结核病病历规范书写冯光明1.ppt

结核病病历规范书写冯光明1.ppt

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病历规范书写及管理,安阳市结核病防治所冯光明2017.11.15,门诊病历分类,门诊病历（纸质）门诊病历（电子）门诊手册,病历基本要求,指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

门诊病历首页,基本情况：

不漏项身份证号：

患者来源：

因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他,主诉,导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间（一般少于20个字）。

现病史：

主要描述本次出现症状，就诊前的求医及诊治经过。

本次症状出现日期：

年月日；为本次患病出现症状的日期。

本次首诊日期：

年月日本次患病后第一次就诊的日期。

本次就诊时症状：

咳嗽咳痰咯血胸痛发热乏力食欲减退盗汗其他,既往结核病诊断和治疗情况,首次确诊日期：

指第一次患结核病时确诊的日期。

抗结核治疗史：

本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。

首次治疗日期：

指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。

累计用药量：

H天，R天，S天，E天，Z天指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。

停止治疗原因：

治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他在相应的项目上打“”。

既往史：

卡介苗接种史、肝病史、肾病史：

在相应的项目上打“”。

与结核病患者的密切接触史：

有无药物过敏史：

有无利福平填过敏药物的名称：

体格检查,重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。

一般情况：

体温（37）血压（120/80mmHg）脉搏（70次/分）呼吸（18次/分）体重（55kg）胸部检查：

两肺未闻及干湿性啰音。

心脏检查：

心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。

肝脏检查：

肝、脾肋下未触及。

肾脏检查：

双肾区无压痛及叩及痛。

结素试验（PPD）结素试验（PPD）结果：

mm；试验日期：

年月日按照硬结以毫米为单位进行记录。

X线检查结果：

空洞：

有无X线号：

填X线检查的诊断结果。

如“上/上”等。

痰菌检查：

痰涂片检查结果：

阴性1234未查及原因：

痰培养检查结果：

阴性1234未查及原因：

痰培养检查结果报告时间：

年月日药敏试验结果：

H耐药敏感污染未做R耐药敏感污染未做E耐药敏感污染未做S耐药敏感污染未做药敏试验结果报告时间：

年月日在相应的项目上打“”。

HIV抗体检测结果：

已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性阴性拒查未提供如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值：

/mm3报告时间：

年月日利福布定,已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。

新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。

拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者拒绝接受检测。

未提供，是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。

本次确诊日期：

年月日到本单位检查的确诊日期,诊断分类：

按照2001年国家结核病分类标准进行填写,原发性肺结核（简写为）；血行播散性肺结核（简写为）；继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）；其他肺外结核（简写为）,如果是单独的、型患者按各自分型填写；如果、并发、填写、并发或，只对初治的、型患者进行登记，复治的、型患者不进行登记。

肺结核的记录方法为：

病型部位，如“III”型两上肺结核写为：

III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。

若有空洞，在病型部位的右上角打“”，如“上/上”。

合并其他系统结核：

无有（结脑淋巴骨关节泌尿生殖消化系统皮肤多系统其他）,合并症：

无有（糖尿病尘肺精神病其他）本次登记日期：

年月日到本单位确诊后的登记日期。

患者登记分类：

新患者复发返回初治失败其他,新患者：

从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。

复发：

指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。

返回：

指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗个月后再次到结防机构接受治疗的患者。

初治失败：

新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。

其他：

除项以外的患者。

治疗情况：

本次治疗日期：

年月日治疗分类：

初治复治抗结核药物费用支付方式：

免费自费其他（公费、社保等）,治疗管理方式全程督导强化期督导全程管理,全程督导包括：

1、涂阳患者2、粟粒患者3、空洞的新涂阴患者。

抗结核药物费用支付方式：

如果采用多种方式支付，以支付比例超过50%的为准。

变更方案：

治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的，须写出具体、个体化的化疗方案。

HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗，在“无”上打“”；如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的日期。

初治：

指有下列情况之一者。

从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。

正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。

不规则化疗未满1个月的患者。

复治：

指有下列情况之一者。

因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者。

初治失败和复发患者。

（10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录：

该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其服药和接受督导的情况，具体如下：

患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。

从患者第2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情况和痰菌检查情况。

“应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方案规定的应该服用药物次数。

由医生根据时间进行判断填写。

如在填写第2次的“应服药次数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。

“实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间，患者实际服用药物次数。

停止治疗原因,治愈完成疗程死亡（结核、非结核）失败丢失其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐多药治疗）在相应的项目上打“”。

治愈：

涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。

完成疗程：

涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

结核死亡：

活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

非结核死亡：

结核病患者因结核病以外的原因死亡。

失败：

涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。

丢失：

肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。

不良反应：

指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。

诊断变更：

患者在治疗过程中排除肺结核诊断。

拒治：

指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。

只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。

接受治疗后停药不能算为拒治。

转入耐多药治疗：

指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。

复治方案2HRZES/6HRE强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。

继续期：

异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。

全疗程共计240次,复治方案1、因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3HRZE/6HRE；2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。

第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；,复治方案3、对复治失败的患者，作痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。

4、氨基苷类5、喹诺酮类,系统管理：

是否由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”，进行判断。

涂阳肺结核患者密切接触者检查1、涂阳肺结核患者数3倍1、肺结核患者家属3-4人2、学生家属,首次病程记录2016年12月2日牛玉，女，40岁，无业，以“咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力1个月”就诊。

1个月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色粘痰，发热，无规律，测体温38左右，并有盗汗、乏力症状。

就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核”，转我所进一步诊治。

患者发病以来精神、睡眠一般，食欲可，大、小便正常，体重无明显下降。

患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾患史，无长期使用激素史，无药物过敏史。

查体：

发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩及痛，腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。

辅助检查：

痰涂片（-）；PPD：

1:

20002020mm；TB-Ab（-），TB-DOT（-）；血常规：

WBC6.06109/LN:

60,ESR62mm/h；肝功能：

正常；尿常规：

正常。

胸片示：

右中肺斑片状阴影。

经所专家小组确定以下诊治措施：

初步诊断：

中/（-）涂（-）初治。

诊疗计划：

1、2HRZE/4HR,2、止咳、保肝、对症，3、定期复查，4、注意药物副反应。

副主任医师：

张军,病程记录,每次患者来结防机构随访都应书写病程记录，疗程结束时进行小结。

主要内容包括：

是否规律用药，如不规律记录其原因；服药后症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小组复核诊断的结果。

病程记录,2016年3月6日患者复查，诉无明显咳嗽、咳痰、发热、盗汗、乏力症状，无精神异常症状，饮食、睡眠尚可，大、小便正常。

按医嘱要求正规服药，用药期间未见明显不良反应。

查体：

双肺未闻及干湿性啰音，心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及。

辅助检查：

痰涂片（-）；胸片结果：

病灶较前片比较，病灶稍有吸收；血常规正常：

WBC:

4109/L，N:

109%；肝功能正常；肾功能正常。

继续目前治疗方案，嘱患者注意休息，避免劳累，注意发现药物不良反应，按医生要求时间前来复查。

副主任医师：

张军,菌阴会诊记录安全,会诊记录应另页书写。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊医师签名，一般3人。

X线检查及化验单粘贴页,时间顺序PPD痰涂片胸片血常规肝功能肾功能,系统工程,这位女子面容娇好，有内涵,！

大家辛苦了，不对之处请指正,