神经系统疾病护理常规.docx

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神经系统疾病护理常规

神经系统疾病护理常规

（2013-03修订）

1、神经系统疾病一般护理常规

1.危重病员绝对卧床休息。

出血性疾病床头抬高30°，缺血性疾病宜取平卧位。

急性颅内压增高病人，应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况及并发症先兆，做好基础工作。

2.昏迷病人，按昏迷护理常规。

3.根据病情予以恰当饮食，一般予清淡富含营养的食物，鼓励多吃新鲜蔬菜和水果。

高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。

昏迷、吞咽困难者给予鼻饲。

4.癫痫、神志不清等病人，一律测肛温或腋温。

体温39℃以上者，按高热护理常规，予以物理和（或）药物降温。

5.尿潴留病人留置导尿，助其逐步恢复膀胱功能。

6.四防：

（1）防误吸、窒息：

维持呼吸道通畅，昏迷者头偏向一侧，及时清理口咽内分泌物，加强口腔护理。

（2）防压疮：

压疮高危病人严密观察皮肤状况，勤翻身，保持皮肤清洁干燥。

（3）防坠床、外伤：

昏迷、偏瘫、癫痫发作、烦躁者，给予适当约束，加用床栏，防止自伤或伤害他人。

（4）防便秘：

调整饮食，应用开塞露通便或服用缓泻剂，颅内压高或颅内有出血征病人严禁用力排便。

7.偏瘫病人应将肢体置于功能位，定时按摩，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、肢体挛缩畸形。

根据病情在医生指导下逐步进行功能恢复锻炼。

8.正确合理及时用药，观察用药情况和药物反应。

9.加强心理护理，给予安慰和鼓励，树立战胜疾病的信心。

10.积极开展各种疾病的健康教育活动，使病人掌握防病治病的基本知识。

2、神经系统疾病常用护理诊断及措施

1.意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关

（1）严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状和量，预防消化道出血和脑疝的发生。

（2）使用气垫床，保持床单整洁、干燥，去平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物。

（3）给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

（4）谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

2.自理缺陷与医源性限制、偏瘫有关。

（1）给病人讲解清洁护理的重要性。

（2）做好晨晚间护理：

洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴擦洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

（3）操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

（4）保持床单元整洁、干燥、

（5）协助进食、穿衣、入厕等生活护理、

3.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激征有关

（1）向病人解释疼的原因。

（2）提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

（3）安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

（4）遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应。

（5）做各种操作规程时动作要轻柔，以免加重病人疼痛。

（6）指导病人使用放松术，如：

缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，听音乐、分散注意力等、

4.营养失调：

低于机体需要量与吞咽困难、昏迷有关

（1）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

（2）选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗造、干硬、辛辣等食物。

（3）给病人提供充足的进食时间：

喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

（4）在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

（5）进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

（6）喂药前，将药片研碎，以利吞咽。

（7）准备好吸引器与病人床前，以防误吸。

（8）面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

（9）脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，住病人细嚼慢咽，避免误吸。

（10）必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

5.语言沟通障碍与神经病变导致语言功能障碍有关。

（1）给病人解释不能说话的原因。

（2）注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。

（3）与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人情绪紧张或急躁。

（4）为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应。

（5）根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。

（6）鼓励病人采取任何方式项工作人员及家属表达自己的需要。

（7）可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

使用一些相应提示物，如说床时指一下床等等。

（8）尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。

利用唇语获得病人要表达的信息。

（9）以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。

指出取得的进步，鼓励病人。

（10）鼓励家属与病人交流。

6.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。

（1）给病人讲解活动的重要性。

（2）保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。

（3）每2~4h改变一次体位。

（4）每日做3~4次四肢的主动和被动活动锻炼。

（5）随着病情的稳定和肌张力的增加，逐步增加肢体活动量。

（6）教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。

（7）脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。

①协助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿摆动腿部数分钟。

③下床时，使用辅助器具或有人掺扶。

④活动时间要逐渐延长。

（8）鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。

（9）加强对病人的保护，下床活动初期徐有人陪伴，防止受损。

7.有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。

（1）平卧位，头偏向一侧，每2~4h更换一次体位，每次改变体位时时需监测血压、心率。

（2）保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。

（3）避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

（4）急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。

（5）观察病人体温，高热时给予物理降温。

（6）使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。

（7）使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤的同时又允许其适当活动。

（8）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

8.有误吸的危险与吞咽障碍有关。

（1）进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。

（2）喂饭时动作要轻柔，给病人充分吞咽的时间。

（3）避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。

（4）饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。

（5）指导病人正确饮水，防止呛咳。

（6）进食前床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。

（7）严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。

9.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢、不习惯床上排便有关。

（1）知道病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中的纤维素含量。

（2）保证充足的体液入量。

鼓励病人多饮水，每天＞1500ml。

（3）排便时，如病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。

（4）排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。

（5）不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要床上排便的理由，并在病人排便使用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。

每日顺肠道蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。

（6）在病人病情允许的范围内适当增加活动量。

（7）遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

10.有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。

（1）进食时协助病人采取舒适的体位。

（2）指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。

（3）保持口腔、会阴清洁。

（4）定时给病人翻身、拍背，由上向下，由外向内，并鼓励咳嗽。

（5）气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。

（6）需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱功能。

（7）维持足够的营养、水分和维生素。

（8）保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。

11.有皮肤受损的危险与偏瘫、感觉障碍、医源性限制有关。

（1）避免局部长时间受压，定时翻身。

（2）保持皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。

（3）有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。

（4）长期卧床的病人使用气垫床。

12.体温升高与感染、体温调节中枢受损、血肿吸收有关。

（1）体温超过38.5℃时遵医嘱给予物理或药物降温。

（2）卧床休息，限制活动量。

（3）坚持生命体征变化，并做好记录。

（4）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~30min，并注意保暖。

（5）降温处理30min后测量体温。

（6）给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质。

鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。

（7）出汗后要及时更换衣服，注意保暖。

（8）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

（9）遵医嘱正确使用药物。

13.排尿异常：

尿失禁、尿潴留与昏迷、脊髓功能受损有关。

（1）留置尿管的病人保持会阴部清洁。

（2）病情允许病人鼓励多饮水，每天＞2000ml。

（3）更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。

（4）制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。

（5）尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。

（6）提醒饭后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。

14.清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹、胸椎病变、肌无力、胆碱能危象时呼吸衰竭有关。

（1）密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧。

（2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。

（3）定时翻身、扣背。

（4）尊病人保持安静，以减少氧的消耗。

3、头痛

【定义】

各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构所引起的头部不适症状。

【分类】

1.偏头痛

2.高颅压型头痛

3.颅外局部因素所致头痛

（1）眼源性头痛

（2）耳源性头痛（3）鼻源性头痛

4.紧张性头痛

【症状和体征】

1.偏头痛为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐。

为临床常见的特发性头痛，以发作性血管-神经功能障碍，而间歇期完全正常为临床特征。

2.高颅压性头痛头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。

3.颅外局部因素所致头痛。

（1）眼源性头痛常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也会得到缓解。

（2）耳源性头痛多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。

（3）鼻源性头痛有鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热。

（4）紧张性头痛多表现味持续性闷痛、胀痛、常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。

【主要护理问题】

1.疼痛与发作性神经-血管功能障碍、炎症有关

2.焦虑与头痛反复发作有关

3.睡眠形态紊乱与头痛长期发作和（或）焦虑情绪改变有关

【护理要点】

1、一般护理

1）休息和卧位：

注意休息，避免疲劳。

保持环境舒适、光线柔和，避免各种刺激。

2）饮食护理：

避免辛辣刺激性食物，避免煎、炸以及酪胺含量高的易诱发偏头痛的食物，如巧克力、乳酪、柑橘、酒精类；多食富含维生素B1的谷类、豆类食物以及新鲜水果、蔬菜等。

戒烟酒。

避免过饱或过饥。

3）生活护理：

根据病情需要协助洗漱、进食、穿衣、个人卫生等，保持口腔清洁。

2、症状护理：

头痛：

按医嘱正确给予止痛剂；指导减轻头痛的方法，如指导病人缓慢深呼吸，听音乐、练习气功，引导式幻想，冷、热敷以及理疗、按摩和放松运动，指压止痛法。

3、病情观察：

该暗疮生命体征、病人头痛的性质、部位、持续时间、规律、频率、程度，了解病人头痛的原因。

观察病人头痛的伴随症状，有无消化道症状如：

恶心、呕吐，有无眼睛症状如：

闪光、亮点。

4、用药护理：

告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角咖啡因可致药物依赖，指导病人遵医嘱、正确服药。

5、心理护理：

同情病人，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练其身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。

【健康指导】

1.疾病相关知识指导：

帮助病人分析和寻找诱发或加重头痛的各种因素，选择缓解或减轻头痛的有效方法。

注意气候变化，避免闪电、强光、噪声等刺激防止诱发，女病人在月经前或月经期，应特别注意避免情绪紧张，以减少发作。

2.建立健康的生活方式：

注意合理饮食，避免过饱或过饥，忌高脂食物、忌酒，注意劳逸结合，避免情绪紧张和过度疲劳，保持充分休息和睡眠。

3.配合治疗：

头痛发作严重应及时就诊或遵医嘱服用止痛药，指导病人不能自行加大药物剂量，防止造成药物依赖性。

4、短暂性脑缺血发作（TIA）

【定义】

颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10~15min，多在1h内恢复，最长不超过24h，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。

【症状和体征】取决于受累血管的分布

1.颈动脉系统TIA：

常表现味单眼或大脑半球症状。

视觉症状表现为一过性黑曚、雾视、视野中有黑点等，大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木。

一过性单眼盲时颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语。

2.椎-基底动脉体统TIA：

通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、发作性跌倒、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力障碍。

一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。

【主要护理问题】

1、有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关等

2、焦虑与担心预后有关

3、知识缺乏缺乏本病防治知识

4、潜在的并发症脑卒中

【护理要点】

1、一般护理：

1）休息与卧位：

发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15°—20°为宜），仰头或头部转动时应缓慢，幅度不宜太大。

2）饮食之道：

给予低脂、低盐、充足蛋白质、富含维生素的食物，少吃糖类和甜食；限制钠盐和动物油的摄入；及辛辣、油炸食物和暴饮暴食；戒烟、限酒。

3）安全护理：

家人陪护，床栏防护。

4）生活护理：

保持床单元整洁，满足病人生活需要。

2、症状护理：

1）头晕：

卧床休息，床栏防护；保持心情舒畅。

2）肢体麻木乏力：

急性期肢体处于抗痉挛体位，稳定后进行肢体主动和被动活动。

3）短暂性失语：

鼓励多讲话，多交流；提供多种沟通方式。

3、病情观察：

1）观察持续时间、发作频率。

2）观察有无肢体无力及偏瘫。

3）观察有无恶心、呕吐、头晕、耳鸣。

4）观察生命体征，意识和瞳孔的变化。

4、特殊用药观察：

抗凝治疗时应密切观察有无血倾向，避免跌倒、磕碰。

5、康复护理：

鼓励病人坚持体育锻炼，劳逸结合。

6、心理护理：

【健康指导】

l，疾病相关知识指导讲解脑血管病的病因、危险因素、早期症状、预后，养成规律生活方式。

2.饮食指导多吃低脂、低盐、充足蛋白质、富含维生素的食物，少吃糖类和甜食，戒烟、限酒，控制食物热量。

3.保持心态平衡：

五、脑梗死（CI）

【定义】

又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等。

【症状、体征】

1.脑血栓形成多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。

病情多在几小时或几天内发展达到高峰，也可为症状进行性加重或波动。

神经系统体征主要取决于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经功能缺损的表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。

2.脑栓塞发病无明显诱因，安静与活动均可发病，以活动中发病多见。

起病急骤是本病的主要特征。

常见症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。

严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压増高，继发脑疝而死亡。

【主要护理问题】

1.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关

2.吞咽困难与意识障碍后延髓麻痹有关

3.语言沟通障碍与脑缺血导致语言功能障碍有关

4.焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关

5.有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

【护理要点】

1、一般护理：

1）休息与卧位：

急性期卧床休息，头部不宜过高。

2）安全护理：

使用床栏，防止受伤。

禁用热水袋。

3）保持呼吸道通畅：

防止误吸，定时翻身拍背、必要时口咽部湿化，雾化吸入。

吸痰，防止痰液坠积。

4）饮食护理：

低盐、低脂、清淡易消化高蛋白食物。

多饮水、多食含粗纤维食物，防止便秘。

5）生活护理：

保持床单元整洁平整加强皮肤护理，协助病人洗漱、进食，做好大小便护理。

2、症状护理：

1）偏瘫：

急性期置于抗痉挛体位，早期进行被动活动或按摩，防止肢体忽略，病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼。

2）失语：

鼓励说话可借助多种沟通方式从简单的发音开始行语言功能锻炼。

3）吞咽困难：

禁用吸水管，选择软饭、半流或糊状食物，进食后保持坐立位30-60分钟，防止反流、误吸。

不能进食者，遵医嘱予鼻饲，做好留置胃管的护理。

3、病情观察：

1）观察生命体征、意识、瞳孔变化。

2）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。

3）观察有无呐吃或失语。

4）注意有无肢体活动障碍和感觉缺失。

4、特殊用药观察：

1）使用溶栓抗凝药物时，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无出血倾向。

2）使用血管扩张药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，使用输液泵6-8ml/h,观察有无头部胀痛、面部发红、血压降低等。

5、心理护理：

【健康指导】

1.心理指导：

讲解脑梗死发病因素、主要危险因素，鼓励病人树立信心。

2.饮食指导：

进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的饮食，防呛咳。

戒烟、限酒。

3.日常生活指导：

①改变不良生活方式②体位变换时动作缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。

③气候变化时注意保暖，防止感冒。

4.预防复发：

遵医嘱正确服药定期门诊检査预防并发症和脑卒中复发。

当病人出现头痛、头晕、一侧肢体无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。

六、脑出血

【定义】

系指原发性非外伤性脑实质的出血。

最常见的病因是高血压和动脉粥样硬化。

【症状、体征】

1.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状多在情绪紧张、兴奋、排便用力时发病。

2.起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。

血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。

呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。

【主要护理问题】

1.意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

2.潜在的并发症：

脑疝

3.潜在的并发症：

上消化道出血

4.清理呼吸道无效与肺部感染、长期卧床、昏迷有关

5.生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关

6.有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关

7.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

8.有皮肤完整性受损危险与偏瘫、感觉障碍，小便失禁有关

【护理要点】

1、一般护理：

1）休息与卧位：

绝对卧床休息4~6周，抬高床头15~30°，保持环境安静。

2）安全护理：

加床挡，必要时适当约束。

禁止使用热水袋，防止烫伤。

3）遵医嘱吸氧、保持呼吸道通畅，翻身拍背，痰液粘稠者，予口咽部湿化，雾化吸入，必要时吸痰，呕吐时应让其头偏向一侧并及时清除呕吐物。

4）饮食护理给予高能量、高蛋白、高维生素、低盐、低脂清淡饮食。

昏迷者24～48小时内禁食，以后遵医嘱给予鼻饲。

5）生活护理保持床单整洁、干燥，使用气垫床，2～3小时翻身1次，口腔护理每日2次，保持会阴部清洁干燥。

小便失禁给予留置导尿，排便时勿用力过猛。

2、症状护理：

1）头痛：

安静休息，必要时使用止痛剂呕吐时，头偏向一侧，防窒息。

2）偏瘫：

保持患肢抗痉挛位，定时翻身，病情稳定给予功能锻炼。

3）谵妄、躁动不安：

使用床栏，必要时使用约束带或遵医嘱镇静处理。

4）有尿潴留或尿失禁：

予保留导尿。

5）便秘：

给予饮食及按摩指导，必要时遵医嘱给予通便药物。

6）昏迷、高热：

按昏迷、高热护理常规护理。

3、病情观察：

1）观察有无剧烈头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安等颅高压症状。

2）观察生命体征、意识、瞳孔变化。

3）观察有无大小便失禁。

4）观察有无饮水呛咳、吞咽困难。

5）观察有无呐吃或失语。

6）注意有无肢体活动障碍。

7）注意观察有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、便血尿量减少等上消化道出血症状，胃管鼻饲应注意回抽的胃液是否为咖啡色或血性。

4、特殊用药观察：

使用20%的甘露醇时，25001在20-30分钟内静滴完毕，注意观察输液局部有无外渗及尿量与电解质的变化。

5、康复护理：

瘫痪肢体急性期置于抗痉挛体位，早期进行被动活动或按摩，防止肢体忽略，病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼，并逐渐加强活动量。

6、心理护理：

【健康指导】

1.心理指导：

树立乐观情绪。

2.饮食指导：

正确进食防误吸、呛咳，必要时予鼻饲，给予高能量、高蛋白。

高维生素、低盐、低脂清淡饮食。

3.休息活动：

指导尽量避免使血压骤升的各种因素。

4.用药指导：

脱水剂防外渗，遵医嘱使用降压药。

5出院指导：

饮食清淡、戒烟、戒酒，遵医嘱用药物，定期检查。

坚持康复训练。

七、格林一巴利综合征

【定义】

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰一巴雷综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。

【症状、体征】

1、多数病人病前1-4周有呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。

2、运动障碍：

肢体对称性无力，多为首发症状。

3.感觉障碍：

多有肢体远端感觉异常，如麻木、刺痛和烧灼感，特征性感觉障碍为感觉缺失或减退呈手套袜子样分布。

4.自主神经症状：

多汗、皮肤潮红、窦性心动过速，暂时性尿潴留。

5.主要危险：

呼吸肌麻痹是其主要危险。

【主要护理问题】

1.低效性呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关

2.躯体移动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关

3.恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开等有关

4.吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开有关

5.清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多有关

6.潜在并发症深静脉血栓形成、营养失调、感染

【护理要点】

1、一般护理：

1）休息与安全：

卧床休息，床旁有床栏，禁用热水袋，防止跌倒、外伤、烫伤。

2）饮食护理：

给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，多食水果、蔬菜，补充足够的水分。

3）生活护理：

做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，预防压疮。

保持大便通畅。

2、症状护理：

呼吸麻痹是GBS的主要危险

1）床头常规备吸引器、气管切开包、辅助呼吸器，以利随时抢救。

2）保持呼吸道通畅：

指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身拍背或体位引流，必要时吸痰。

3）给氧：

持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。

当病人动脉血氧饱和度下降时加大氧流量。

4）气管切开使用人工呼吸机的病人

（1）密切观察病人意识，血压及心率变化，定期做血气分析70%，定最好将病人安置在单人房间，病室温度保持在22～24℃，湿度在60%~70%，定时通风，保持室内空气新鲜。

（2）吸痰时要严格执行无菌操作。

吸痰物品毎24小时更换1次。

吸痰时使用一次性吸痰管，操作前后洗手，防止交叉感染。

（3）气管内定时滴药。

每2～3小时翻身拍背一次，促进痰液排出。

（4）定时气管切开处换药，并观察切口处情况。

3、病情观察：

1）观察病人生命体征变化，重点观察呼吸的频率