水运工程施工监理规范表格统一用表.docx

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水运工程施工监理规范表格统一用表

水工施工阶段监理表格

表样

（依据JTJ216-2000水运工程施工监理规范的基本表式）

施工组织设计（方案）报审表

监A-01

工程名称：

编号：

监理机构：

现报上《施工组织设计（方案）》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。

附件：

1．

2．

3．

承包人：

技术负责人：

日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

分包单位资格报审表

监A-02

工程名称：

编号：

监理机构：

经审查分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。

分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

附件：

1．企业介绍5．有关许可证

2．历年承包主要工程介绍6．本项目负责人履历表

3．营业执照复印件7．企业主要人员履历表

4．企业资质证书

承包人：

负责人：

日期：

分包工程名称

工程量

单位

分包总价

占总价的%

合计

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

施工测量放线报验单

监A-03

工程名称：

编号：

监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。

附件：

1、测量控制网、点布设资料

2、水准点布设资料

承包人：

负责人：

日期：

工程或部位名称

放样内容

备注

监理查验意见：

1、查验合格□　　

2、纠正差错后合格□　

3、纠正差错后再报□

监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程开工报审表

监A-04

工程名称：

编号：

监理机构：

我单位承担准备工作已完成。

1、施工组织设计（方案）已审批□

2、劳动力按计划已进场□

3、机械设备已进场□

4、管理人员全部到位□

5、施工材料已备齐□

6、开工前的各种手续已办妥（见附件）□

7、其它□

特此申报开工，请批准。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主负责人：

日期：

工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

材料/构配件/设备报验单

监A-05

工程名称：

编号：

监理机构：

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

名称

规格

单位

数量

生产厂家

复验单/检验单

附件：

1、出厂合格证份2、复试/检验报告份

3、准用证份4、商检证份

5、份

承包人：

技术负责人：

日期：

监理工程师审查意见：

1、同意2、补充材料3、不同意

监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程材料（试验）送检见证单

监A-06

工程名称：

编号：

监理机构：

下列材料准备送检或试验：

材料或试验名称：

送检日期：

检测试验室名称：

请派员见证。

送检单位：

送检人：

日期：

见证监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

隐蔽/分项工程报验单

监A-07

工程名称：

编号：

监理机构：

按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。

附件：

自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表）

承包人：

负责人：

日期：

监理工程师验收意见：

监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

整改复查报审表

监A-08

工程名称：

编号：

监理机构：

根据第号监理通知单或监理要求，我们已年月日整改完成，情况如下：

请予复查。

承包人：

负责人：

日期：

监理工程师复查意见：

监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程质量问题（事故）报告单

监A-09

工程名称：

编号：

监理机构：

年月日时在部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故），报告如下：

1、问题（事故）经过及原因的初步分析：

2、造成损失及人员伤亡：

3、补救措施及初步处理意见：

待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主意见：

业主代表：

日期：

抄报：

本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

工程质量事故处理方案报审表

监A-10

工程名称：

编号：

监理机构：

年月日时，在部位（详见设计图纸），发生的工程质量事故，已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理议案，请予审查。

附件：

1、工程质量事故详细报告

2、工程质量事故处理方案

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主代表：

日期：

抄报：

本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

技术核定报审表

监A-11

工程名称：

编号：

监理机构：

因的原因，提出第号技术核定单，请予审批。

附件：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程施工计划（调整）报审表

监A-12

工程名称：

编号：

监理机构：

兹报上工程施工计划（调整），请审核批准。

编制说明：

附件：

施工计划（调整）表

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

1、同意

2、不同意

3、应补充

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

延长工期报审表

监A-13

工程名称：

编号：

监理机构：

工程，根据合同文件条款的规定，由于原因，我方要求工期从原来的发生的年月日延长到年月日，延长工期天，请予核准。

延长工期计算：

附件：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审定意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

复工报审表

监A-14

工程名称：

编号：

监理机构：

鉴于工程的停工因素（见停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。

附件：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审定意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

预付款申请表

监A-15

工程名称：

编号：

监理机构：

根据合同的约定，建设单位应于年月日前支付我单位工程预付款（大写）元。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审核意见：

经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写）元，请业主核定支付。

说明：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程（月）付款申请表

监A-16-1

工程名称：

编号：

监理机构：

兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测。

附件：

1、工程检验认可证书

2、承包单位工程量完成统计报表

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审核意见：

附件：

工程（月）付款报审表

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审核意见：

业主代表：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程（月）付款报审表

监A-16-2

工程名称：

编号：

监理机构：

兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。

附：

承包人年月份工程进度统计月报表。

承包人：

负责人：

日期：

监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：

统计报表序号

项目名称

单

位

承包人申报

监理机构核定

数量

单价

合价

数量

单价

合价

合计

经核验量测本期应支付合同项目的工程款为：

（）-（）=（）

施工单位申报额监理量测有差别项本期应付工程款

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包人二份。

工程变更费用申请表

监A-17

工程名称：

编号：

变更项目

监理机构：

依据年月日第号工程业务联系单，申请变更费用如下。

请审核。

项目名称

原设计数量

变更后数量

工程款增（+）减（-）

工程量

单位

单价

合计

工程量

单位

单价

合计

变更情况及理由：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主审定意见：

业主代表：

日期：

业主负责人：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份

索赔报审表

监A-18

工程名称：

编号：

监理机构：

工程，根据合同条款的规定，由于的原因，要求索赔金额（人民币）元，请予核准。

附件：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程业务联系单

监A-19

工程名称：

编号：

监理机构：

事由：

内容：

承包人：

负责人：

日期：

监理机构意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

单位工程质量核验申请表

监A-20

申请单位：

编号：

单位工程名称

业主

承包人

监理机构

工程造价

开、竣工日期

申请核验时间

承包人验收意见及自评等级：

技术负责人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构验收意见：

监理工程师：

日期：

总监理工程师：

日期：

业主单位验收意见：

业主负责人：

日期：

设计单位验收意见：

项目负责人：

日期：

本表由承包人填写，一式数份，经监理签署意见后，业主、监理、承包人及相关各方各一份。

单位工程质量评定表

监A-21

工程名称：

编号：

单位工程

分部工程

分项工程

名称

分部工程优良率（%）

评定等级

名称

分项工程优良率（%）

评定等级

名称

符合偏差要求率（%）

评定等级

本表由承包人填报，一式四份，经监理审批后，业主、监理、质监站、承包人各一份。

交工申请报告单

监A-22

编号：

年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

实际开工日期

合同规定开工日期

实际交工日期

合同规定交工日期

工程总价

交工部分价值

使用单位

施工单位

交工部分

工程简要内容

交工准备说明：

1．质量自检情况说明

2．内业归档资料情况说明

承包人：

日期：

项目经理：

日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：

日期：

业主审查意见：

业主负责人：

日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份

中间验收证书

监A-23

编号：

年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程总价

交工项目

开工日期

交工工程价值

竣工日期

验收日期

使用单位

工程内容

质量鉴定

试车记录

验收

鉴定意见

建设单位

主管

代表

建设单位公章

设计单位

主管

设计负责人

设计单位公章

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

监督单位

主管

监督负责人

监督单位公章

本表由承包人填报，相关单位各一份。

交工验收证书

监A-24

编号：

年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程地点

合同开工日期

实际开工日期

合同竣工日期

实际交工日期

合同总价

实际总价

工程内容

质量鉴定

试车记录

验收鉴定意见

建设单位

主管

代表

建设单位公章

设计单位

主管

设计负责人

设计单位公章

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

监督单位

主管

监督负责人

监督单位公章

本表由承包人填报，相关单位各一份。

工程保修终止证书

监A-25

编号：

年月日

工程编号

建设单位：

工程名称

施工单位：

工程地点

合同交工日期

实际交工日期

合同保修

终止日期

实际保修

终止日期

合同保修价款

实际保修价款

保修期

工程内容

质量缺陷

修复鉴定

试车记录

保修终止

验收鉴定意见

施工单位

主管

施工负责人

施工单位公章

监理单位

总监

监理工程师

监理单位公章

建设单位

主管

代表

建设单位公章

本表由承包人填报，相关单位各一份。