：

提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实

力。

〔二〕病人层面：

保障病人医疗安全、保障优异效劳、保障病人权益。

〔三〕医院工作人员层面：

搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

三、二甲医院评审

二级医院等级评审，由12-14位专家组成的评审工作小组对每家

医院进行为期2-3天的评审。

评审专家组的组成：

管理、医疗、护理

和院感、药学、后勤、财务、信息和数据、医技等8个组。

四、医院评审的相关工作程序

1、提出评审申请：

条件：

执业满三年，很多于6个月的自查自

评，书面资料：

评审申请书、自评报告等

2、上级行政部门〔5个工作日内〕接受申报资料；（10个工作日

内）受理；（20个工作日内）发出受理评审通知；〔10个工作日内〕组建评审组织；

3、周期性评审：

分为四局部，行政部门书面的不按期重议论论

结果，评审组织对医疗信息统计议论，现场议论〔2-3天〕，社会议论〔第三方检查机构对行风议论及患者满意度检查〕

五、评审检查方法：

现场查察〔包括模拟检查〕、咨询工作人员和患者、查相关资料等三种形式。

其中模拟检查进行现场核查，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第二节怎样迎检

一、怎样对付检查者的提问

1、保持自信、沉着、友善的态度，请保持微笑。

2、只回复被问到的问题，并说你知道的。

不要供给额外的信

息，特别当你不是100%确准时。

由于检查者会因此而利用线索咨询更多问题。

3、在回复以下问题前应慎重思虑，如不清楚检查者提出的问题可请

检查者再解说一遍。

如不知道答案，不要回复“不知道〞，应当说“我去查一下再回复您〞。

4、必要时，能够利用你的笔录、文件夹、计算机文件、医院网站、邮箱资料等方式来帮助回复以下问题，不用记忆所有的东西，但必定正确地说出相关资料的查阅地址和方法。

5、回复以下问题时能够参照政策：

尽可能举出制度或流程以支持你

的答案。

6、在回复检查者的问题时，防范使用模糊之词，要有自信，且回复“这是我们遵守的标准〞。

7、在评审专家眼前不要表示和同事的答案不一致，或重申你个人的不一样建议或作业方式。

8、要有正面的态度：

即以为评审专家是来帮我们改进的，要虚心接受他们的建议或建议并仔细改进。

9、科主任在非必要时不能抢先回复以下问题，应指引职工向正确的

方向回复以下问题，这样有机会使职工有正确的回复，检查者想看到的是

职工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟事例检查时的对付

1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2、模拟事例核查是一种崭新的核查方式，各相关部门必要进行屡次互相配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参加到事例核查中。

事例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行标准化的诊疗和操作。

3、模拟人与真病人感觉不同样，但在核查过程中必然要把模拟人看作真病人来对待，严格依照诊疗标准和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊疗与鉴别诊疗、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的认识。

5、被考者对评审专家任何提示均要作出反响，比方：

评审专家

说“呼吸机故障〞时绝对不能够答说“呼吸机正常〞，而应当演示呼吸机故障的时候应当采用的措施。

又如检查出者“患者血压异常〞必然要有所反响，采用积极的措施。

6、时辰要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情赞成的地方需要签署知情赞成书。

7、事例中还会涉及到与病人家属的瓜葛，职工需要学会怎样处

理。

8、会诊医务人员出席，要大声说“我是XX科会诊医生，我已到达〞，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9、事例中涉及瓜葛开销等可能还会涉及到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10、口头医嘱要复述，操作达成要报告“

XX医生〔护士〕，XX

已

达成〞。

11、各个后勤保障部门包括设施、总务、信息等相关的部门都要在检查的当日做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当日被抽到的人必定在规定的时间内到达。

三、怎样对付评审专家的文件审查

1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的地址。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3、检查时要迅速、正确地向检查人员供给相关文件，并通知文件资料的解说人出席。

4、在文件审查时会有很多争辩的机会，当检查人员碰到诱惑咨询你时，此时回复的方式很重要，回复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间增补说明。

当检查者有不一样建议时，要虚心请教，并当面将其建议记录表在笔录本上，同时表示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1、牢记自己岗位职责。

2、牢记自己岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、认识等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5、参加值班者〔含医院总值班〕做好应急核查和办理问题能力核查的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度检查，保证满意度≥95%。

7、仪表正直、衣饰整齐、挂牌标准、文明用语、准时上班、坚守岗位。

8、做好应急传呼、核查和模拟事例检查的准备。

9、全员正确掌握灭火器的使用方法。

10、全员正确掌握心肺复苏技术。

11、全员正确掌握七步洗手法.

12、牢记医院文化建设内容。

13、〞三基三严〞指根本知识、根本理论、根本技术；严格要求、严实组织、慎重态度。

14、“三好一满意〞指效劳好、质量好、医德好、公众满意。

五、医院文化

1、院训：

2、要旨：

3、效劳承诺：

4、医院愿景：

5、医院使命：

6、经营模式：

7、医疗运转模式：

8、我院的功能任务

〔一〕医疗效劳

（1〕

〔二〕授课科研

（1〕

〔三〕业务技术指导

〔四〕预防保健

六、患者十大安全目标

1、确立查对制度，鉴别患者身份

2、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤

3、确立手术安全核查制度，防范手术患者、手术部位及术式发生错误

4、履行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求

5、特别药物的管理，提高用药安全

6、临床“紧迫值〞报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等不测事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、稳当办理医疗安全〔不良〕事件

10、患者参加医疗安全

七、卫生部关于创立安全医院“九项要求〞的内容

1、要确实加强医德医风建设。

优异的医德医风是卫生行业的立

业之本,友善的医患关系之源,医疗卫生行业必定第一从自己做起,发挥行业的优异传统,采用有力措施,加强医德医风建设。

2、要加强医务人员的执业管理。

医疗机构和医务人员要仔细依照法律法规职业临床诊疗标准和技术操作老例张开各种诊疗效劳。

3、要严格履行医疗安全规章制度。

各级医疗机构医务人员要增

强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重要医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。

医疗机构和医务人员要侧重对患者的人文

关心,健全医患的沟通渠道。

5、要标准投诉管理。

各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉

的管理,成立指定特地的部门办理患者的投诉

努力把矛盾瓜葛化解在

萌芽状态。

6、要做好预约诊疗效劳。

各地要拓宽供给预约就诊效劳的路子

运用信息技术完满预约诊疗效劳

要动脑筋想方法让公众感觉到医院

看病就诊更加方便。

7、要成立医疗瓜葛应急办理体系方案。

充分和各相关部门共同

协调,共同成立医疗瓜葛应急办理平台

完满医疗瓜葛应急办理方案;

依法打击医闹等违纪犯罪行为

保护正常的诊疗序次。

8、要成立医疗安全责任追究制度。

各省级卫生行政部门要马上部署张开对当地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。

积极与新闻单位沟通,指引公众理性对待可

能发生的医疗风险和医疗损害的瓜葛,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、院务公动工程

1、对职工的院内公开形式

会议形式：

依照公开的内容在职代会、党员大会、院务管理委员

会、院办公会或职工大会、职工会商会等会议上通知。

公开栏形式：

以医院管理为主要公开内容，包括党务方面、医务方面、人事方面、财务方面等内容。

其他：

LED电子屏幕、医院网站、院刊、文件形式等。

2、对社会的外面公开形式

公开栏、LED电子屏幕、成立电子触摸查问装置、公开建议箱，宣告投诉、医院网站、院刊等。

第三节重要应急办理

一、消防安全与火灾应急办理

1、消防安全：

医院内严禁吸烟；物品放置标准，严禁拥堵劝导

通道

2、四知四会：

〔1〕四知道：

①知道本岗位的火灾危险性②知道

预防火灾的措施③知道扑救初期火灾的方法④知道分别逃生的方法；〔2〕四会：

①会报警②会使用消防器械③会扑灭初期火灾④会分别逃生。

3、灭火器使用方法：

将灭火器提到起火地址周边站在火场的上

风头〔1〕翻开铅封〔2〕拉出保险栓〔3〕握住灭火器喷头〔4〕对准火点根部1-2米距离按压手柄，发射灭火。

〔一拔二握三压〕

室内消火栓使用方法：

按下红色报警按钮，平展甩开水带后一端接水枪，一端连接消防栓，并开启水阀。

4、现场人员对付火灾四步骤〔RACE国际通用的灭火程序〕：

（1〕营救：

在保证自己安全的状况下，帮助受困人员走开火灾现

场。

（2〕报警：

利用就近或手动报警按钮，迅速向医院消控中心

〔我院消防报警：

内线：

〕及119报警；一要讲清起火的详尽地址、单位〔或科室〕名称；二要讲清燃烧物品、火势大小及可否有人被困等状况。

（3〕限制：

关上着火房间的门窗，关闭防火门，防范火势延长。

（4〕灭火或分别：

火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，赶忙撤离；做好解说沟通，有序组织着火地区人员撤离；能独立行走的能够沿安全通道，向楼下指定地址自行分别，关于不能够行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移；分别时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按分别指示标志方向逃生；严禁使用电梯。

二、停电应急办理流程

1、〔1〕通知停电后，马上做好停电准备。

备好应急灯、手电筒等，如有抢救患者使用电动机器时，需找取代的方法。

（2〕突然停电后，马上使用抢救患者机器运转的取代方法，利用应急灯、手电筒等照明设施保持抢救工作。

（3〕通知电工，查问停电的原因。

（4〕加强巡视病房，宽慰患者，同时注意防火、防盗。

2、停电时报告：

三、氧气故障应急办理

1、马上启用备用氧气瓶，向患者或家属做好解说及宽慰工作。

亲近观察用氧患者病情并做好记录。

2、使用氧气危重患者很多的病区，本病区备用氧不够时，马上

向周边科室央求营救，并启动?

突然停氧应急方案?

。

3、通知氧管工：

查问原因。

四、信息系统故障应急办理

1、马上向信息科反响，：

。

2、信息系统故障期间，做好病人的解说工作，必要时进行手工操作。

五、停水应急办理

1、接到停水通知后，做好停水平备。

由院办以医院通知形式通知各科室停水时间并节约用水，备好使用水和饮用水。

2、发生突然停水时，要与医院水管工联系，说明停水状况，水管工须及时查问原因，及时恢复供水。

3、水管工维修联系：

。

六、大规模伤员应急办理流程图

第二章医疗管理

第一节医疗法律法规

1、?

中华人民共和国执业医师法?

何时经过与推行

答：

1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议经过，自1999年5月1日起推行。

2、何谓医疗事故

答：

?

医疗事故办理条例?

所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、老例，过错造成患者人身损害的事故。

3、依照对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级答：

一级医疗事故：

造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：

造成患者中度残疾、器官组织损害以致严重功能阻挡的；

三级医疗事故：

造成患者轻度残疾、器官组织损害以致一般功能阻挡的；

四级医疗事故：

造成患者明显人身损害的其他结果的。

4、?

医疗事故办理条例?

规定患者有权复印也许复制的病历资料

有哪些

答：

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单

（

检验报告

）

、

医学影像检查资料、特别检查赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

5、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的状况下封存和启封

答：

发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。

封存的病历资料能够是复印件，由医疗机构保存。

6、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良结果的，应怎样处

理

答：

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良结果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保存；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法拥有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指准时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良结果，需要对血液进行封存保存的，医疗机构应当通知供给该血液的采供血机构派员出席。

7、患者死亡，医患双方当事人不能够确立死因也许对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检

答：

应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，能够延长至7日。

尸检应当经死者近家属赞成并签字。

8、手术及创伤失血输红细胞指征是什么内科慢性贫血输红细胞指征是什么

答：

手术及创伤失血输红细胞指证是：

1.血红蛋白＞100g/L,能够不输。

2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。

3．血红蛋白在70~100g/L之间，依照患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率

增高以及年龄等因素决定。

内科慢性贫血输红细胞指证是：

血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜时可考虑输注．

9、临床输血一次用血、备血量高出多少毫升时要履行报批手续

答：

〔1〕同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由拥有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师赞成签发后，方可备血。

〔2〕同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由拥有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审

核，科室主任赞成签发后，方可备血。

〔3〕同一患者一天申请备血量到达或高出1600毫升的，由拥有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任赞成签发

后，报医务部门赞成，方可备血。

本院规定：

同一患者一天抢救输血申请血量到达或高出

1600毫

升的，需报告医教科，后补办审批手续。

10、?

医疗技术临床应用管理方法?

将医疗技术分为哪三类

答：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确实，医疗机构经过常

规管理在临床应用中能保证其安全性、有效性的技术。

第二类医疗

技术是指安全性、有效性确实，涉及必然伦理问题也许风险较高，卫

生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具

有以下状况之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（1〕涉及重要伦理问题；〔2〕高风险；〔3〕安全性、有效性尚需经标准的临床试验研究进一步考据；〔4〕需要使用稀缺资源；〔5〕卫生部规定的其他需要特别管理的医疗技术。

11、?

医疗技术临床应用管理方法?

规定医疗机构应看作立手术分级管理制度。

依照风险性和难易程度不一样，手术分为哪四级

答：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手

术；

二级手术是指有必然风险、过程复杂程度一般、有必然技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重要手术。

12、?

医院投诉管理方法〔试行〕?

关于投诉，医院应当采用何种

措施

答：

关于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当马上采用积极措施，预防和减少患者损害的发生。

关于涉及收费、价格等能够就地核查办理的，应当及时查明状况，马上纠正。

关于状况较复杂，需检查、核实的投诉事项，一般应当于

作日内向投诉人反响相关办理状况或办理建议。

关于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事

项，应当于10个工作日内向投诉人反响办理状况或办理建议。

13、?

突发公共卫惹祸件应急条例?

所称突发公共卫惹祸件定义

5个工

是什么

答：

本条例所称突发公共卫惹祸件（以下简称突发事件），是指突

然发生，造成或赞成能造成社会公众健康严重损害的重要传生病疫情、集体性不明原因疾病、重要食品和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

14、?

中华人民共和国侵权责任法?

何时经过

答：

2021年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第

十二次会议经过。

15、?

艾滋病防治条例?

何时经过推行

答：

经2006年1月18日国务院第122次常务会议经过，自2006

年3月1日起推行。

16、对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫活力构有何见告义务

答：

对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫活力构的工作人员应当将其感染也许发病的事实见告自己；自己为无行为能力人也许限制行为能力人的，应当见告其监护人。

17、?

医疗废物管理条例?

何时宣告与推行

答：

宣告日期：

2003年6月16日；推行日期：

2003年6月16日；宣告单位：

国务院。

18、?

医疗废物管理条例?

中所称医疗废物定义

答：

本条例所称医疗废物，是指医疗卫活力构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的拥有直接也许间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

19、?

医院感染管理方法?

何时经过与推行

于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论经过，自2006年9月1日起推行。

第二节医疗质量核心制度

1、2021年我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十六项

答：

首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、手术分级管理制度、新技术、新工程准入管理制度、患者知情同建议告

制度、手术安全核查制度、输血制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么

答：

首诊医师对所接诊病人全面负责，不但指病人病情的检查、诊疗和治疗，还包括办搭理诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。

对未明确诊疗的，要负责请相关科室专家会诊；诊疗明确需要住院治疗或转科〔或转院〕的，要负责安排病人住院或转至指定地址接受治疗。

3、我院坚持哪三级医师查房制度

答：

我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师查房次数怎样规定

答：

科主任、主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日最少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每

日最少查房二次（上、下午各一次）。

一线及二线值班医师每日必定坚持夜查房。

5、三级医师查房中主治医师查房内容是什么

答：

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

特别对新住院、重危、诊疗未明，治疗见效不好的病员进行要点检查与讨论，听取医师和护士的反响，倾听病员的陈述，向病员及家属交待病情及对病情做科学合理的解说工作；检查病历并纠正其中错误的记录；认识病员病情变化并征采对饮食、生活的建议；检查医嘱履行状况及治疗见效；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任报告。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么

答：

住院医师查房、要求要点巡视，重视疑难、待诊疗、新住