空分车间事故汇编.docx
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空分车间事故汇编
神宁化工
空分车间2007-2013年度
安全事故汇编
审批：
编写:
二〇一四年一月
引言
“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以见兴替;以人为镜,可以明得失”，善于学习、总结是我们提高自身素质的有效捷径。
事故教训是我们做好车间安全生产工作的宝贵财富，特别是我们身边或亲身经历的事故。
收集了我车间自2007年度以来发生的各类安全事故30起，希望通过事故案例的学习，吸取事故教训，促使我们不断提高安全意识和生产操作技能，防止类似事故的再次发生，树立“任何事故都是可以避免的”安全生产理念。
一、8月17日空分压缩机跳车事故
一、事故经过
2007年8月17日上午十时，空分工段提出恢复汽机排气压力（PI9015）过高联锁，在投联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。
“停机复位”一般在空压机停机再次开车前复位，上次排气压力变送器出故障解除联锁后，排气压力达到联锁值，一直没有复位，导致了这次的跳车事故。
二、事故原因
1．操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。
2．操作人员没有按规定进行“联锁投运票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并得到审批。
三、防范措施：
1．加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和责任心。
2．严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。
3．对投入∕解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监督人。
二、5月23日空分工段2#纯化器冲击事故
一、事故经过
2007年5月23日晚21时30分，空分工段CO2分析仪投用后，发现出2＃纯化器空气中CO2含量超标。
川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，于是5月24日对2＃纯化器进行高温活化再生，但CO2含量仍然超标。
24日晚23：
00分，由于3.8MPa工艺空气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。
借此机会对2＃纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出，重新装填。
二、事故原因
1.床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。
经过分析发现，2007年5月4日晚22时44分左右，空压机防喘振阀BV9002突然全开，调节开度无反馈值。
操作人员联系调度通知仪表人员进行处理。
5月5日凌晨1时27分，防喘振阀BV9002突然全关，空压机排气压力从0.395MPa骤升至0.648MPa，操作人员紧急停车。
此时纯化器运行状态为：
1＃充压，2＃吸附。
经过查阅历史趋势分析，此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因。
2．经过确认，空压机防喘振阀BV9002突然出现全关和全开现象，属于阀门定位器故障。
现已更换，但仍有小幅度波动（1.5～2％）。
3．检修规章制度不健全，在现类似情况进行仪表检修时，没有明确的处理程序，无明确的检修任务书，及相关安全交底和书面具体检修要求。
4．仪表人员未按制度要求进行仪表巡检，未能及时发现调节阀反馈杆有问题。
三、防范措施
1.更换空压机防喘振阀BV9002的定位器（已更换）；
2.如发现类似情况，操作人员应立即作停车处理，防止床层再次被冲击；
3.密切监控CO2分析仪AIA9203，并且与手动分析结果作对比，
发现异常情况，立即处理；
4.注意纯化器程控器运行程序，防止吸附剂床层被冲击；
5.防喘振阀BV9002增加一旁路，出现异常情况时，方便处理。
四、12月28日空压机跳车事故
一、事故经过
2007年12月28日，气化车间空压机在正常运行过程中突然发生跳车事件。
经查是由于PIC-9952调节系统处于自动控制状态，PT-9952导压管微冻引起压力升高，导致PV-9952阀门关闭，造成空压机压力高联锁跳车。
二、事故原因
由于大风降温原有仪表箱质量较差，保温效果不好，造成表箱内仪表导压管轻微冻结，造成控制系统失真，引起空压机跳车。
三、防范措施
1．车间、班组加强定期巡检工作，不断增强车间员工的业务素质和责任心，加强仪表设备的防冻保温工作。
2．对水汽系统的测量仪表进行全面检查,对所有水汽系统的仪表增加电伴热系统。
3．全面检查仪表防冻保温系统，找出以前设计遗漏，根据工艺的需要，增加仪表电伴热系统。
4．对所有联锁系统和重要控制系统的仪表保温箱，在原有的基础上增加仪表电伴热系统。
5．对各表箱内加保温毡，提高表箱保温效果。
6．针对本次事故对各班组进行分析讲解，使每个员工都清晰的认识到仪表防冻保温的重要性。
五、空分增压机TI-9055温度高停车事故
一、事故经过
2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换，设备运行至4月1日时，增压机轴温度传感器温度误传，造成空分岗位操作人员紧急手动停车。
二、事故原因分析
1、温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因；
2、检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认，是事故发生的间接原因。
三、防范措施
1.加强管理，提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识；
2.检修工作要安排专人进行安装、接线，检修结束后要专人进行检查和确认；
3.责任落实到人，加强责任心，严格考核制度；
4.提高检修人员的业务技能，加强对被检修对象的认识程度。
六、空分蒸汽管廊FT9907仪表流量变送器损坏
一、事故经过
2008年7月13日12时10分，气化车间现场工艺巡检人员在巡检时发现271空分蒸汽管廊下仪表箱FT9007内冒蒸汽并有明火，工艺巡检人员及时将火扑灭，并将仪表根部阀门关闭，同时汇报调度室和仪表人员。
仪表人员王鹏、值班人员朱建忠及时到现场，检查发现蒸汽由变送器接线口冒出，仪表蒸汽流量变送器起火损坏，仪表电缆线有1.2米起火损坏。
二、事故原因分析
1、变送器存在质量问题，膜盒击穿蒸汽进入电气元件是事故发生的直接原因。
2、仪表人员在开车投用仪表时未进行跟踪检查，是事故发生的次要原因。
三、防范措施
1、加强设备的入厂检查、检验，把好质量验收关。
2、加强对投用设备的巡检，对可能出现的问题制定有针对性的防范措施。
七、12.7增压机平衡气回路切换误操作事故
一、事故经过
2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：
20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操王磊、徐丽丽开始降低机组负荷做停机准备。
8：
40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操姜金豆通知现场祁卫保、佟亮亮停运冷冻水泵P-9102。
8：
45分增压机末级压力降至3.2MPa，代理班长路力民通知操作工祁卫保切换增压机平衡气回路，因祁卫保在水冷塔处尚有工作未完成，故让佟亮亮先行处理。
佟亮亮到达工作地点后未与中控联系直接操作。
在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。
导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8：
48分中控机组主操王磊发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76℃升至112℃，位移ZISA9005/ZISA9006从－0.37㎜至－0.56㎜立即对机组进行了紧急停车处理。
二、事故原因分析
1.空分现场操作工祁卫保指派未取得上岗证员工佟亮亮，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因；
2.在学习期间尚未取得上岗证的员工佟亮亮，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因；
3．代理班长路力民对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因；
4．气化车间空分工段技术员张彤辉，对员工安全技能培训教育不够，是此次事故的间接原因。
三、防范措施：
1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作；
2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用；
3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作；
4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能；
5．增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057（由于轴承温度高，改为120℃）三选二连锁值恢复到原设计的115℃。
八、BV9006控制阀全开事故
一、事故经过
2008年11月21日上午，水汽车间巡检人员在现场巡检时发现PT－9010压力变送器引压管三通活节处有漏点。
汇报车间后安排处理，办理好安全检修作业票，14：
00时经工艺技术人员和操作人员确认交出后，将PF－9010根部阀门关闭并经工艺人员确认，在14时30分对漏点进行处理，在处理漏点过程中，工艺操作人员发现BV-9006控制阀全开，操作失灵，仪表检修人员迅速将漏点处理完成后，迅速将PT-9010投用，BV-9006控制阀恢复正常。
本次事故造成气化炉降负荷生产2.8小时。
二、事故原因分析
1、工艺技术人员、操作人员对PT-9010参与控制阀的运算不清除，对设备认识不清就将仪表交出检修，是事故发生的直接原因；
2、PLC上位机画面组态途中PT-9010和相关控制回路认识不清
对设备的工作、控制原理认识不清，是事故发生的主要原因。
3、电仪车间对员工的技术技能培训教育不够，是事故发生的间
接原因；
三、防范措施
1、加强员工安全知识培训提高员工安全意识；
2、加强员工技能培训，促进员工业务技术技能提高；
3、加强仪表维修及工艺操作人员对主要设备的相关连锁控制关系的学习、培训。
九、4.4Mpa管网减温水管线被冻事故
一、事故经过
2008年12月4日12时，气化车间空分空压机准备开车，在开车前的检查确认过程中发现2.5Mpa蒸汽管线减温水管道被冻，随后汇报调度室，调度通知水汽车间对减温水管线进行检查，发现该减温水管线自进空分界区手动阀后约50米管线被冻，检查管线无损坏，事情发生后，水汽车间组织当班人员立即对被冻管线进行蒸汽吹通处理，16时20分该管线处理正常，水汽车间组织事故班组对事情原因进行了分析。
二、事故原因分析
1、管网运行负荷较低蒸汽温度没有达到额定温度，因此减温水用量非常小，并且减温水阀间断运行，减温水管线易形成死水区，当日气温大幅度下降后导致管线被冻；
2、管网人员对车间防冻方案、制度执行不力，经验不足。
在事发前岗位人员巡检时看到减温水管道放水导淋一直在排汽、水混合物，就此认为管道正常，防冻日志记录管道防冻正常。
事后查明由于4.4Mpa喷水减温器内漏且蒸汽管线压力高于减温水管压力，将减温水顶滞。
而且，由于空分氧管线施工排水地沟封堵，用潜水泵抽水，所以减温水管道放水导淋阀开度较小，放水阀冒出的汽、水混合物实为蒸汽内漏冷却水。
由于岗位人员误判断在气温下降后没有及时采取措施导致管线被冻。
3、车间的防冻方案不仔细、不扎实，安排不周密，防冻工作管理不到位。
该减温水管线末端没有安装排水阀，在管网运行负荷较低蒸汽温度没有达到额定温度时无法从末端排水。
尤其在此次空分氧管线爆燃事故后没有充分考虑该减温水管道的防冻问题。
三、事故防范措施
1、针对目前气温下降的不利条件，气化车间修改了防冻方案，下发工艺指令要求将防冻巡检频次改为一小时两次，加强对各防冻重点部位的检查力度；
2、事发后气化车间连夜组织对该管线的末端加装了排水阀门，对其他减温水管线进行排查，对检查出的隐患进行了整改。
十、空分氧气放空管线烧损事故
一、事故经过
2008年8月4日晚22：
55左右，锅炉跳车导致主工艺装置系统停车，随后锅炉系统恢复，8月5日1：
20对空分装置确认后，启动空分系统，开始进行空分装置开车；2：
00机组正常开始向预冷、纯化系统导气；2：
40时纯化器后空气中二氧化碳含量合格对膨胀机和液氧泵进行加温吹除，向精馏塔导气；3：
45时启动膨胀机精馏系统调节氧氮纯度并开始预冷液氧泵；5：
30氧纯度及液氧泵冷却合格，启动液氧泵。
6：
20液氧泵运行正常，空分中控打开氧气放空阀开始放空，氧管线开始升压至5.52MPa，随后在氧放空阀处发生声响及烟尘，气化车间空分现场岗位人员现场检查确认氧气放空阀PCV9302及阀后管线发生烧损。
立即对空分装置做紧急停车处理，对氧管线进行隔离，同时进行汇报车间领导和调度。
二、事故原因分析
事故发生后，甲醇厂立即对事故现场进行保护、勘察，并进行相关的取证工作，随后由集团公司领导、煤化工指挥部及甲醇厂先后四次组织事故分析会，对发生事故的根本原因进行分析，对造成氧气管线烧损的原因分析如下：
1、事故产生的过程分析：
勘察事故现场反映出，氧气管线内硬质颗粒脱落随氧气流动在压力调节阀（PCV9302）处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，初始起火点在PCV9302阀腔内，并随氧气流动方向导致整个放空管线燃烧；整个放空管线产生高温软化，弯头在气流的冲击下（改变气流方向产生气流冲击）出现开洞，随后PCV9302阀体及阀后管线焊缝软化失去固定作用，在阀前高压氧气的作用下PCV9302阀体甩出碰到管架并与氧管线脱离，导致阀前氧管线产生变形。
由于氧不易与铜材燃烧，对铜质阻火器没有大的损坏，而将阻火器后的不锈钢管道和弯头烧穿。
在阀与阻火器断开后，同时阀内喷出的高温氧化物向四周喷散引燃蒸汽管线保温和电气信号线，造成周围设备、管线、电仪部分设施损坏。
2、事故原因分析：
（1）直接原因：
氧气管线内铁屑、脱落的焊瘤等硬质颗粒随氧气流动在压力调节阀（PCV9302）处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，并随氧气流动方向导致整个放空管线烧损；从事故现场及事故氧管线勘查，在氧管线阀体内发现焊渣等硬质颗粒物，同时发现管内焊缝不平整存在焊瘤，因此氧管线内存在硬质颗粒是造成此次事故的直接原因（附相关照片）
（2）间接原因：
在氧管线的升压过程中，在操作时升压过快易引起管线震动，容易使残留在管线内的硬质颗粒引起脱落或从死角发生位移，因此升压过快是造成此次事故的间接原因。
三、防范措施
1、氧管线在本次恢复中全面检查，提高焊接质量，同时再次对氧管线进行吹扫、脱脂，在吹扫中，对焊缝用木槌敲击并严格进行打靶试验，最大限度避免焊渣等机械颗粒的影响；
2、对所有氧管线及整个系统的静电接地再次进行全面检测，保证运行正常；
3、更换氧放空管线入放空坑处半截碳钢管线为不锈钢；
4、加强氮气管网检查，每周对氮气管线进行检查确认，所有氮气管线在各用户设备前增设盲板，防止可燃物串入；
5、定期对液氧中总烃含量进行手动分析，结合自动分析仪对液氧中总烃含量加强监控；
6、由技术部细化升泄压规范操作的要求，严格控制氧管线升压速率；
7、在引氧和升压时，严格控制速率，防止调节阀门大幅度动作。
清理现场作业人员。
8、对全厂工艺车间主操、副操进行一次岗位纪律、安全纪律培训学习；
9、对全厂进行一次拉网式的隐患排查活动。
十一、空分氧气放空阀着火事故
一、事故经过
2008年11月21日12：
00空分系统正常运行，氧压力PI-9302为6.24MPa,氧气温度TI-9302为12.21℃，HV-9304开度在5%，氧气流量FI-9302为21311Nm3/h，液氧泵回流阀开度18.29%，液氧泵转速为3260r/h，主冷液位2700mm，气化炉总负荷为38m3/h，其余各参数均在正常范围内。
15：
18因增压机末级回流阀BV-9006突然打开，造成出口流量下降，空分高压板式热源不足，导致氧压、氧流量、氧气温度下降，最低点时氧压6.13Mpa，氧气温度-95.79℃，氧流量18751.2Nm3/h，因冷损增大，主冷也开始下降，最低点时2214mm。
（15：
28）随即气化炉紧急降负荷至33m3/h,空分操作人员开始关小HV-9304，同时立即将BV-9006用手轮关至57%后增压机恢复正常，并联系仪表处理。
15：
28气化开始减负荷后，氧压上升至6.28Mpa，氧气流量14169Nm3/h，氧气温度开始回升。
16：
00BV-9006处理完毕并退出手轮操作，系统趋于稳定，此时HV9304至全关。
16：
20增压机运行平稳，氧气温度恢复到18.52℃，系统开始加负荷，空分调整氧量。
17：
01系统负荷恢复至原38m3/h，氧流量20470Nm3/h，氧气压力6.24Mpa，氧气温度14.75℃，HV-9304阀门开度为5%。
17：
30由于主冷液位较低，操作人员逐步关小HV-9304减少放空量。
17:
55HV-9304阀门开度降到1％，由于氧压有波动，HV-9304阀门开度又从1％升至2％，此时氧压稳定在6.26MPa左右，流量为19878Nm3/h，温度14.96℃，工况稳定。
18：
09空分氧放空管线处出现声响及烟尘，中控DCS氧压低报警，随后自空压机后所有系统进行紧急停车处理并通知相关人员，同时进行现场确认处理。
此时确认氧流量达到最大值。
HV-9304阀位2%，氧气温度14.47℃，后经确认为空分氧放空管线（HV-9304）烧损。
二、事故原因分析
事故发生后，煤炭化学工业公司成立了“11.21”事故分析领导小组，组织甲醇厂、化六院、阀门制造厂—无锡工装、空分制造厂—川空、开空、法液空以及国内同类型装置的专家进行了分析讨论并提出了事故发生原因的分析意见，经甲醇厂认真分析专家意见，认为事故的原因如下：
1、事故的直接原因
设计选型不当，阀门材质的选择不合理，在6.5Mpa压力下不符合GB16912-1997及欧洲气体协会标准对阀门材质的选择要求。
2、事故发生的间接原因
（1）、在安装后进行的管道吹扫，可能存在含固体颗粒物没有完全吹除，长期运行后积聚，在工况大幅波动时（如温度变化）脱落撞击；
（2）、阀门的质量可能存在缺陷，无锡工装没有制造此规格氧阀的业绩；
（3）、由于原设计阀门选用316材质，当阀门开度太小时，致使阀腔内流通面积过小，流速过快，长时间操作会出现高压点氧蚀现象；
（4）、对2008年8月5日的氧管线烧损事故的原因分析不清。
三、事故防范措施
1、氧管线修复方案中关于阀门材质的选择采用欧洲气体协会标准选用二甲醚项目订货的阀门，材质为蒙乃尔；
2、由化六院重新设计管线布置图，优化管道布局，针对氧气放空阀部位增加抗爆阀门室；
3、氧管线与空气放空管线分别单独引入放空消音坑，对进入消音坑的管线按川空提出的设计修改方案进行改造；
4、氧管线设置氧气温度低报警和低低联锁，报警值为5℃，联锁值为-20℃；
5、修改后的氧气压力调节阀和快速放空阀两阀合一，阀门形式为Globe单座减压阀，阀后设置节流降噪板，实现逐级降压，以满足高流速工况的要求；
6、检修完成后对全厂氧气输送管线进行静电接地检查和电阻测量；
7、通过与神华煤液化项目和神木化工交流后，对空分及气化操作规程进行修订，杜绝阀门在小开度下长时间放空；
8、开车前要完成四个方面的确认工作，即：
由生产技术部牵头组织相关技术人员认真讨论审查修复改造方案，确保方案的完整性、准确性；
由机动部牵头确认工程已按方案施工，确保施工质量合格；
由生产技术部牵头组织对修改后的空分操作规程进行审查；
对修改后的操作规程进行培训学习，使操作人员达到熟练掌握。
十二、空分271空压机跳车事故
一、事故经过：
2009年1月5日04：
25时，空分二轮班班长准备将空压机入口导叶FV-9001投自动操作。
投自动前，通知操作人员注意预冷系统及纯化系统，并且通知现场人员确认281已具备启动条件，在准备工作就绪后，机组确认入口倒叶已选择“定压力”调节，并且设定压力与实际反馈压力相等，皆等于504KPa后投自动操作，随后，空压机组在2秒内负荷瞬间降为零，导致汽轮机超速跳车。
事故发生后，岗位人员第一时间启动281向全厂提供仪表空气，并且汇报调度及车间相关领导。
于05：
15分左右，空压机组做好了热启动的准备工作，05：
00分车间及技术员赶到岗位后，确认机组具备启动条件后通知调度启动机组，07：
00空压机组运行至稳定工况。
二、事故原因分析
1、事故的直接原因：
空压机进口倒叶投自动时，班长没有汇报和申请此项操作指令，私自投用自动程序，导致空压机组跳车。
2、事故发生的间接原因：
（1）车间管理不到位，对空压机进口倒叶程序投自动无明确的操作指令，此重要操作步骤没有提前制定事故预案；
（2）操作人员对空压机组仪表系统未完全掌握，风险意识不强，评估不足。
三、事故防范和整改措施
1、空压机进口倒叶控制程序不具备投自动条件时，车间下发明确的操作指令，禁止空压机进口倒叶控制程序投自动；
2、当空压机进口倒叶控制程序具备投自动条件时，在投用前必须制定相应的事故预案，并且经审批、培训学习后方可进行操作；
3、此类重要操作，必须汇报主管技术员、主任及车间值班职能人员，经同意后，才能进行操作；
4、组织全车间人员学习此次操作事故，吸取经验教训，杜绝此类事故的再次发生。
十三、空分系统停车事故
一、事故经过
1月13日19：
26分，空分机组中控操作人员发现空压机出口压力从502Kpa快速升至639Kpa，操作人员按照操作规程紧急停空压机，空分系统联锁停车。
经检查1#纯化器入口阀V9201未打开，造成空压机出口超压；对V9201测试确认电磁阀线圈烧。
更换电磁阀线圈后V9201恢复正常，21：
50空压机系统开车。
于14日9：
30系统恢复正常生产。
二、事故原因分析和事故性质认定
1、事故的直接原因
空分1号纯化器入口阀V9201电磁阀线圈烧坏，造成阀门未打开，使空压机出口超压，是系统停车的主要原因。
2、事故间接原因
V9201程控阀由川空成套提供，电磁阀是国际知名进口品牌ACSO，在阀门得电瞬间线圈发生开路造成气路未切换致使阀门未打开。
程控器设计上存在缺陷，没有将V9201阀位反馈信号进行控制。
三、事故防范和整改措施
1、空分纯化器程控器电磁阀已使用3年，线圈存在老化迹象，将制定滚检计划，利用计划停车机会，分级定期强制更换。
2、加强对重要程控阀门巡检维护，定期检查线圈温度，发现异常，及时处理。
3、在装置停车检修中，完善程控器运行程序。
十四、空分增压机防喘振阀BV－9004全开导致气化炉跳车的事故
一、事故经过：
2009年3月6日下午13：
20，271A增压机防喘阀BV-9004突然从70%开至15%（此阀为反向阀），造成增压机中抽压力突然降低，膨胀机因流量低联锁导致回流阀FCV-9512全开、膨胀机低转速联锁跳车。
气化车间岗位操作人员迅速汇报调度及车间相关领导。
13：
25液氧泵P-9601/2因氧气管网温度TIAS-9302低于-20℃引起空分联锁跳车，随即操作人员分别关闭HCV－9303、FCV－9302、LCV－9606、FCV－9303阀，停止向外系统输送氧气及氮气。
两台气化炉停车。
二、事故原因分析
1、事故的直接原因
BV－9004防喘振阀失控，阀位迅速开到85%，导致空分负荷降低，膨胀机跳车，液氧泵停泵，导致两台气化炉跳车。
2、事故发生的间接责原因
1）BV9004阀门定位器性能不稳定，导致阀位漂移；执行机构力矩不够或存在漏气现象，会导致阀门开度发生漂移。
2）BV9004控制回路出现问题，包括PLC的DO输出通道、中间继电器及现场电磁阀出现干扰、抖动、掉电等情况，会导致阀门短时间内全开。
3）仪表修改完善后的联锁逻辑及程序不完善，没有经过验证，导致HV-9305阀处于50%开度后操作工无法控制。
4）机柜间地面震动较为剧烈（0.3-0.7mm/s）会导致控制柜内电子元器件及线路松动、虚接。
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