等级医院评审标准.docx
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等级医院评审标准
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
S本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
•
评档标准
5-1-1院领导履行对护理工作領导责任•医院建立垂克管理体系，对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1有态晓长（戒副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划.协调机制）■访谈，现场查看落实
任何一项指标未达到.不得
“C"
L有在院长（威劃院长）领导下的三级护理垂直管理体系.有协调间题的工作
■
机制-定期专題研究护理工作。
2.有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业及革发展的指导意见》、省护理审业发展规划的相关要求。
3.有措施保障落实护理中长期规划、年度计划.并有总如。
符合，并：
B
查阅文件、记录及有关资料・访谈相关人员实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分，未达到不徉分
2.护理目标管理有信息化支持。
2分，耒达到不徉分
符合，并：
A
查阅资料・现场查看，访谈
L持续改进有成效.护理管理体系有效运行，护理規划与计划有效落实。
5分，耒达到不徉分
5-1-2护理管理队伍素质能力过哽，业务水平校高.接受过较为系统的管理知识训。
5-I-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识焙训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料-台账■并現场查看落实情况。
7
任何一项指标未达到.不彳寻
“C八
1、护理部主任.科护士长具备本科以上学历，剧离以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
Si
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不徉分
2.特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。
3分，耒达到不徉分
符合，并：
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
V
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新.誓年参加省级以上护理管理相关培训1・2次，适应岗位发展需求。
$
5分，未达到不徉分
5-1-3依据法
5-1-3-1依据法
各项指标符合要求：
C
查阅资料.現场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南.标准•制定护理孤谢8和操作规程
律法规、行业指南■标准•制定并落实护理制艮席規和樂作规程。
1、依据法律法规、行业指南.标准，制定护理制度、席规和操作规程等，建立护理制度.幣规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C"
2.对相关人员有护理制度.幣规.操作规程等方面的培训、考核。
3.落实护理制度.常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料■实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
1、科室对护理制度.护理常规、操作规程的落实情况有自查.分析.整改•措施落实有效。
3分，未达到不得分
2.职能部门对护理制度・护理常规、撫作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。
2分，未达到不得分
符合，并：
A
查倒资料.追踪改进成效
1、持续改进有成效.各项护理制度.常规.操作规范落实到位。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理人员分展级管理。
5-2-1-1对护理人员实行分层级管理.明确并落实岗位设S、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。
各层级护理人员比例构成合理。
各项指标符合要求：
C
查倒分层级管理相关制度.岗位设置、岗位职贵、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实：
访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项描标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度-护理岗位符合《医院护理岗位设S名录（2013版）＞,明确岗位职责利工作标准。
2.实施护理人员分层管理，明确各展级岗位技术能力要求和培养方案•有统一的护理人员分级管理档案。
3.各级各类护理人员落实相关岗位职贵和工作要求。
4、建立并严格执行各展级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B
查倒资料
1、职能部门对岗位职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合，并：
A
查倒资料、个案追踪、現场访谈
L持续改进有成效・N1:
N2：
N3：
N4级护理人员比例构成合理，护理分层级管理落实。
护理人员年离职率＜5汕
5分，未达到不得分
5-2-2护理人力资源实行弹
5-2-2-1对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册.排斑表・了輕护理人员配
任何一项指标未达到，不得"C”
L各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
性调配。
配・有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。
排班机制灵话。
基数配置参考标准（试行）＞。
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点.护理工作量实行多种形式的弹性排班。
排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2以上）储备、调£的方案，并执行。
对储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%,挣双班。
夜资机制灵活。
5.护理人力资源管理有信息化支持。
置：
追踪现场查看科室护理人员配置■护士分管床位是否能级对虫：
白班.夜斑的护士结构和数量是否合理•满足临床需要等
符合，并:
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配利能级对应：
查阅督查资料
5分，未达到不得分
符合.并:
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
查阅资料、个案追踪.现场访谈
5分・未达到不得分
5-2-3建立科学合理的护士薪酬分配机制•实施护理绩效考核制度。
5-2-3-1薪酬分£重点向临床一线倾斜•绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度.护理工作量、质量、医復医风及患者满意度。
落实护理人员同岗同薪周待遇。
各项指标符合更求:
1、建立科学合理的护士薪關分配机制.薪酬分配重点向高风险.高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术《度.护理工作量.质量、医復医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核绪果与评优、晋升晋级-薪酬挂钩，并落实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
查倒人事、护理部订绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到•不得
**C”
h护理人员绩效分配.考核有信息化支持。
2.职能部门对绩效分配.考核方案落实情况有检查与监管。
查阅资料-现场访谈
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
符合.并:
1、持续改进有成效-实施优劳优得.多劳多徉-充分调动护理人员枳极性。
查阅资料柯现场访谈
5分，未达到不得分
5-2-4护理人员崔职教育培训与考评落实到位。
5-2-4-1各层级护理人员岗位焙训落实《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见J的要求•实施临床护士能力考核。
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》•加大培养专科护理人才.
并合理使用。
提高护理人员崔职教育培训的展次和质量。
专科护理技术水平较高。
5-2-3具有一批
5-2-3-1具有一批
各项指标符合更求：
C
查阅资料•临床个案追踪：
查阅护理部上一年度席规培训经费的预算及执行情况。
任何一项描标未达到，不得
**C”
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度-有焙训计划.并落实。
2.培训内容结合临床需求，体现不周岗位.不同专业、不周层次护理人员的特点。
3.通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合.并：
B
查阅资料-现场查看与访谈
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2分・未达到不得分
2.护士在职教育培训和管理有信息化支持•实現在拔培训。
3分，耒达到不得分
符合.并：
A
临床个案追踪
2.持续改进有成效.护理人员技术能力和水平不断提升。
5分，耒达到不得分
各项指标符合要求：
C
查阅资料：
个案追评价N3、M级护士和粹殊科室护理人员培训计划的落实和效果，评价专科护理人才的便用情况。
任何一项指标未达到.不得
“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要.制定并落实本院专科护理培训计划。
2.每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的卜2%（包括省级以上专科护士培训.国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出国（境）培训1个月以上）。
3.特殊科室（急诊.重症监护室.新生儿.手术室.血液净化、产房等）护理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4.合理使用专科护理人才，可任职临床N3以上岗位或幅床护理管理岗位.发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料临床个案追琮
1、重点专科护士长.专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准（2017版）＞有关要求。
5分，耒达到不得分
符合.并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突械，近三年取徉省医学新技术引进评估奖项1项或市医学新技术引进奖项2项・填补国内、省内空白。
5分，未达到不得分
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达到，不
技术水平较高、事有一定学术彩响力的临床护理专家。
技术水平校高•在区域范E内享有一定学术彩响力的临床护理专家。
1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”.并：
B
查阅资料
1、2人及以上左E家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分，未达到不得分
符合，并：
A
查阅资料
1、2人及以上参与制定巳发市的国家级诊疗规范、指南■评价标准等。
5分，未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1落实分级护理。
5-3-1-1根据《拣合医院分级护理指导原则》的要求，实施分级护理.落实护理措施。
各项指标符合更求：
C
查阅资料：
临床个案追踪实地查看患者（重点是危重
患者）护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
任何一项指标未达到，不得“C"
1、依据《分级护理》（WS/T431-2013）,制定符合医院与专科实际的分级护理制度。
2.落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。
密切观察患者生命体征和病情变化.及时采取措施。
根据病情变化及时调整护理级别。
3.生话护理较重的临床科室配S护理员。
护理员不得承担护士工作内容。
护理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理幣规及技术规范、工作流程.风险评估、应急预案及安全防范措施。
护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、患者病情评佶与处理-紧急处置能力等。
符合“C”.并：
B
临床个案追踪、查阅资料
1、护理级别与患者病情.生话囱理能力相符。
3分，未达到不得分
2.职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。
2分，未达到不得分
符合“tr.并：
A
临床个案追踪、访谈
K分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
5分，未达到不得分
5-3-2全面开展优质护理服务。
5-3-2-1实施责任制整体护理-为患者提供全面、全程-
各项指标符合耍求：
C
绪合追踪•实地查看排班表.是否体现责任制：
提供优质护理服务
任何一项指标未达到，不得“C"
1、实施责任制整体护理工作模式。
2.根据患者生理.心理.社会等梓点.全面评佶患者病情与需求.实施个性
专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度离。
牝、专业化-连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导-饮金指导、康复指导和出隐指导。
不少于5个典型举措：
实地查看亚专科护理开展情况.特色护理及护理绪局。
3.优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理•有适合亚专科护理需要的护理规范-指南，并落实。
4.实施特色护理。
制良有专科特色优廣护理服务项目，并落实到位。
符合.并：
B
实地查看
h护士能用专科护理知识和技能对患者进行徐合评估、分析•护理行为细腻、人性化，措施落实有效。
3分，未达到不徉分
2.职能部门.科室对优质护理落实情况有检查与监管。
2分，耒达到不徉分
符合“B”.并：
A
查阅上一年度全省三级医疗机构患者满意度第三方调查绪果
1、患爭满意度高，优质护理服务第三方满意度90%以上。
5分，未达到不徉分
5-3-3临床护理质5管理与持续改进。
5-3-3-1有院■大科•科室护理质量管理组织体系，职责明鯛落实到位。
各项指标符合要求：
C
查阅资料、台账，并現场查看落实情况：
实地查看护理单元原始资料.访谈护理人员
任何一项指标耒达到，不得“C”
1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监測指标。
2.大科.病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自誉.分析和整改。
3■临床护理质量与安全管理•有信息化支持。
符合V”.并：
B
查阅相关资料：
追踪
h职能即门对大科.科室护理质量管理工作有检誉与监管。
以专业骨干为主组织检查与&管。
3分，来达到不徉分
2.有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评佶制度，并落实。
2分，未达到不徉分
符合.并：
A
查阅相关资料-相关信息系统，追琮
1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。
5分，耒达到不徉分
5-3-3-2护理基础管理落实到位。
各项指标符合要求：
C
现场查看：
查阅护理文件•访谈
任何一项指标耒达到，不得“C”
h有保薄常用仪毒、设备和抢救物品有效使用的制度和流程•专人负贵并落实。
应急时取用方便。
2.护理人员熟線使用输液泵、注射泵.监护仪、除》仅.心电图机、吸引器
等常用仪器和抢救设备。
3.执行《病历书写基本规范:
＞。
简化护理记录•使用表格式护理文件•归档护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。
符合“C”.并：
B
查阅相关资料，实地查看•
追踪
1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程杓措施效果。
2分，未达到不得分
2.职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备撫作能力.护理文件书写有检查-分析、整改.对存在问題有改进措施。
3分，未达到不得分
符合“tr,并：
A
查阅相关资料.追踪
1、持绫改进有成效-护理人员対仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。
5分，未达到不得分
5-3-3-3定期进行护理查房.护理病例讨论，对规难护理问題组织护理会诊。
各项指标符合要求：
C
查阅相关资料•临床个案追踪
任何一项指标未达到・不得“C"
1、有护理查房.歳难病例讨论.护理会诊的制度。
2.有上述工作制度的规范流程及内容并落实。
符合“C”.并：
B
查阅相关资料，追踪
1、职能部门对护理查房.艇难病例讨论和护理会诊的落实情况有检童利监管。
5分，未达到不得分
符合“tr.并：
A
查阅相关资料•追踪
1、持绫改进有成效-解决临床嚴难护理问题的能力和水平不断提升。
5分，未达到不得分
5-3-3-4建立护理质量监测指标•有信息化支持■及时上报省&管系统。
各项指标符合要求：
C
查阅相关资料.
查看信息系统■访谈相关人员
任何一项指标耒达到，不得“C"
h建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标.详见第七章儿有信息化支持，及时上报省监管系统。
2.护理人员栄握数据收集与计算方法利要求，能进行统计分析。
符合“C”.并：
B
查阅相关资料，追踪
1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七*所列以外）＞结合本单位工作实际相质量管理需要，进一步宪善和健全。
3分，未达到不得分
2、职能部门对监测指标结杲定期收集利指导，对存在的问題进行分析.并提出改进建议。
2分，未达到不得分
符合.并：
A
查阅相关资料•追踪
1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查.整改•持续改进和提高。
5分，耒达到不徉分
5-4护理安全管理
5-4-1护理各项查对制度。
5-4-1-1正《%识别患者身份.落实护理各项查对制度.并使用火腕带"作为识别患者身份的标识.确保对正确的患者实施正确的操作。
各项指标符合要求：
C
查阅资料-随机进行现场查看
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有标本采集.给药.输血戒血制品.发放特殊饮介及诊疗话动时患老身份确认的制度-方法和核对程序。
2.住院患者、急诊留现.急诊抢敕室患希均使用“腕帶”,对传染病、药物过敏等符殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度規定。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
符合.并：
B
查阅相关资料■临床个案追踪
1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查.分析.整改。
5分.未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，临床个案追琮
1、持续改进有成效-无患者身份识别错误事件发生。
5分，未达到不得分
5-4-2重点环节管理和护理风险防范。
5-4-2-1有护理风险防范措施，如跌倒.坠床■压力性损伤-管路滑脫、用药错误-保障较运安全等。
各项指标符合要求：
C
查阅资料和相关患者的住曉病历10份
任何一项指标耒达到■不得“C”
1、有预防压力性损伤的设备材料。
有压力性损伤风险评估、报告制度及护理规范，护士据此落实各项措施-动态评佶并有记录。
2.有防范患裕跌倒・坠床的相关制度。
护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者如儿童-老年人.孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措施（如警示标识、语言提g-搀扶-床档等）防止意外，动态评估并有记录。
3、有发生患者跣倒.坠床等意外寧件报告相关制度.处置预案与流程.相关人员知晓并执行。
4、有预防管路滑脫、用药错误.保障转运安全等护理风险防范制度•并落实。
符合.并：
B
查阅相关资料•追踪
1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查.分析.整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料•追踪
h持续改进有成效・预防及应对各类护理风险楷施落实到位。
5分，未达到不得分
5-4-3护理并发症和紧急意外情况的预防处理
5-4-3-1临床护理技术廉作常见并发症利紧急意外情况的有预防及处理规范并落实。
各项指标符合更求：
C
查阅相关资料：
并绪合临床个案追踪，设计情境-访谈责任护士相关情况。
任何一项指标未达到•不得“C”
1、有临床护理技术操作幣见并发症的预防与处理规范，并落实。
2.护理人员熟竦掌握本专业常见技术操作，熟谢磁症砌措施处浬流程。
3■患考用药.输血.治疗、标本釆集.管道护理.围手术期管理等重点坏节的紧急意外情况有应急处置预案。
4.对相关应急预案有培训及演竦.对紧急意外情况处置规范。
符合.并：
B
查阅相关资料•追踪
1、职能部门、科室对对上述工作有检查.分析.整跌。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料•追踪
h持续改进有成效.护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。
5分，未达到不得分
5-4-4护理安全（不良）事件报吿管理
5-4-4-1有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度.改进措施到位。
各项指标符合要求：
C
临床个案追踪.随机访谈护士，查看相关制度，是否有利于主动报告：
查看相关信息系统
任何一项指标耒达到•不得“C"
1、有非惩罚性护理安全（不良｝事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。
有护理安全（不良）事件有成因分析柯讨论制度。
2.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结杲•修订护理工作制度或宪善工作流程并落实。
3.定期对护理人员进行安全警示教育。
4.护理安全（不良）事件有倍息化支持。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料•追踪
1、职能部门、科室对主动报告护理安全（不良）审件、护理安全（不良）事件管理有检查、分析-整改。
5分，未达到不得分
符合.并：
A
查阅相关资料•追踪
1、持绫改进有成效-提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性不断提升.相关制度流程不断宪善。
5分，未达到不得分
5-5特殊护理单元管理
5-5-1手术室
5-5-1"!
按照《医院手术部（窒）管理規范》的要求，
各项指标符合要求：
C
U手术何跟踪查看手术隔高技术以及核心制度与流程的执行情
任何一项指标未达到•不得“C”
h有手术患耆交接.核查、手术物品清点.手术标本管理.手术体位摆放等制度与流程•并落实。
有手术室护理质量管理与&測的有关规定及措施.护理部有监测改进效果的记录。
2.手术室有手术患老低体溫.深帝Sic血栓.压力性损伤的评佶、护理措施及效果评价。
3.有手术室火灾、手术物品清点不请.手术患老或者手术部位错误、手术标本遗失或损坏等应急预案并有演练记录：
4、有手术隔疡技术规范与质量标准，柱手术护理中落实。
符合“C”，并:
h职能部门、科室对各项制度.流程.规范.应急预案的执行以及专科护理质量指标定期有检查-分析与整改。
1、持续改进有成效•患者安全有保障-手术室护理专科质量监测指标保持上升。
5-5-2消毒供应中心
5-5-2-1
应电淘规卷有橘囲血窗8管
施潮咖鵬臧
各项指标符合要求:
h消毒供应中心的建设规划与医院的任务.发展相适应•周围环境和建筑布励符合国家行业标准，通过消毒供应中心（室）验收并合格（含医院分散设匿的消毒供应中心几
2.釆取集中管理的方式•医院可重复使用的诊疗轟械.器具和物品由消毒供应中心统一回收・集中清洗、消壽■灭菌和供应：
植入物与外来医疗器械处置及管理符合规范：
内镀-口腔诊疗器械的清洗消毒灭前依据国家相关标准。
3.落实清洗、包装和灭菌效果的监测工作.及时核查.正确判定各类监测结果：
定期检測清洗消聲和灭前设备：
水-蒸汽、包装
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