烧伤疾病护理常.docx

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烧伤疾病护理常

烧伤一般护理常规

【定义】

烧伤一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。

烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。

【烧伤深度判断】

深度分类

损伤层次

临床特点

愈合过程

Ⅰ°

（红斑型）

仅达表层

红斑，热痛、感觉过敏

2～3天后痊愈，无瘢痕。

Ⅱ°

（水

疱

型）

浅Ⅱ°

达真皮浅层

生发层健在

剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿

2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着

深Ⅱ°

达真皮深层仅皮肤附件残留

痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。

数日后可出现网状栓塞血管

3～4W愈合，有斑痕

Ⅲ°

（焦痂型）

达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼

痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管

约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合

【现场急救】

﹙一﹚及时脱离致伤源

﹙二﹚急救护理措施

1.判断伤情首先检查危及伤员的合并伤（如大出血﹑窒息﹑开放性气胸﹑严重中毒﹑骨折﹑脑外伤），初步估计烧伤面积和深度，询问受伤经历。

2.脱离现场一般伤员经灭火后，应及时脱离现场，转移至安全地带及就近的医疗单元。

3.补液治疗急救现场不具备输液条件，可口服烧伤饮料及淡盐水。

若出现腹胀或呕吐应立即停用。

切忌大量应用白开水﹑饮料﹑牛奶等非电解质液。

4.创面护理急救时用清水冲洗，灭火后注意防止创面感染，用三角巾﹑干净床单﹑衣服简单覆盖创面，注意保暖。

热烧伤护理

【概念】

烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。

严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。

由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。

【护理措施】

1、现场急救及护理

（1）迅速脱离致热原。

（2）保护烧伤创面，避免再次损伤。

（3）评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。

（4）有复合伤的病人，应根据具体情况给予相应处理。

（5）大面积烧伤的病人，立即建立静脉通路、遵医嘱给予补液、保持呼吸道通畅。

（6）密切观察病情变化，发现异常立即通知医生。

（7）安慰病人，稳定其情绪。

2、休克期补液护理

（1）定时监测病人意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸及尿量的变化，遵医嘱随时调整补液速度。

（2）遵医嘱选择补液途径，安排补液种类和方法。

3、创面护理

（1）根据创面情况，遵医嘱定时涂抹外用药。

（2）保持创面周围正常皮肤的清洁。

（3）避免创面受压，定时给予翻身，必要时遵医嘱使用翻身床或悬浮床。

（4）保持床单位的清洁、整齐，接触创面的敷料应经过灭菌处理。

4、特殊部位热烧伤病人护理

（1）头面部烧伤病人护理：

1）给予半卧位。

2）剃除头部毛发。

3）双耳有烧伤者，去枕平卧，保持头中正位，外耳道口放置干棉球。

4）定时清除眼、鼻分泌物，必要时遵医嘱给予抗生素滴眼；眼睑外翻者，用油纱覆盖。

5）保持口腔清洁，口唇外翻的病人，用湿纱布或油纱覆盖口唇。

6）进食时用无菌纱布保护口周创面，以防污染。

7）保持创面干燥，必要时遵医嘱烤电。

（2）会阴部烧伤病人护理

1）剃除阴毛。

2）保持双大腿外展位或大字卧位，充分暴露会阴部创面。

3）大小便时注意保护创面，便后及时用生理盐水冲洗会阴。

4）保持创面干燥，若有渗液及时用无菌纱布沾干或遵医嘱烤电。

5、植皮手术病人护理

（1）术前护理：

手术前1天，遵医嘱给予创面换药或行浸浴疗法，并进行手术常规准备。

（2）术后护理：

1）按不同麻醉方法实施护理，定时监测生命体征的变化。

2）观察术区有无渗血，渗血时及时通知医生，并遵医嘱给予对症处理。

3）术区制动3～5天，防止皮片移位，保持肢体抬高于心脏水平。

4）保持术区敷料清洁、干燥，污染或潮湿及时给予更换。

5）密切观察体温及血象变化，发现异常及时通知医生。

6）观察术区疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛药物。

7）卧床期间做好基础护理。

6、营养支持及护理

（1）观察病人体重变化，监测血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白等指标，了解病人营养状况。

（2）指导并鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素，富含纤维素、胶原物质的食物。

（3）对食欲差的病人遵医嘱经留置鼻饲管，定时给予要素饮食。

（4）必要时遵医嘱静脉输入脂肪乳、氨基酸等高营养液。

7、康复护理

（1）嘱病人早期保持关节功能位。

（2）根据病人需要，制定康复计划并指导实施。

（3）创面愈合后，尽早开始功能锻炼，必要时请专业康复师指导。

（4）新生皮肤避免阳光照射；清洁时使用刺激性小的婴儿皂；遵医嘱外涂抑制瘢痕生长的药物或贴膜。

（5）实施压力疗法，佩戴弹力套、压力衣等，最好坚持半年以上。

电烧伤护理

【概念】

人体被电所致的损伤称为电损伤也称电烧伤。

【护理措施】

1、现场急救及护理

（1）迅速脱离电源。

（2）注意保暖，必要时遵医嘱给予吸氧。

（3）就地抢救：

呼吸心跳停止者应立即实施口对口人工呼吸和胸外心脏按压等，复苏后给予心电监护。

（4）定时监测意识状态、血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。

（5）遵医嘱肌内注射破伤风抗毒素。

（6）观察病人有无复合伤。

2、补液的护理

（1）观察尿量、尿色、尿比重及周围循环等情况，遵医嘱调整补液量及速度。

（2）尿呈酱油色时，应遵医嘱给予大量快速补液或静脉滴注甘露醇，尿量维持在50m1／h以上。

（3）遵医嘱给予碳酸氢钠以碱化尿液。

3、焦痂或筋膜切开减张术后护理

（1）密切观察有无继发出血，遵医嘱床旁备止血带及止血物品。

（2）保持切开处干燥，必要时用电吹风吹干或遵医嘱给予烤电。

（3）四肢创面切开减张者，用枕垫将患肢抬高

（4）遵医嘱定时在创面上涂消毒药物。

（5）观察末梢血运及局部肿胀情况，发现异常及时通知医生。

4、皮瓣移植术后护理

（1）观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应，反流征及水肿情况，发现异常及时通知医生。

（2）观察体温、血象的变化，发现异常及时通知医生，并遵医嘱给予相应处置。

（3）皮瓣术区应制动2～3周，制动期间应加强基础护理，保持术区周围皮肤清洁及舒适卧位。

（4）定时翻身，用各种棉垫（枕）应根据皮瓣需要，将皮瓣蒂部垫稳，防止受压。

（5）减少疼痛刺激，防止血管痉挛，遵医嘱适当给予镇痛药物。

5、截肢术后护理

（1）做好心理护理，安慰鼓励病人，面对现实，树立生活信心。

（2）观察截肢残端术区有无渗血，发现异常及时通知医生。

（3）观察残端皮片或伤口情况，如体温过高，局部有异味，及时通知医生。

（4）截肢残端愈合后尽早进行局部皮肤耐磨训练，为日后安装假肢做好充分准备。

化学烧伤护理

【概念】

化学烧伤是指由某些化学物质直接刺激、腐蚀皮肤，或与机体组织产生氧化还原、组织蛋白变性、脱水，或其化学反应产热导致的皮肤组织急性损伤，有时合并全身中毒。

【护理措施】

1、现场急救及护理

（1）立即用大量清水冲洗创面，0.5～1小时。

（2）碳酸烧伤者先用清水冲洗后，再用75％酒精进行清洗。

（3）氢氟酸烧伤者先用大量清水冲洗后，遵医嘱再用5％～10％葡萄糖酸钙加入1％普鲁卡因，进行创周浸润注射。

（4）碱烧伤者，清水冲洗时间应大于2小时。

（5）生石灰或电石烧伤者，先去除伤口中的颗粒或粉末，再用清水冲洗。

（6）磷烧伤者，先将伤口浸入水中，并在水中移去磷粒，注意忌用油质敷料。

2、创面护理

（1）保持创面的清洁干燥，遵医嘱定时涂抹保痂药物。

（2）保持床单清洁。

（3）行切痂植皮术者，术后护理同热力烧伤护理要点。

（4）保持病室适宜的温湿度。

3、心理护理

（1）加强沟通，安慰病人，稳定其情绪。

（2）帮助病人面对现实，树立信心，主动配合治疗。

（3）对颜面部、手部等特殊部位的烧伤病人可采用心理疏导的方法，鼓励病人。

【健康指导】

整形外科护理

整形外科疾病手术一般护

【术前】

1.术前一日理发洗澡。

剃净手术区毛发（切忌刺破皮肤），凹凸不平的瘢痕及皮肤应特别注意清除凹陷处的污垢；供皮区皮肤备皮。

2.检查手术区皮肤有无毛囊炎或皮疹等情况。

3.照相2～4张。

4.会阴部及肛门区域手术者术前1天进流食，术前晚和术日晨清洁灌肠，清洗肛周皮肤。

5.做好心理护理，减轻患者思想顾虑。

向患者及家属解释治疗方案、具体计划及预期效果，取得同意与合作。

6.预防感冒，如有上呼吸道感染者，延迟手术时间。

【术后】

1.保持舒适的体位，头颈部手术者，血压平稳后取半坐卧位，保持呼吸道通畅。

颈部手术后，减少下颌活动；四肢手术后，注意抬高患肢，观察末梢循环。

2.颜面、颌颈部手术者宜进流质。

3.伤口疼痛，术后1～3日内给予镇痛剂。

4.注意伤口渗血情况，保持敷料清洁干燥。

5.皮管皮瓣成形或移植术后，防止蒂部受压、皮管扭曲及敷料移位等情况，

6.为防止植皮区与供皮区瘢痕增生，使用预防瘢痕增生的药物。

伤口愈合后弹力绷带加压包扎，关节部位手术者尽早行功能锻炼。

7.瘢痕体质者，术后及时进行理疗，以促进瘢痕的软化与吸收。

8.手术前后将手术部位照相，以便对照手术前后效果。

9.会阴部手术留置尿管者，保持导尿管通畅，防止大小便污染伤口。

每天会阴抹洗2次，定时更换无菌引流袋。

10.做好出院指导。

睑外翻手术护理常规

。

1.术前

（1）注意眼的卫生，每日滴0.5%诺氟沙星眼药水，睡前涂四环素眼膏。

（2）需植皮者须准备好供皮区的皮肤。

（3）做好心理护理及解释工作。

2.术后

（1）取半坐卧位，加强生活护理。

（2）拆除眼部包扎后，应注意眼部护理。

【健康指导】

1.注意眼睛休息，防止过度用眼。

避免眼睛受强光、风沙的刺激。

2.指导患者使用0.5%诺氟沙星眼药水及四环素眼膏。

3.定期复诊。

口唇及面部瘢痕整形手术护理常规

1.术前

（1）给予口腔护理，注意口腔卫生。

（2）预防感冒，上呼吸道感染者延缓手术。

（3）皮肤准备:

备好植皮区和供皮区皮肤，供皮区皮肤应无红肿、毛囊炎及皮疹。

（4）给予心理护理及术前指导，针对患者的焦虑、紧张、自卑给予心理疏导。

2.术后护理

（1）全麻术后清醒前，有专人护理，严密监测生命体征、神志等变化。

准备好急救物品于床旁，防止呼吸道梗阻。

（2）半坐卧位，口唇术后避免叫喊，以免用力过度影响伤口愈合。

（3）给予高热量、高蛋白饮食，由半流质逐渐过渡到普食；口周手术者用吸管吸入食物以防止浸湿敷料。

（4）注意口腔护理，禁止过度张口。

【健康指导】

1.注意口腔卫生，坚持漱口，保持口腔清洁。

2.面部植皮手术后一年内，常规用弹力面罩加压包扎植皮区及弹力绷带加压包扎供皮区，以防瘢痕增生。

唇及颊部手术拆线后涂防止瘢痕增生的药物。

3.定期复诊。

下颌及颈部瘢痕手术护理

【护理措施】

1.术前护理

（1）预防感冒，以免延迟手术日期。

（2）皮肤准备，备好颈部手术区及供皮区皮肤。

（3）做好心理护理，消除患者的自卑、紧张心理。

2.术后护理

（1）注意呼吸情况，必要时备气管切开包于床旁。

（2）头颈适当制动，保持后仰姿势。

（3）做好生活护理，帮助患者进食，防止食物污染创面。

【健康指导】

1.拆线后颈部及下颌用弹性颈套或下颌套加压包扎半年以上，以防止瘢痕增生。

缝线部位涂搽预防瘢痕增生的药物。

2.坚持做头部后仰和颈部旋转运动。

定期复诊。

四肢瘢痕手术护理常规

1.术前：

修指甲、趾甲，清洗手指间隙及瘢痕，备好供皮区皮肤。

2.术后

（1）抬高患肢，高于心脏5～10cm。

关节部位植皮者制动，必要时石膏固定。

（2）注意伤口渗血情况，严密观察指（趾）温度、颜色及血运循环情况。

（3）手术部位以上，禁止使用止血带，以免造成皮片下淤血，影响皮瓣成活。

（4）下肢术后不宜过早下床活动。

（5）克氏针固定者，针眼处滴75%酒精每天2～3次，预防感染。

皮片移植术护理常规

1.术前

（1）说明植皮手术的重要性以取得患者合作。

（2）供皮区备皮，供皮区应无感染灶或皮疹。

（3）保持接受皮瓣创面肉芽新鲜，必要时湿敷。

（4）大面积烧伤焦痂切除者，要备足血。

2.术后

（1）严密观察植皮区及取皮处伤口渗血情况。

（2）下肢植皮后，避免过早下床活动，加强生活护理。

（3）植皮区加压包扎，四肢术后肢体应制动和抬高，注意肢端血运。

（4）保持敷料清洁干燥，会阴部附近植皮区更应注意防止感染。

（5）手术肢体禁用止血带，以免造成皮瓣坏死，影响手术部位及肢体血运。

皮瓣移植术护理

1.术前

选择适合类型的皮瓣；训练患者床上大小便及改变肢体。

2.术后

（1）根据手术部位的不同，选择舒适且不使皮瓣受压、受牵拉的体位。

（2）保持引流管的通畅，观察引流量及颜色。

行皮管术者定期夹管，训练皮瓣。

（3）观察皮瓣的颜色及血运。

（4）术后疼痛严重者适当使用镇静剂。

（5）皮瓣在关节部位者，应适当进行功能锻炼。

（6）拆线后使用弹性绷带加压包扎皮瓣，预防瘢痕增生。

【健康指导】

1.交待患者拆线后使用弹性绷带加压包扎皮瓣，预防瘢痕增生。

2.指导患者进行功能锻炼。

3.定期复诊。