全髋关节置换术后患者渐进式平衡训练方案的制订与应用.docx

全髋关节置换术后患者渐进式平衡训练方案的制订与应用.docx

《全髋关节置换术后患者渐进式平衡训练方案的制订与应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全髋关节置换术后患者渐进式平衡训练方案的制订与应用.docx（13页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

全髋关节置换术后患者渐进式平衡训练方案的制订与应用

全髋关节置换术后患者渐进式平衡

训练方案的制订与应用

【摘要】目的制订渐进式平衡训练方案，并探讨其在全髋关节置换术后患者康复早期中的应用效果。

方法通过循证检索、院内修订、预试验等环节，制订全髋关节置换术后渐进式平衡训练方案。

便利抽取2019年1月—8月入住苏州市某三级甲等医院骨伤科，首次行全髋关节置换术患者65例，依据床位安排分为试验组36例，对照组29例。

试验组在常规锻炼的基础上给予渐进式平衡训练方案，对照组采用常规锻炼方案。

使用Berg平衡量表、起立行走计时测试、中文版跌倒效能量表测量并比较两组干预前，术后1周、2周、4周、8周的康复效果。

结果重复测量方差分析结果显示，术后两组Berg平衡量表评分与起立行走计时测试评分的时间效应、交互效应、组间效应均具有统计学意义（F时间=1645.43，F交互=73.51，F组间=761.72；F时间=4289.34，F交互=72.83，F组间=231.43，均P<0.05）。

非参数检验结果显示，两组术后4周、8周的中文版跌倒效能量表评分比较，差异均有统计学意义（Z=-4.09，P<0.001；Z=-2.65，P<0.01）。

结论渐进式平衡训练方案可加速全髋关节置换术后患者康复早期平衡能力、行走能力的恢复，提高患者跌倒效能，改善患者害怕跌倒的心理。

【关键词】关节成形术，置换，髋；姿势平衡；渐进式训练；康复护理

全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）适用于股骨颈骨折、骨性关节炎、类风湿性关节炎等引起的严重髋关节破坏、疼痛、活动障碍，并经保守治疗无法缓解或改善症状者［1］。

据统计［2］，我国2015年人工关节置换术约40万台，其中60%为髋关节置换术。

手术对肌肉、肌腱、韧带等本体感受器的损伤，对髋关节协同动作模式维持平衡的影响，均提示THA后开展平衡训练十分必要。

美国纽约外科专科医院编写的康复指南［3］指出，康复早期在康复机构或家庭康复治疗师指导下循序渐进开展的水池疗法、矢/冠状面单向摇板、Biodex平衡/本体感觉训练仪等平衡训练方法，在康复体系尚未健全的国家与地区推广阻力较大［4-5］。

部分学者对于无需借助设备的THA平衡训练方法展开探索，Jogi等［6］于术后1周将3项立足于重心转移、方向感转变的训练项目引入康复训练，显著提高患者平衡能力与运动能力，但训练方法单一、未遵循渐进性康复原则；杨虹等［7］将包含渐进式平衡训练方法的奥塔戈运动用于出院患者的跌倒管理，在提高跌倒效能方面取得较好的效果，但未评估对患者平衡能力的影响。

目前，我国常规康复训练已强调渐进式关节活动与抗阻肌力训练，但关于运动和身体功能的平衡部分尚未得到充分解决。

在既往研究的基础上，本研究通过循证检索、院内修订、预试验调整等环节，制订渐进式平衡训炼方案，并探讨在THA后康复早期中的应用效果，现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取于2019年1月—8月入住苏州市某三级甲等医院骨伤科，首次行THA的患者。

为避免组间沾染，本研究根据医生床位安排进行分组，以确保同一病房研究对象的术后康复方法相同。

纳入标准：

①年龄50~75岁，首次接受单侧人工THA；②术前有行走能力，除手术部位无其他损伤；③意识清楚，有良好的沟通能力；④出院后，至少有1名家属共同参与康复监督。

排除标准：

①合并严重的其他疾病，如帕金森病、偏瘫、小儿麻痹、前庭神经紊乱等影响平衡感疾病；②严重类风湿性关节炎累及其他关节；③出院后参加社区或其他场所康复训练项目。

脱落标准：

①出现感染、关节脱位等并发症，或干预期间置换对侧髋关节；②研究过程中患者对训练强度不耐受、不配合，主动提出退出；③中途失访或迁移外地。

所有研究对象均自愿参加本研究并签署知情同意书。

以Berg评分为重点指标，设α=0.05、β=0.1、k=1，查表得uα=1.65、uβ=1.28，根据预试验结果，采用公式n=（uα+uβ）2（1+1/k）σ2/δ2，计算得每组各需样本32例，考虑10%的脱落率以及近几年医院内行THA治疗例数，最终纳入患者75例，其中试验组44例、对照组31例。

1.2研究方法

1.2.1试验组干预方法

在对照组基础上开展渐进式平衡训练，训练方案制订过程与实施内容如下。

1.2.1.1成立课题小组

本课题小组共10名成员，其中骨科医生2名，博士学历，主任医师；康复治疗师1名，本科，主治技师；护士7名，主任护师1名，专科护士4名，在读研究生2名，由主任护师制订课题实施计划与成员职责分工。

本研究历时1年，研究生负责国内外平衡相关文献检索、质量评价以及研究数据的采集与分析；主任护师领导小组成员初步制订THA渐进式平衡训练方案并完成2轮院内修订；专科护士负责小样本预试验，分析方案可行性以及后期扩大样本量的干预实施，康复治疗师负责调整患者每日训练内容与强度。

1.2.1.2制订渐进式平衡训练方案

由2名研究生检索建库至2018年10月公开发表于中国知网、万方、生物医学文献数据库、PubMed、CochraneLibrary、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循证卫生保健中心等数据库，与平衡训练或THA后平衡康复相关的文献。

检索策略采取主题词、关键词、自由词相结合的方式，英文检索式“balance/balancetraining”“falls”“THA/totalhiparthroplasty”“elderly”“aged”，中文检索词“平衡/平衡训练/平衡锻炼”“跌倒/摔倒”“全髋关节置换/髋”“置换”“老年人”。

根据文献内容的相关度与文献质量的等级，最终纳入40篇文献，其中指南4篇、综述或系统评价4篇、干预性研究32篇。

通过指南解读与方法探讨，总结出以下6种平衡训练方法。

①太极、普拉提、瑜伽或三者联合的莱美（LesMills）平衡训练［8］；②奥塔戈运动（Otagoexerciseprogramme，OEP）［9］；③方格踏步训练（Squaresteppingexercise，SSE）［10］；④奥塞博（Ossebo）平衡训练项目［11］；⑤Halvarsson渐进式平衡训练［12］；⑥联合认知的双重或多重任务训练［13］。

因患者生理特性、术后患肢限制负重对平衡功能的影响，课题组成员参考上述方法以及THA康复指南，在访谈院内相关领域专家、康复治疗师并完成小样本预试验进一步修订后，形成THA后渐进式平衡训练方案。

包括坐立练习、足尖/足跟站立、健侧单腿站立、外展/屈曲/拉伸术侧髋关节、直线行走、侧向行走、足跟/足尖走、绕椅8字走8个项目，在站立、行走状态下完成，共25min。

以上项目涵盖动静态切换、重心转移、多方向行走、减少支撑面积、联合认知等多项平衡元素。

训练内容分为3级，1级为坐立练习、足尖/足跟站立10s、5m直线行走、5m健侧向行走；2级为健侧单腿站立10s、绕椅8字走2圈；3级为单腿站立位外展/屈曲/拉伸术侧髋关节、5m足跟/足尖走。

训练强度分为3级，A级为睁眼，站立、行走训练，完成1项认知训练任务；B级为闭眼站立位训练，睁眼行走训练并跨越3处障碍物（由书籍或矮凳构成，高度为10~20cm）；C级为闭眼站立位训练，睁眼行走训练并跨域障碍物，完成1项认知训练任务。

1.2.1.3实施渐进式平衡训练方案

骨科康复可分为急性期（术后1~2周）、亚急性期（术后3~8周）、中后期（术后9~12周）3个阶段，其中前2阶段为康复早期［14］。

遵循渐进性康复原则，本研究将为期8周的平衡训练划分4个阶段。

初学期：

术后3~7d，以逐渐掌握1~2级训练内容、完成A级训练强度为目标。

巩固期：

术后第2周，以熟练掌握1~3级训练内容，初步适应B级训练强度为目标。

进阶期：

术后3~6周，以完成B级训练强度为目标，于2周拆线时，指导患者与家属掌握训练方法。

于4周回院复查时，检查康复效果，调整训练强度，如行走距离可增至10m，8字走调整为4圈。

全面期：

术后7~8周，完成C级训练强度，并将所有单侧、单项运动均改为双侧、双向。

住院期间，由4名专科护士负责每日1次的平衡训练指导工作，2名研究生协助并记录患者训练感受与完成情况。

患者入组后，小组成员发放平衡训练指导手册并大致介绍训练方法，指导其填写手册中的运动日历表，记录每日训练时段。

出院后，患者加入THA后康复微信群，需按时完成每周2次的10s视频打卡、运动日历表填写任务，复诊时指导手册需与出院小结一同携带。

居家康复期间，2名研究生监督视频打卡情况，并于术后2周、4周、6周各时间点提醒患者调整训练方法。

1.2.2对照组干预方法

行THA后常规护理［15］，如营养支持、镇痛、体位摆放、监护、导管维护等护理措施，其中镇痛护理包括冰敷、自控式镇痛泵、口服/静脉滴注镇痛药物、耳穴压豆等多模式联合干预手段，确保患者康复训练时的视觉模拟评分（VisualAnalogueScore，VAS）<3分。

行THA治疗患者术后2~3d可借助行器床旁活动，责任护士做好相关康复指导工作。

常规康复方案包括以下内容。

①术后当天腓肠肌按摩、踝泵运动（30次/h，>300次/d），预防深静脉血栓形成。

②术后1~3d患肢髋关节、膝关节被动屈伸运动，2次/d，30min/次，责任护士协助患者进行体位转移和床旁站立，预防全身肌肉萎缩。

③术后4~7d患肢进行拉伸/屈曲、上/下肢外展等抗阻锻炼，阻力范围（0~2）/kg，10~20次/组，1~2组/d；初次使用步行器行走，绕病房1圈即可，后续行走时间逐渐增加，以5min/次为宜。

④术后8~14d持续上述锻炼的同时进行简单的平衡训练，如闭眼单腿站立10s/次，3次/d、坐立训练10次/d等。

⑤术后3~6周患肢髋关节周围肌群肌力抗阻练习，10~20次/组，1~2组/d；患肢逐渐负重，遵医嘱更换助行器，至术后6周后可完全负重。

⑥术后7~12周独立进行日常生活，但仍需避免屈髋>90°、髋关节内收过中线、外旋等动作。

1.2.3评价指标

1.2.3.1一般资料

骨科护理专题1460ChinJNurs，October2020，Vol.55，No．10中华护理杂志2020年10月第55卷第10期一般资料包括社会人口学资料和临床资料，如：

性别、年龄、体重指数、婚姻情况、居住地址、联系电话、既往病史、手术原因、麻醉方式、手术时间、术中出血量、假体材料、住院天数等。

1.2.3.2平衡能力

Berg平衡量表（BergBalanceScale，BBS）是常用的平衡能力测评方法，由Berg等［16］于1989提出，其14项性能任务均以平衡为重点，量表的重测信度与信度分别为0.97、0.95［17］。

满分56分，0~20分代表患者平衡能力差，需轮椅助行；21~40分代表患者具有一定平衡能力，可使用助行器、手杖等保证行走安全；41~56分代表患者平衡能力较好，可独立行走。

1.2.3.3活动能力

起立行走计时测试（TimeUpandGoTest，TUGT）由Podisadle等［18］于1989提出，包括站立、行走、转身和坐下4个动作，可较客观反映患者身体灵活性和功能活动性，具有良好的重测信度与效度［19］。

行走6m时长>20s代表患者活动不稳定，存在活动障碍。

行走时的步态、助行器使用等情况亦需记录。

1.2.3.3跌倒效能

中文版跌倒效能量表（ModifiedFallEfficacyScale，MFES）由郝燕萍等［20］于2007年汉化，包括9项室内运动、5项室外运动，可较好地反映平衡训练对因髋部骨折行THA患者害怕跌倒心理（fearoffalling，FOF）的影响，该量表重测信度为0.97，取14个项目的平均分。

满分10分，没有信心为0分、信心低下为0~4分、信心中等为4~10分、信心十足为10分。

1.2.4资料收集方法

由熟练掌握测评方法的研究生进行资料收集。

一般资料于患者入院时、手术后、出院时采集。

平衡能力于首次床旁站立，术后1周、2周、4周、8周采集。

活动能力于首次行走，术后1周、2周、4周、8周采集。

跌倒效能于入院时，术后4周、8周采集。

1.2.5统计学方法

采用SPSS22.0进行统计分析，数据由双人录入，双人核对。

计量资料满足正态分布、方差齐性，采用均数±标准差表示，并使用t检验或重复测量方差分析；反之则采用中位数及四分位数间距表示，使用非参数检验。

计数资料采用例数和百分比表示，组间比较使用χ2检验。

P＜0.05说明差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料的比较

本研究共纳入THA患者75例，随访过程中，脱落10例，其中对照组2例，1例因髋关节脱位进行二次手术，1例术后8周未复诊；试验组8例，1例因切口感染行切开冲洗引流术，2例术后4周未复诊，1例未遵医嘱更换助行器，4例因未按时进行视频打卡或运动日历表填写不完整予剔除。

最终共纳入患者65例，男21例，女44例，均已婚且未丧偶，现居住于本地且无迁移计划；既往史多为高血压、高血糖、慢性胃炎等不影响术后康复计划开展的疾病。

其他社会人口学资料、临床资料两组间比较均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组不同时间点Berg平衡量表评分比较（表2）

2.3两组不同时间点起立行走6m计时测试比较（表3）

2.4两组各时间点中文版跌倒效能量表评分比较（表4）

3讨论

3.1渐进式平衡训练可有效提高全髋关节置换术患者的平衡能力

THA后康复的关键目标是患者在自理能力、转移能力、功能活动能力以及安全性等方面达到最佳，其中平衡是影响机体身体功能与活动的重要因素［21］。

本研究以OEP、SSE、双重认知任务等已获得循证支持的平衡训练方法为参照，结合THA后生理特性与康复现状，通过咨询相关领域专家、预试验方案优化等环节构建渐进式平衡训练方案，整个设计过程科学、严谨、规范，确保了训练方法的质量和可信度。

本研究结果显示，随着康复时间的推移，两组平衡能力逐渐提升。

但试验组恢复速度较快，术后1周的组间平衡力恢复差异最为显著。

干预结束后，对照组BBS评分为（40.69±2.24）分，提示常规康复训练可让部分患者平衡能力恢复正常；试验组BBS评分为（51.08±2.48）分，提示渐进式平衡训练在符合THA后阶段性康复计划的基础上，对促进患者平衡能力、自理能力有显著效果。

3.2渐进式平衡训练可促进全髋关节置换术患者活动能力的恢复

良好的步行能力是回归日常生活和社交的重要因素。

步行虽是一种简单的周期性、节律性运动，但涉及体位控制、姿势调整、周围环境感知等多方面功能。

因此，通过观察患者6m行走时间、行走步态、助行器使用等情况，可较好地反映THA患者在日常生活中的活动能力。

本研究结果显示，随着机体功能的恢复，两组患者步行速度逐渐加快，术后1周的组间行走时间差距最明显。

术后4周，对照组的TUGT为（18.83±2.33）s，提示常规康复训炼可让大部分患者恢复活动能力；试验组TUGT为（16.50±1.95）s，提示渐进式平衡训练在促进THA患者日常活动能力恢复方面更具优势（P＜0.001）。

术后8周，组间比较差异无统计学意义（P=0.239），可能与术后6周患者可独立行走、步行能力基本恢复有关。

何时更换辅助用具，需由医生根据患者手术情况、身体素质等多种因素决定，故本研究在干预结束后，对医嘱已明确可独立行走，但仍坚持使用助行器的患者进行统计。

结果显示，对照组6例，试验组5例，差异有统计学意义（χ2=5.50，P=0.02），提示平衡训练可增强患者遵医嘱按时独立行走的依从性，提高患者独立进行日常活动的信心。

3.3渐进式平衡训练可显著改善全髋关节置换术患者的跌倒效能

马志翔等［22］研究指出，52%的患者因跌倒造成髋部骨折而行THA。

Smith等［23］报告，25%的THA患者术后1年内发生跌倒，其中14%的跌倒可造成较为严重的损伤，如假体周围骨折、假体关节脱位。

而良好的平衡能力是跌倒恐惧的独立保护因素，跌倒效能的提高是减轻跌倒恐惧的有效措施。

因此，本研究对术前即有跌倒发生、术后存在跌倒风险的THA患者开展平衡训练，并观察对跌倒效能的影响。

结果显示，共有30例因股骨颈骨折行THA，两组患者入院时跌倒效能得分均在5分左右，分析其原因可能与跌倒造成的股骨颈骨折、髋部疼痛、功能障碍有关。

随着疾病的有效缓解、康复指导与宣教工作的落实，两组患者避免跌倒的信心逐渐提升。

术后4周和术后8周，试验组跌倒效能评分均优于对照组，提示渐进式平衡训练可促进THA后患者平衡能力、活动能力的恢复，增强患者自身康复的信心，从而缓解跌倒恐惧心理，改善其跌倒效能。

3.4本研究局限性

因经费、场地、人员等因素的限制，出院后的康复指导未能在我院康复门诊开展。

为确保居家锻炼的依从性，虽采用视频打卡、电话随访、微信群每日提醒、运动日历表、剔除配合不佳患者等多种手段，但仍有部分患者未完全按计划进行训练，降低了早期渐进式平衡训练方案的有效性。

且对于失访的患者在电话联系无果后，未尝试家庭随访等干预途径，造成部分有效数据的流失。

4结论

在我国现阶段康复体系背景下，平衡仪器或平衡板等康复方法推广阻力较大。

而常规训练方案中对无需借助设备的平衡训练方法阐述较少，使得THA后的平衡康复难以开展。

患者虽然可通过传统关节、肌肉抗阻等强化训练间接促进平衡力恢复，但存在早期速度较慢、疗效不显著、部分患者未获得全面康复等问题。

而渐进式平衡训练可使THA患者平衡能力、活动能力以及跌倒效能等方面的康复速度和效果优于常规训练。

且训练过程中增设的认知训练，通过不断挑战认知负荷，提高认知资源的协调分配能力，可为患者更好地回归干扰因素较多的社会环境做准备。

因此，后期将扩大样本量，继续探讨训练方法的康复效果，并分析THA康复中后期平衡能力恢复的影响因素。

以期在现阶段医疗背景下，为完善国内THA后康复方案提供理论与实践经验。

参考文献

［1］李庆涛，徐东潭，徐光辉.临床骨科康复治疗学［M］.北京：

科学技术文献出版社，2009：

478.LiQT，XuDT，XuGH.Clinicalorthopedicsrehabilitationtherapy［M］.Beijing：

ScienceandTechnicalDocumentationPress，2009：

478.

［2］戴尅戎，李慧武，严孟宁.我国人工关节加速发展的二十年［J］.中华关节外科杂志（电子版），2015，9（6）：

691-694.DaiKR，LiHW，YanMN.Twenty-yearaccelerateddevelopmentofartificialjointsinChina［J］.ChinJJointSurg（ElectronicEdition），2015，9（6）：

691-694.

［3］Cioppa-Mosca，CahillB，CavanaughT，etal.骨科术后康复指南［M］.天津：

天津科技翻译出版公司，2009：

16-29.Cioppa-Mosca，CahillB，CavanaughT，etal.Orthopedicrehabilitationguidelines［M］.TianJin：

TianJinScienceandtechnologytranslationandpublishingcompany，2009：

16-29.［4］沈良册，吴立红，朱江军，等.等速-平衡-减重综合康复训练对老年人髋关节置换术后的疗效分析［J］.中国康复理论与实践，2010，16（11）：

1008-1009.ShenLC，WuLH，ZhuJJ，etal.EffectofIsokinetic，Balance，Weight-supporttrainingonsenilepatientsaftertotalkiparthroplasty［J］.ChinJRehabilTheoryPract，2010，16（11）：

1008-1009.

［5］王纪云，王应琼，梁小青，等.平衡功能训练在单侧髋关节置换术后下肢运动功能重建中的应用［J］.护理实践与研究，2017，14（4）：

40-43.WangJY，WangYQ，LiangXQ，etal.Applicationofbalancefunctiontraininginlowerlimbmotorfunctionreconstructionafterunilateralhiparthroplasty［J］.NursPracRes，2017，14（4）：

40-43.

［6］JogiP，OverendTJ，SpauldingSJ，etal.Effectivenessofbalanceexercisesintheacutepost-operativephasefollowingtotalhipandkneearthroplasty：

arandomizedclinicaltrial［J］.SAGEOpenMed，2015，3：

1-9.

［7］杨虹，赵巧玉.奥塔戈运动在老年全髋关节置换术患者出院后跌倒管理中的应用［J］.护理管理杂志，2016，16（3）：

192-194.YangH，ZhaoQY.TheeffectsofOtagoExercisePrograminfallmanagementfordischargedelderlypatientswithtotalhipreplacement［J］.JNursAdmin，2016，16（3）：

192-194.

［8］NicholsonVP，McKeanMR，BurkettBJ.TwelveweeksofBodyBalancetrainingimprovedbalanceandfunctionaltaskperformanceinmiddle-agedandolderadults［J］.ClinIntervAging，2014，9：

1895-1904.

［9］CampbellAJ，RobertsonMC，GardnerMM，etal.RandomisedcontrolledtrialofageneralpracticeprogrammeofhomebasedexercisetopreventFallsinelderlywomen［