等级医院评审标准.docx
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等级医院评审标准
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机
制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长（或副院长）领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”，并：
B
查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分，未达到不得分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料，现场查看，访谈
1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。
5分，未达到不得分
5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得分
2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。
3分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料（护士长及以上人员
培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。
5分，未达到不得
分
5-1-3依据法
5-1-3-1依据法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达
到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。
1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建立护理制度、常规、操作规程，定期修订。
行情况
得“C”
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”，并：
B
查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、追踪改进成效
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5分，未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-2-1实施护理人员分层级管理。
5-2-1-1对护理人员实行分层级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。
各层级护理人员比例构成合理。
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现
场访谈
1、持续改进有成效，N1：
N2：
N3：
N4级护理人员比例构成合理，护理分层级管理落实。
护理人员年离职率<5%。
5分，未达到不得分
5-2-2护理人
5-2-2-1对护理人
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班
任何一项指标未达
力资源实行弹
力资源实行动态调
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
表，了解护理人员配
到，不得“C”
性调配。
配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。
排班机制灵活。
基数配置参考标准（试行）》。
置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应；白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。
排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（N2以上）储备、调配的方案，并执行。
对储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。
夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”，并：
B
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应；查阅督查资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料、个案追踪、现场访
谈
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5分，未达到不得分
5-2-3建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。
5-2-3-1薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。
落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
2分，未达到不得分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3分，未达到不得
5-2-4护理人员在职教育培训与考评落实到位。
5-2-4-1各层级护理人员岗位培训落实《江苏省实施医院护士岗位管理的指导意见》的要求，实施临床护士能力考核。
各项指标符合要求：
C
查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度常规培训经费的预算及执行情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
2分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才，并合理使用。
提高护理人员在职教育培训的层次和质量。
专科护理技术水平较高。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；个案追踪，评价N3、N4级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果，评价专科护理人才的使用情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出国（境）培训1个月以上）。
3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
4、合理使用专科护理人才，可任职临床N3以上岗位或临床护理管理岗位，
发挥其业务专长。
符合“C”，并：
B
查阅资料
临床个案追踪
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准（2017版）》有关要求。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项
项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。
1
5分，未达到不得
分
5-2-3具有一批
5-2-3-1具有一批
各项指标符合要求：
C
查阅资料
任何一项指标未达
到，不
技术水平较高、
享有一定学术影响力的临床护理专家。
技术水平较高，在区域范围内享有一定学术影响力的临床护理专家。
1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、2人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5分，未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1落实分级护理。
5-3-1-1根据《综合医院分级护理指导原则》的要求，实施分级护理，落实护理措施。
各项指标符合要求：
C
查阅资料；临床个案追踪
实地查看患者（重点是危重患者）护理措施落实情况。
实地查看护理员管理、收费是否自愿等情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、依据《分级护理》（WS/T431-2013），制定符合医院与专科实际的分级护理制度。
2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到位。
密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。
根据病情变化及时调整护理级别。
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。
护理员不得承担护士工作内容。
护
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。
护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”，并：
B
临床个案追踪、查阅资料
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪、访谈
1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。
5分，未达到不得分
5-3-2全面开展优质护理服
5-3-2-1实施责任
制整体护理，为患
各项指标符合要求：
C
结合追踪，实地查看排班
任何一项指标未达
1、实施责任制整体护理工作模式。
务。
者提供全面、全程、
2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性
表，是否体现责任制；提供
到，不得“C”
优质护理服务
专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。
化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、康复指导和出院指导。
不少于5个典型举措；
实地查看亚专科护理开展情况、特色护理及护理结局。
3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理需要的护理规范、指南，并落实。
4、实施特色护理。
制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、人性化，措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅上一年度全省三级医
疗机构患者满意
度第三方调查结果
1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度90%以上。
5分，未达到不得分
5-3-3临床护理质量管理与持续改进。
5-3-3-1有院-大科-科室护理质量管理组织体系，职责明确，落实到位。
各项指标符合要求：
C
查阅资料、台账，并现场查看落实情况；实地查看护理单元原始资料，访谈护理人员
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。
3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料；追踪
1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。
以专业骨干为主组织检查与监管。
3分，未达到不得分
2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料、相关信息
系统，追踪
1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。
5分，未达到不得分
5-3-3-2护理基础管理落实到位。
各项指标符合要求：
C
现场查看；
查阅护理文件，访
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落实。
应急时取用方便。
2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
谈
等常用仪器和抢救设备。
3、执行《病历书写基本规范》。
简化护理记录，使用表格式护理文件，归档
护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，实
地查看，
追踪
1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程和措施效果。
2分，未达到不得分
2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写
有检查、分析、整改，对存在问题有改进措施。
3分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。
5分，未达到不得分
5-3-3-3定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。
各项指标符合要求：
C
查阅相关资料，临床个案
追踪
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。
2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，追踪
1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。
5分，未达到不得分
5-3-3-4建立护理质量监测指标，有信息化支持，及时上报省监管系统。
各项指标符合要求：
C
查阅相关资料，
查看信息系统，访谈相关
人员
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章），有信息化支持，及时上报省监管系统。
2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，追踪
1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），结合本单
位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。
3分，未达到不得分
2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提出改进建议。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改，持续改进和提高。
5分，未达到不得分
5-4护理安全管理
5-4-1护理各项查对制度。
5-4-1-1正确识别患者身份，落实护理各项查对制度，并使用“腕带”作为识别患者身份的标识，确保对正确的患者实施正确的操作。
各项指标符合要求：
C
查阅资料，随机进行现场
查看
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，临床个案
追踪
1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，临床个案
追踪
1、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
5分，未达到不得分
5-4-2重点环节管理和护理风险防范。
5-4-2-1有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误、保障转运安全等。
各项指标符合要求：
C
查阅资料和相关患者的住院病历10份
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有预防压力性损伤的设备材料。
有压力性损伤风险评估、报告制度及护理
规范，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。
2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适当措施（如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等）防止意外，动态评估并有记录。
3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。
4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度，并落实。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，追踪
1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。
5分，未达到不得分
5-4-3护理并发症和紧急意外情况的预防处理
5-4-3-1临床护理技术操作常见并发症和紧急意外情况的有预防及处理规范并落实。
各项指标符合要求：
C
查阅相关资料；并结合临床个案追踪，设计情境，访谈责任护士相关情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，并落实。
2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。
3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节的紧急意外情况有应急处置预案。
4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置规范。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，追踪
1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。
5分，未达到不得分
5-4-4护理安全
（不良）事件报
告管理
5-4-4-1有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
各项指标符合要求：
C
临床个案追踪，随机访谈护士，查看相关制度，是否有利于主动报告；查看相关信息系统
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。
有护理安全（不良）事件有成因分析和讨论制度。
2、应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实。
3、定期对护理人员进行安全警示教育。
4、护理安全（不良）事件有信息化支持。
符合“C”，并：
B
查阅相关资料，追踪
1、职能部门、科室对主动报告护理安全（不良）事件、护理安全（不良）事件管理有检查、分析、整改。
5分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅相关资料，追踪
1、持续改进有成效，提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性不断提升，相关制度流程不断完善。
5分，未达到不得分
5-5特殊护理单元管理
5-5-1手术室
5-5-1-1按照《医
各项指标符合要求：
1、手术间跟踪查看手术
院手术部（室）管
1、有手术患者交接、核查、手术物品清点、手术标本管理、手术体位摆放等
C
隔离技术以及核心
任何一项指标未达
理规范》的要求，
制度与流程，并落实。
制度与流程的执行情
到，不得“C”
有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、手术室有手术患者低体温、深静脉血栓、压力性损伤的评估、护理措施及效果评价。
况；2、现场查看手术患者保温、深静脉栓塞和
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