安全用表.docx
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安全用表
安全用表目录
专项安全施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表安监表001
安全监理工程师通知单安监表002
安全监理工程师通知单回复单安监表003
安全日志安监表004
施工机械、安全设施验收核查表安监表005
电气设备、防护用品检验情况表安监表006
安全检查记录表安监表007
分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表安监表008
安全施工措施费审核汇总表安监表009
三类人员动态管理台帐
特种设备管理台账
特种作业人员动态管理台帐
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
专项施工方案、施工机械、安全设施、安全交底核查汇总表
工程名称：
安监表001
安全监理
方案审批手续
（完整√不完整×）
施工机械
验收手续
（有√无×）
安全设施
验收手续（有√无×）
安全交底
已√无×
备注
（检查日期）
1
总包对分包单位进场安全总交底
2
临时施工用电
3
临时施工用房
4
深基坑工程
5
通道工程
6
进出洞工程
7
模板支撑工程
8
起重吊装工程
9
脚手架工程
10
门式起重机
11
架桥机
12
施工升降机
13
井架、龙门架
14
各类桩机及架体
15
架桥辅轨工程
16
安装装饰工程
17
拆除爆破工程
18
水上水下作业
承包人：
______________安全监理工程师：
______________
日期：
年月日日期：
年月日
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
安全监理工程师通知单
发件单位：
安监表002
主送：
事由：
内容：
项目负责人（签收）：
日期：
（专业）监理工程师：
日期：
抄报：
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
安全监理工程师通知单回复单
发件单位：
安监表003
致：
（监理单位）
我方接到编号为__________________的安全监理工程师通知书后，已按要求完成了____________________工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）：
_________________
项目经理：
_________________
日期：
_________________
复查意见：
安全监理工程师：
_________________
日期：
_________________
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
安全日志安监表004
监理单位：
厦门中平工程监理咨询有限公司合同段：
施工单位：
编号：
监理机构
总监办
合同号
记录人
日期
审核人
日期
各合同段主要施工项目简述
各合同段主要存在的安全隐患及整改情况简述
就有关安全问题与建设单位和施工单位等进行澄清和处理的情况简述
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称：
安监表005
致：
根据建设工程安全监理工作要求，_________________________________
工程的___________________□施工机械、□施工安全设施已验收（检验）合格，验收手续已齐全，现将_____________________________报送给你们，请查收。
附件：
承包单位项目负责人：
_________________
日期：
_________________
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方要求，验收手续不齐全，整改后再报□
安全监理工程师：
日期：
本表一式两份，由施工总承包单位填写，监理、总承包各一份。
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
电气设备、防护用品检验情况表
安监表006
工程名称
施工单位
概况
名称
规格型号
购置时间
进场数量
安装位置（或使用人员）
检
验
情
况
物资设备负责人：
安全负责人：
年月日
附
件
附相应资料（生产厂家资质证书、出厂合格证，发票等）
监
理
意
见
安全监理工程师：
年月日
备
注
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
安全检查记录表
检查类型安监表007
单位名称
工程名称
检查时间
年月日
检查单位
检查项目
或部位
检查人员
检查记录及结论：
记录人：
整改措施：
制定人：
负责人：
复查意见：
负责人：
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表安监表008
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
开工项目：
桩号（部位）：
申请开工日期：
计划完工日期：
安全生产条件自查情况
专职安全生产管理人员：
日期：
年月日
技术负责人：
日期：
年月日
致监理工程师：
上述分部分项工程已具备开工安全生产条件，申请检查。
承包人：
日期：
年月日
附
件
1、安全保障体系、管理人员名单及其安全职责等；
2、危险源状况及防范措施；
3、危险性较大工程专项安全施工方案；
4、一线工人的数量，及安全交底、危险告知和安全培训情况；
5、现场施工临时用电情况和用电责任人；
6、施工机械设备的验收情况和相关责任人；
7、现场的安全标志牌和防护措施情况；
8、应急救援器材、设备配备到位情况；
9、相关过程的安全检查记录表。
监理意见：
专业监理工程师：
日期：
年月日
结论：
总监理工程师：
日期：
年月日
安全监理工程师：
日期：
年月日
安全生产费用使用清单
序号
费用大类
使用细目
费用（元）
1
完善、改造和维护安全防护、检测、探测设备、设施支出
①“四口”“五临边”等防护、防滑设施
②防止物体、人员坠落设置的安全网、棚等
③安全警示、警告标示、标牌及安全宣传栏等购买、制作、安装及维修、维护
④特种设备、压力容器、避雷设施、大型施工机械、支架等检测检验
⑤隧道逃生管等其他安全防护设施、检测设施、设备
2
配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出
①各种应急救援设备及器材，救生衣、圈，急救药箱及器材
②安全帽、保险带、手套、雨鞋、口罩等现场作业人员安全防护用品
③其他专门为应急救援所需而准备的物资及专用设备、工具
3
安全生产检查与评价支出
聘请专家参与安全检查和评价
4
重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
①对重大危险源、重大事故隐患进行辨别、评估、监控、监管
②火工材料、放射性物品的临时存放
③对有重大危险因素的分部、分项工程安全专项施工方案进行论证、咨询
5
安全技能培训、进行应急救援演练及防抗台风、暴雨等自然灾害支出
①“三类人员”和特种作业人员的安全教育培训、复训
②内部组织的安全技术、知识培训教育
③组织安全生产应急救援演练
④防抗台风、暴雨等自然灾害措施支出费用
6
其他与安全生产直接相关的支出
①召开安全生产专题会议等相关活动
②举办安全生产为主题的知识竞赛、技能比赛等活动
③安全经验交流、现场观摩
④购置、编印安全生产书籍、刊物、影象资料
⑤配备给专职安全员使用的相机、电脑等物品
⑥建设单位和监理单位共同认定的其他安全生产费用
7
特殊要求的安全生产费用
建设单位对有特殊要求的工程项目安全防护、安全施工明确增加的安全生产费用
安全生产费用总额
合同投标价
马青路（石塘立交-角嵩路段）二期工程
安全施工措施费审核汇总表安监表009
单位名称：
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序号
费用名称
规格
单位
承包人申报
监理与业主审核
数量
单价
金额（元）
数量
单价
金额（元）
承包人意见：
承包人：
日期：
总监办意见：
安全监理工程师：
总监理工程师：
日期：
业主意见：
业主代表：
日期：
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