等级医院评审标准.docx
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等级医院评审标准
2021等级医院评审标准
第五章护理管理与质量持续改良
5-1护理垂直管理体系
工程
5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。
根本要求
5-1-1-1有在院长
〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
主要内容和评审要点
各项指标符合要求：
1、有在院长（或副院长）领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。
、有护理工作中长期规划、年度方案，贯彻我省?
关于促进我省护理事业改革开展的指导意见?
、省护理事业开展规划的相关要求。
、有措施保障落实护理中长期规划、年度方案，并有总结。
符合“C〞，并：
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
档次评审方法
查阅资料〔开展规划、协调机
制〕，访谈，现场查看落实
B查阅文件、记录及有关资料,
C访谈相关人员实地查看软硬件设施
评档标准
任何一项指标未到达，不得“C〞
分，未到达不得
分
2
、护理目标管理有信息化支持。
符合“B〞，并：
1
、持续改良有成效，护理管理体系有效运行，
护理规划与方案有效落实。
5-1-2护理管
5-1-2-1三级护理
各项指标符合要求：
A
查阅资料，现场查看，访谈
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
理队伍素质能
管理人员到达任
1
、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
力过硬，业务水
职要求，具备较高
平较高，接受过
的业务水平，并定
2
、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
较为系统的管理
期参加管理相关
符合“C〞，并：
知识培训。
知识培训。
、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
、特殊部门〔血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等〕护士长经过系统的专科培训。
符合“B〞，并：
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位开展需求。
C查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
查阅资料、实地查看
A查阅资料〔护士长及以上人员
B培训记录〕、实地查看
任何一项指标未到达，不得“C〞
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标符合要求：
C查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
2021等级医院评审标准
律法规、行业指律法规、行业指南、
南、标准，制定标准，制定并落实护
护理制度、常规和理制度、常规和操作
操作规程规程。
5-2护理人力资源管理
工程根本要求
5-2-1实施护理5-2-1-1对护理人
人员分层级管员实行分层级管
理。
理，明确并落实岗
位设置、岗位职责、
工作标准和岗位技术
能力要求。
各层级护
理人员比例构成合
理。
5-2-2护理人5-2-2-1对护理人
力资源实行弹力资源实行动态调
、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
、落实护理制度、常规及操作标准。
符合“C〞，并：
、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。
、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。
符合“B〞，并：
、持续改良有成效，各项护理制度、常规、操作标准落实到位。
1主要内容和评审要点
2各项指标符合要求：
31、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合?
医院护理岗位设置名录〔2021版〕?
，明确岗位职责和工作标准。
4、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。
5、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
6、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
7符合“C〞，并：
8、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
符合“B〞，并：
91、持续改良有成效，N1：
N2：
N3：
N4级护理人员比例构成合理，护理分层级
10管理落实。
护理人员年离职率<5%。
11各项指标符合要求：
12、各护理单元护士基数根据专科特点实行差异化配置，符合?
医院各科护士
行情况得“C〞
查阅资料、实地查看科室
3分，未到达不得分
及职能部门的改良措
B
施的落实情况
2分，未到达不得分
A
查阅资料、追踪改良成效
5分，未到达不得分
档次
评审方法
评档标准
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等；追
C
踪护士晋级考核的落实；
任何一项指标未达
访谈护士各岗位层级上下
到，不得
流动情况。
“C〞
A
B
C
D查阅资料
E5分，未到达不得分
F
G查阅资料、个案追踪、现
场访谈5分，未到达不得分
查阅护理人员名册、排班
任何一项指标未达
C
到，不得“C〞
表，了解护理人员配
2021等级医院评审标准
性调配。
配，有机动护理人
力资源储藏，人员
调配和临床排班满
足临床工作需要。
排班机制灵活。
基数配置参考标准〔试行〕?
。
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的弹性排班。
排班表达患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源〔N2以上〕储藏、调配的方案，并执行。
对储藏人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室顶峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。
夜班机制
灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C〞，并：
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
置；追踪现场查看科室护理人
员配置、护士分管床位是否能
级对应；白班、夜班的护士结
构和数量是否合理，满足临床
需要等
访谈护士长和查阅科室排班表
了解护理人力资源是否动态调
配和能级对应；查阅督查
B
资料
分，未到达不得
5
分
5-2-3建立科学
5-2-3-1薪酬分配
合理的护士
薪
重点向临床一线倾
酬分配机制，
斜，绩效分配考核
实施护理绩效
方案表达护理风险
考核制度。
与技术难度、护理
工作量、质量、医
德医风及患者满意
度。
落实护理人员
同岗同薪同待遇。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
各项指标符合要求：
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C〞，并：
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。
查阅资料、个案追踪、现场访
A
谈
A查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈
B合同制护士
C
D
E
F
G
H查阅资料、现场访谈
I
J
K
L查阅资料和现场访谈
分，未到达不得
分
任何一项指标未到达，不得“C〞
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
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5-2-4护理人
5-2-4-1各层级护理
各项指标符合要求：
员在职教育培
人员岗位培训落实
1
、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训方案，并落实。
训与考评落实
?
江苏省实施医院
到位。
护士岗位管理的指
2
、培训内容结合临床需求，表达不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
导意见?
的要求，实特点。
施临床护士能力考
3
、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
核。
4
、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C〞，并：
C
D
E
F
G
H
I查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经
J费的预算及执行情况。
任何一项指标未到达，不得“C〞
1
、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2
、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
符合“B〞，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
分，未到达不得
分
分，未到达不得
分
2
、持续改良有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5-2-4-2落实?
专
各项指标符合要求：
科护理领域护士培
1
、根据护理学科开展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训方案。
训大纲?
，加大培
养专科护理人才，
2
、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的
1-2%〔包括省级以上专科护士
并合理使用。
提高
培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计
3个月及以上、出
护理人员在职教育
国〔境〕培训1个月以上〕。
培训的层次和质
3
量。
专科护理技术
、特殊科室〔急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等〕护
水平较高。
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床N3
以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C〞，并：
1
、重点专科护士长、专科护理骨干符合?
江苏省省级临床重点专科评分标准
〔2021版〕?
有关要求。
符合“B〞，并：
临床个案追踪
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4级护士和特殊科室护理人员培训方案的落实和效果，评价专科护理
人才的使用情况。
查阅资料
B
临床个案追踪
分，未到达不得
分
任何一项指标未到达，不得“C〞
分，未到达不得
分
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项
1
项或市医学新技术引进奖项
2项，填补国内、省内空白。
5-2-3具有一批
5-2-3-1具有一批
各项指标符合要求：
查阅资料
5分，未到达不得
分
C查阅资料任何一项指标未达
到，不
2021等级医院评审标准
技术水平较高、
技术水平较高，在
1、5
人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
享有一定学术
区域范围内享有一
符合“C〞，并：
影响力的临床
定学术影响力的临
1、2
B
护理专家。
床护理专家。
人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
符合“B〞，并：
1、2
A
人及以上参与制定已发布的国家级诊疗标准、指南、评价标准等。
5-3临床护理质量管理与改良
查阅资料
查阅资料
得“C〞
分，未到达不得分
5分，未到达不得分
工程根本要求
5-3-1落实分5-3-1-1根据?
综
级护理。
合医院分级护理指
导原那么?
的要求，
实施分级护理，落
实护理措施。
5-3-2全面开5-3-2-1实施责任制
展优质护理服整体护理，为患者
务。
提供全面、全程、
主要内容和评审要点档次
各项指标符合要求：
1、依据?
分级护理?
〔WS/T431-2021〕，制定符合医院与专科实际的分级护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。
密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。
根据病情变化及时调整护理级别。
C
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。
护理员不得承当护士工作内容。
护理员管理执行我省?
关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见?
。
4、有危重患者护理常规及技术标准、工作流程、风险评估、应急预案及平安防范措施。
护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C〞，并：
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
B
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。
符合“B〞，并：
A
1、分级护理〔重点危重患者〕护理质量持续改良有成效。
各项指标符合要求：
1、实施责任制整体护理工作模式。
C
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
评审方法
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者〔重点是危重患者〕护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
临床个案追踪、查阅资料
临床个案追踪、访谈
结合追踪，实地查看排班表，是否表达责任制；提供优质护理效劳
评档标准
任何一项指标未达
到，不得“C〞
分，未到达不得分
分，未到达不得分
分，未到达不得分
任何一项指标未达
到，不得“C〞
2021等级医院评审标准
5-3-3临床护
理质量管理与持续改良。
专业、人性化的护理效劳，患者对优质护理效劳满意度高。
5-3-3-1有院-大科
科室护理质量管理组织体系，职责明确，落实到位。
5-3-3-2护理根底管理落实到位。
化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、康复指导和出院指导。
3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理需要的护理标准、指南，并落实。
4、实施特色护理。
制定有专科特色优质护理效劳工程，并落实到位。
符合“C〞，并：
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、人性化，措施落实有效。
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
符合“B〞，并：
1、患者满意度高，优质护理效劳第三方满意度90%以上。
各项指标符合要求：
1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与平安工作，制定护理质量与平安管理的工作方案及护理质量监测指标。
2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。
3、临床护理质量与平安管理，有信息化支持。
符合“C〞，并：
1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。
以专业骨干为主组织检查与监管。
2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。
符合“B〞，并：
1、推行基于大数据的临床护理质量持续改良，有成效。
各项指标符合要求：
1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落实。
应急时取用方便。
2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
不少于5个典型举措；
实地查看亚专科护理开展
情况、特色护理及护理结
局。
B
实地查看
3
分，未到达不得分
2
分，未到达不得分
查阅上一年度全省三级医
A
疗机构患者满意
5
分，未到达不得分
度第三方调查结果
查阅资料、台账，并现场查
看落实情况；实地查
看护
任何一项指标未达
C
理单元原始资料，访
到，不得“C〞
谈护理人员
B
查阅相关资料；追踪
3
分，未到达不得分
2
分，未到达不得分
A
查阅相关资料、相关信息
系统，追踪
5
分，未到达不得分
现场查看；
C
查阅护理文件，
访
任何一项指标未达
谈
到，不得“C〞
2021等级医院评审标准
5-3-3-3定期进行
护理查房、护理病
例讨论，对疑难护
理问题组织护理会
诊。
5-3-3-4建立护理质
量监测指标，有信息
化支持，及时上报省
监管系统。
等常用仪器和抢救设备。
3、执行?
病历书写根本标准?
。
简化护理记录，使用表格式护理文件，归档护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。
符合“C〞，并：
1、护理记录及时，表达病人病情变化动态过程和措施效果。
2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写有检查、分析、整改，对存在问题有改良措施。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，护理人员对仪器设备能标准使用，护理文件书写标准。
各项指标符合要求：
1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。
2、有上述工作制度的标准流程及内容并落实。
符合“C〞，并：
1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。
各项指标符合要求：
1、建立护理质量监测指标〔包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章〕，有信息化支持，及时上报省监管系统。
2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。
符合“C〞，并：
1、临床护理指标和各专科护理指标的种类〔除第七章所列以外〕，结合本单位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。
2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提出改良建议。
符合“B〞，并：
查阅相关资料，实
地查看，
追踪
查阅相关资料，追踪
查阅相关资料，临床个案
C
追踪
查阅相关资料，追踪
查阅相关资料，追踪
A查阅相关资料，
B查看信息系统，访谈相关人员
C
D
E
F
G查阅相关资料，追踪
H
I
J查阅相关资料，追踪
分，未到达不得分
分，未到达不得分
分，未到达不得分
任何一项指标未达
到，不得“C〞
分，未到达不得分
分，未到达不得分
2任何一项指标未达
3到，不得“C〞
4
5
6
7分，未到达不得分
8
9分，未到达不得分
2021等级医院评审标准
5-4护理平安管理
5-4-1护理各5-4-1-1正确识别
项查对制度。
患者身份，落实护理
各项查对制度，并
使用“腕带〞作为识
别患者身份的标识，
确保对正确的患者实
施正确的操作。
5-4-2重点环5-4-2-1有护理风
节管理和护理险防范措施，如跌
风险防范。
倒、坠床、压力性
损伤、管路滑脱、
用药错误、保障转
运平安等。
1、对省护理质控中心反应的监测指标分析报告有检查、整改，持续改良和提高。
各项指标符合要求：
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带〞，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识〔腕带与床头卡〕，且有明确制度规定。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
符合“C〞，并：
1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，无患者身份识别错误事件发生。
各项指标符合要求：
1、有预防压力性损伤的设备材料。
有压力性损伤风险评估、报告制度及护理标准，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。
2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措施〔如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等〕防止意外，动态评估并有
记录。
3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。
4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运平安等护理风险防范制度，并落实。
符合“C〞，并：
1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。
查阅资料，随机进行现场
查看
查阅相关资料，临床个案
B
追踪
查阅相关资料，临床个案
A
追踪
查阅资料和相关患者的
住院病历10份
查阅相关资料，追踪
A查阅相关资料，追踪
分，未到达不得分
任何一项指标未达
到，不得“C〞
分，未到达不得分
分，未到达不得分
任何一项指标未达
到，不得“C〞
分，未到达不得分
5分，未到达不得分
2021等级医院评审标准
5-4-3护理并5-4-3-1临床护理
发症和紧急意技术操作常见并发
外情况的预防症和紧急意外情况
处理的有预防及处理标准并落实。
5-4-4护理平安5-4-4-1有主动报告〔不良〕事件报护理平安〔不良〕事
告管理件与隐患信息的制
度，改良措施到
位。
各项指标符合要求：
1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理标准，并落实。
2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。
3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节的紧急意外情况有应急处置预案。
4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置标准。
符合“C〞，并：
1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。
符合“B〞，并：
1、持续改良有成效，护理人员技术操作标准，技术操作并发症有效控制。
各项指标符合要求：
1、有非惩罚性护理平安（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的鼓励机制。
有护理平安（不良）事件有成因分析和讨论制度。
2、应用护理平安（不良）
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