特种作业人员操作资格认定表格.docx

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特种作业人员操作资格认定表格

特种作业操作证申办人员资料

第期

培训机构:

（单位公章）

培训时间：

年月日至年月日

申报时间：

年月日

特种作业操作证申报资料目录

第期

序号

名　　　　　　　　称

份数

1

湖南省特种作业

培训计划表

电工作业

焊工作业

制冷作业

高处作业

2

湖南省特种作业考核申请表

3

湖南省特种作业人员现场考核记录表

4

湖南省特种作业人员培训考核登记表

5

湖南省特种作业人员初次／复审培训考核登记汇总表

6

申请办理

操作证人员

有效证件

初培

人数

身份证（复印件）

学历证（复印件）

体检表（原件）

复审

人数

身份证（复印件）

体检表（原件）

从事特种作业的情况证明

申报人签字：

接收人签字：

日期：

日期：

湖南省特种作业培训计划表

第　　　期

培训机构名称

培训类别

培训人数

培训时间

年月日至月日，共学时。

培训地点

使用教材

课程安排

（初培、复审）

（理论、实操）

序号

日期

教学内容

课时

授课教师

资格证编号

1

2

3

4

5

6

7

8

培训机构意见:

考核单位意见:

（盖章）

（盖章）

年月日

年月日

备注

1、此表由培训机构填写，报送考核单位审查同意后，方可进行培训。

2、此计划表一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。

培训机构联系人：

联系电话：

湖南省特种作业考核申请表

第　　期

培训机构名称

考核日期

培训类别

培训人数

培训时间

年月日至月日，共学时。

考核地点

考核人数

考核安排

（初培、复审）

考核内容

理

论

实

际

操

作

培训机构意见:

考核单位意见:

（盖章）

（盖章）

年月日

年月日

备注

1、此表格由培训机构填写，报送考核单位。

2、此表格一式2份，培训机构保存1份，考核单位保存1份。

培训机构联系人：

联系电话：

湖南省特种作业人员现场考核记录表

培训机构名称

培训

类别

考核地点

培训

人数

考核人数

考核时间

培训时间

年月日至年月日共计学时

现场考核情况

理

论

实

际

操

作

现场

资格

审查

情况

现场考核人员签名：

年月日

备注

1、此表格由考核单位考核人员负责填写，并报发证部门。

2、此表一式2份，考核单位1份，发证部门1份。

湖南省特种作业人员培训考核登记表

培训类别

培训时间

培训人数

考核人数

起止编号（合格）

初培

复审

合格

不合格

小计

——

——　

——

——　

——

——　

考核单位意见：

负责人（签名）：

（盖章）

年月日

备注

1、此表用于特种作业人员操作资格证审核报送，请将此表附于汇总登记表的首页。

类别填写如：

“电工”等。

2、此表格一式3份，培训机构1份，考核单位1份，发证机关1份。

合计：

人共页考核单位联系人：

电话：

申报单位：

报送时间：

年月日

湖南省特种作业人员初次／复审培训考核登记汇总表

报送单位：

报送日期：

年月日

序号

姓名

性别

文化程度

出生年月

身份证号

单位名称

作业类别

操作项目

考核成绩

健康

状况

IC卡号

备注

理论

实操

1　

2　

3　

4　

5　

6　

7　

8　

9　

10　

备注

此表格一式3份，培训机构1份、考核单位1份、发证机关1份。

经办人：

联系电话：

身份证明（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；复印件1份，正反面印制，照片、证号清晰，加盖“复印无效”印章）

学历证（具有初中及以上文化程度，危险化学品作业应具备高中或者相当于高中及以上文化程度；复印件1份，照片、毕业证号、印章清晰,）；

湖南省特种作业人员

体格检查表

姓名

性别

出生年月日

年龄

婚否

文化程度

民族

职业

联系

电话

半身一寸免冠照片

体检单位盖章

籍贯

省市县

住所及

通讯处

毕业学校或工作单位

营养及

发育状况

良好中等欠佳消瘦肥胖

既往病史

器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷

过敏史

家族病史

内科

血压：

/mmHg

心率：

次/分

呼吸

心脏及

血管

消化

肝

胆

脾

内分泌

医师意见：

签字：

精神

神经

膝反射：

亢进、正常、减低

震颤：

有、无

肌张力：

亢进、正常、减低

病理反射：

阴性、阳性

肌力：

O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级

外科

身高

cm

体重

Kg

体重指数

医师意见：

签字：

头颈

甲状腺

胸廓

淋巴

脊柱

四肢

关节

疝

皮肤

肛门

扁平足

泌尿

生殖器

五

官

科

眼

视力

左

矫正

视力

左

辨色力

医生意见：

签字：

右

右

沙眼

左

眼压

其他

眼疾

右

耳

听力

左公尺

耳疾

右公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

咽喉

唇腭

口吃

齿

龋齿

缺齿

牙周病

其他

心电图

医师签字：

胸部X线透视

医师签字：

其他检查

检查结论

主检医师签字（盖章）

检查医院

意见

主检医院（盖章）

年月日

备注

从事特种作业的情况证明

湖南省安全生产监督管理局：

XXX同志，身份证号：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX，在我单位从事XX特殊工种工作，工作XX年来，有/无违章操作记录；有/无安全生产违法行为；有/无拒绝、阻碍安监部门监督检查行为。

特此证明。

　　　　　　　　　XXX公司（单位公章）

　　　　　　　　　　X年　X　月　X日