关于强化病历质量管理的方案2.docx
《关于强化病历质量管理的方案2.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于强化病历质量管理的方案2.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
关于强化病历质量管理的方案2
关于强化病历质量管理的方案
病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科研的重要档案资料，是发生医疗纠纷后进行医疗技术鉴定及法院裁定的重要依据。
病历质量是衡量医疗质量的重要指标之一。
为切实提高病历书写质量、强化病历质量管理，特制定本方案。
一、建立强化病历质量管理组织
（一）成立医院病历质量管理领导小组
组长：
副组长：
成员：
（二）完善四级病历质量监控体系
1、一级病历质控组织
科室成立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控员等组成，科主任为组长。
职责：
（1）负责科室病历质量监管工作；
（2）发挥科主任及三级医师作用，定期对本科室运行病历进行全面检查；
（3）对出院病历进行审核，合格后送病案科归档；
（4）针对病历中的主要问题组织科室讨论整改；
（5）每月向医务科推荐优秀病历。
2、二级病历质控组织
设在医务科
组长：
副组长：
成员：
职责：
（1）按照病历书写基本规范，每周一次，对运行病历、归档病历进行抽查。
（2）每月对抽查病历结果汇总、分析、通报，报效能科落实奖惩。
3、三级病历质控组织
设在病案科
组长：
成员：
职责：
（1）负责对归档病历进行检查、审核、把关；
（2）对于病历内容不全、格式不规范等情况，通知科室及时完善；
（3）每月对归档病历检查情况进行汇总、分析通报，报效能科落实奖惩。
4、四级病历质控组织
医院病案质量管理委员会
主任委员：
委员：
职责：
（1）负责对全院病历质量管理工作进行规划、实施、总结；
（2）对一、二、三级病历质控工作进行评价，提出改进的建议和措施，决定奖惩方案。
二、主要措施
（一）强化自查与检查
1、科室自查
科室病历质量管理小组定期对本科室病历进行检查，督促整改，确保病历质量。
发挥科主任、三级医师的作用，科主任、上级医师要认真对病历进行检查审核。
2、二级质控
（1）医务科组织病历质控小组，每周一次，对运行病历进行抽查。
（2）检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任进行奖惩的依据。
3、三级质控
（1）病案科每天对归档病历进行检查、审核、把关，对于病历内容不全、格式不规范、漏项等情况，及时将病历返回科室进行完善。
（3）检查结果做为对病历书写者、上级医师、科主任进行奖惩的依据。
（二）定期开展病历大检查、大讲评、大展评活动
1、开展病历大检查活动。
每周一次，每次抽取一个科室进行全面检查；检查后一周对存在问题整改情况进行追踪问效。
2、开展病历大讲评活动。
每月一次，对病历书写存在问题进行讲评分析。
3、开展病历大展评活动。
每月一次。
（1）二级质控、三级质控检查结果在每月《医疗质量简报》中进行公布。
（2）将存在问题的病历以图片、展板形式每月进行公示、展评。
（3）定期开展病历书写培训考核活动
1、新进医师进行上岗前病历书写基本规范培训；每人不少于4学时，经考核合格后方能书写病历。
2、对参加工作三年以内医师每年进行一次病历书写基本规范培训。
3、每年组织一次全体医师病历书写基本规范理论考核；每年度考核7月底前完成。
（4）奖惩措施
1、奖励措施
（1）每月评出10份优秀病历在院内网公示，通报表扬。
病历书写者在年度评优、评先及职称晋升优先。
（2）在上级各项检查工作中被表扬的病历，对病历书写者、上级医师、科主任各奖励1000元，并全院通报，年度评优、评先及职称晋升优先。
2、处罚措施
（1）在病历检查中A级病历率达不到90％以上的科室，每次罚科室主任1000元。
（2）抽查发现B级病历（含8小时未完成首次病程记录、24小时未完成入院记录者），给予每份病历的书写者、上级医师各300元的经济处罚，所在科室500元经济处罚，并限期整改。
（3）抽查发现C级病历（含单项否决），给予每份病历的书写者、上级医师各500元的经济处罚，所在科室1000元经济处罚，并限期整改。
（4）对于出现上述情况的医生，进行跟踪检查，如病历质量仍不能提高，连续三次B级病历、连续两次C级病历者取消当年评先评优资格、当年职称晋升实行一票否决、予以待岗到病案科轮岗，考核合格后准许上岗。
分管该科室的病历质控医师职称晋升延后一年。
（5）在上级各项检查工作中若发现有问题的病历，对病历书写者、上级医师、科主任、分管该科室的病历质控医师各处罚1000元，并全院通报。
附：
住院病历检查记录表
住院运行病历质量检查评分表
终末病历质量检查评分表
住院病历检查记录表
病历号
管床医师
上级医师
入院日期
综合评价（存在问题及扣分情况）
评分
追踪整改情况
检查日期：
科室：
检查人：
住院运行病历质量检查评分表
科室：
病房：
项目
检查内容
检查结果
问题描述
入院记录
是否在患者入院后24小时内完成（查前日新入院病例）
是
否
未涉及
病程记录
首次病程记录是否在入院8小时内完成（查前日新入病历）
是
否
未涉及
首次病程记录是否记录书写时间
是
否
未涉及
上级医师首次查房是否在入院后48小时内完成
是
否
未涉及
是否按规定间隔书写病程记录（病危≥1次/天，病重≥1次/2天，普通患者至少≥1次/3天），若否计缺陷次数
是
否
缺陷数
未涉及
是否按规定间隔书写主治医师查房记录≥2次/周，若否计缺陷次数
是
否
缺陷数
未涉及
是否按规定间隔书写副主任医师查房记录至少1次/周，若否计缺陷次数
是
否
缺陷数
未涉及
做有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）当天病程有无记录。
若无计缺陷次数
是
否
缺陷数
未涉及
手术类病历
有无术前小结
有
无
未涉及
有无术前讨论记录
有
无
未涉及
手术记录是否在术后24小时内完成
是
否
未涉及
有无术后首次病程记录，若否计缺项数
是
缺陷数
未涉及
术后连续三天病程记录，若否计缺项数
是
缺陷数
未涉及
知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
有
无
未涉及
输血类有无输血知情同意书
有
无
未涉及
有创诊疗操作（腰穿、腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）有无知情同意书
有
无
未涉及
有腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜等）有无知情同意书
有
无
未涉及
化验单
是否在化验单上的上方对异常化验结果进行标识（在“是、否”后面计数）
是
否
未涉及
化验单张贴是否张冠李戴，若是请计数
否
是
缺陷数
未涉及
书写问题
有无涂改，若有请计数
无
有
缺陷数
未涉及
修改处有无修改日期和修改人签名，若有无计缺项处数
无
有
缺陷数
未涉及
各种记录有无医生签名，若无请计缺签名数
有
无
缺陷数
未涉及
上级医师签字，是否有空缺，若有请计数
有
无
缺陷数
未涉及
是否有病例眉栏填写不完整（姓名、住院号等），若有请计数
无
有
缺陷数
未涉及
是否有年龄书写不一致，若有，请计数
无
有
缺陷数
未涉及
是否有姓名、性别错误，若有请计数
无
有
缺陷数
未涉及
终末病历质量检查评分表
科别病历号姓名主要诊断
住院医师主治医师检查人检查日期
检查项目
缺陷内容
减分标准
实得分
病案首页（10分）
1
医疗信息未填写（指空白首页）
单项否决
2
传染病漏报
单项否决
3
血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
4
主要诊断选择错误
3
5
无科主任、主（副主）任医师签字
2
6
医院感染未填
2
7
药物过敏未填写
2
8
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
入院记（20分）
1
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）
单项否决
2
入院记录未在24小时内完成
单项否决
3
无主诉
3
4
主诉描述有缺陷
2
5
无现病史
3
6
现病史描述有缺陷
3
7
主诉与现病史不符
2
8
无既往史/家族史/个人史
1/项
9
无体格检查
4
10
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
11
无辅助评估记录
2
12
无专科检查
3
13
专科检查记录有缺陷
2
14
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
15
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
16
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
病程记录（50分）
1
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
2
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
3
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录
单项否决
4
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
5
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
单项否决
6
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
7
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
8
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
9
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字
单项否决
10
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
11
无手术、麻醉知情同意书
单项否决
12
新开展的手术及大型手术无科主任或教授的上级医师签名确认
单项否决
13
无麻醉记录
单项否决
14
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
15
无手术记录
单项否决
16
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
17
无死亡抢救记录
单项否决
18
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
19
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
单项否决
病程记录（50分）
20
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3
21
无阶段小结
3
22
治疗或检查不当
3
23
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
24
检查结果异常无分析、判断、处理的记录
2
25
重要治疗未作记录或记录有缺陷
2
26
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
2
27
常规查房记录
3
28
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
29
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
2
30
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
5
31
操作无记录
5
32
无术前小结记录
5
33
无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录
5
34
手术记录内容有明显缺陷
3
35
无术后首次病程记录
5
36
无手术前术者查看患者的病程记录
5
37
术后三天内无上级医师或术者查房记录
3
38
术后三天内无连续病程记录
3
39
缺出院前一天记录
2
40
缺出院前上级医师同意出院记录
2
41
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
出院记录（10分）
1
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
单项否决
2
无死亡讨论记录
单项否决
3
产科无新出生儿出院记录，无新出生儿脚印及性别前后不符
单项否决
4
出院记录无主要诊疗经过的内容
4
5
无治疗效果及病情转归内容
2
6
无出院医嘱
2
7
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
2
8
死亡记录中未写明死亡原因
2
9
缺护理记录
单项否决
辅助检查及医嘱（5分）
1
书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项）
1/项
2
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
3
医嘱（护理级别）与病情不符
2
4
检查报告单与医嘱或病情不吻合者
2
5
书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）
1/项
书写基本要求（5分）
1
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
2
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
单项否决
3
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
单项否决
4
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
2
5
字迹潦草、不易辨认
3
6
未按规定使用蓝黑墨水书写
2
7
书写不规范
1/项
升级会员 