普通外科病历范文.docx

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普通外科病历范文

普外科

[病例摘要]

XXX，女性，50岁。

主诉：

进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

现病史：

两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。

5，故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。

既往史：

既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。

个人史：

无烟酒嗜好。

家族史：

家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查：

体温38。

5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：

腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。

肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查：

血常规：

WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查：

肝脏正常大小，肝内外胆管无扩X。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大，13CMX7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：

未见膈下游离气体，无液气面。

初步诊断：

急性胆囊炎

[诊断依据]

右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热，体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团，其后可见声影。

[鉴别诊断]

1．胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧X，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

2．急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。

腹部体检可有上腹压痛、肌紧X。

B超检查可有胰腺形态的变化。

血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]

1．血、尿淀粉酶。

2．CT。

[治疗原则]

抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。

胆石症

[病例摘要]

患者，男性，38岁。

主诉：

突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。

现病史：

2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。

一天前出现寒战、发热，体温达39。

左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史：

既往有右上腹疼痛发作史。

个人史：

有烟酒嗜好。

家庭史：

家庭成员无类似疾病记载。

体格检查：

体温39。

5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。

急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。

双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。

心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱、四肢无畸形。

双膝腱反射存在。

克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：

腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧X阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

1．血常规：

WBC18。

5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。

（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。

2．腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩X。

胆总管直径2。

0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。

3CM及2。

0CM，后方伴声影。

胆囊增大10X6CM。

3．腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。

初步诊断：

胆总管结石

[诊断依据]

突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧X，胆囊增大。

化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。

B超示胆总管扩X，胆总管末端探及结石回声。

[鉴别诊断]

1．壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。

B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。

2．胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧X，腹膜刺激征较重。

X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

3．急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。

腹部体检可有上腹压痛、肌紧X。

B超检查可有胰腺形态变化。

血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]

1．血、尿淀粉酶、尿常规。

2．腹部平片。

3．腹部CT。

[治疗原则]

抗炎症治疗同时急诊手术。

思考题：

1．CHARCOT三联征是什么？

2．本病的主要病因是什么？

第28节急腹症

消化道穿孔

[病例摘要]

XXX，男，40岁。

主诉：

间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样痛6小时。

现病史：

8年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾诊断为胃溃疡，服用胃药疼痛可缓解。

6小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自觉发烧，发病后未排大小便。

既往史：

否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：

生于本地，嗜酒每日1~2两。

家族史：

其父患胃溃疡病史10年，家族其他成员无特殊记载。

体格检查：

体温37。

5，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60MMHG。

急性痛苦病容，面色苍白，被动体位。

皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。

心界叩诊不大，心率112次/分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：

腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧X。

压痛以上腹部为著，腹部呈板状硬。

肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛。

移动性浊音阳性，无振水音，听诊肠鸣音消失。

辅助检查：

1．血常规WBC15。

0X10`9/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞占20%，血淀粉酶128温氏单位。

2．腹部B超示腹部可见液性暗区。

3．右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。

初步诊断：

胃溃疡急性穿孔

感染性休克

[诊断依据]

间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛6小时。

体温37。

5，脉搏112次/分，血压90/60MMHG。

全腹压痛、反跳痛及肌紧X，压痛以上腹部为著，全腹呈板状硬。

肝浊音业余时间消失，腹部移动性浊音阳性。

白细胞增高。

腹部B超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混浊液体5ML。

[鉴别诊断]

1．急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白、脉细数，伴有呕吐。

但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。

发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶测定超过256温氏单位。

2．急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。

[进一步检查]

1．腹部X线检查肺下游离气体。

2．血尿淀粉酶。

[治疗原则]

立即行急诊手术治疗。

手术前积极抗休克对症治疗。

思考题：

1．手术治疗应采取何种术式？

2．术后可能出现的并发症有哪些？

急性胰腺炎

[病例摘要]

XXX，男，28岁。

主诉：

饮酒后上腹部疼痛5小时。

现病史：

5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液。

共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来院就诊。

发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。

既往史：

既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：

有饮酒嗜好，每日2~3两，吸烟每日20支左右。

家族史：

家族其他成员无特殊病史记载。

体格检查：

体温38。

5，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80MMHG。

急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。

皮肤巩膜无黄染。

心肺检查无明显异常。

四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：

腹胀明显，未见胃肠型。

全腹压痛、反跳痛、肌紧X阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。

辅助检查：

1．血常规WBC12X10`9/L。

2．腹部X线检查见小肠及旨肠均积气，并可见数个小液气平面。

3．腹部B超检查肝胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。

腹部可探及液性暗区。

4．CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰周积液。

5．腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。

初步诊断：

急性出血性坏死性胰腺炎

[诊断依据]

大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适，继而出现刀割样疼痛。

全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移动性浊音阳性。

WBC增高12X10`9/L，腹部B超检查：

胰腺增大，边缘回声不清，腹部可探及液性暗区。

腹部CT检查：

胰腺弥漫性肿大，胰周脂肪间隙消失。

腹部穿刺抽出血性混浊液，淀粉酶测定为512温氏单位。

[鉴别诊断]

1．急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热，MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。

2．胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体。

3．急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等。

4．急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重。

向下腹、腹股沟和阴部放射。

腹肌软。

且伴有血尿、尿频、尿痛。

5．急性胃肠炎有饮食不洁史。

阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软。

无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。

6．冠心病发作胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射。

腹部无体征。

心电图异常表现。

[进一步检查]

1．血、尿淀粉酶。

2．心电图。

3．立位腹平片。

[治疗原则]

1．手术疗法清除坏死组织，灌洗引流。

2．术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。

思考题：

1．本病的病理类型临床如何判定？

2．急性胰腺炎常见的病因有哪些？

粘连性绞窄性肠梗阻

[病例摘要]

XXX，男，32岁。

主诉：

腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时。

现病史：

1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无粪臭味。

伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。

曾在当地医院就诊，X线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。

4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。

肛门排气排便停止。

既往史：

10年前因腹外伤行脾切除术。

个人史：

出生于当地。

无烟酒嗜好。

家族史：

家族成员无特殊病史记载。

体格检查：

体温37。

5，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60MMHG。

急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。

皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中。

双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无异常。

心界不大，心率100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：

腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧X及反跳痛。

肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。

移动性浊音可疑阳性。

肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。

辅助检查：

1．血常规WBC15X10`9/L

2．尿常规WBC1~2个/HP。

血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—16MMOL/L，血淀粉酶64温氏单位。

3．腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。

4．腹部B超显示肠间可见液性暗区。

初步诊断：

粘连性绞窄性肠梗阻

[诊断依据]

既往腹部手术病史10年，腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时伴排气排便停止。

腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，反跳痛及肌紧X。

移动性浊音可疑阳性，肠鸣音弱。

化验检查WBC15X10`9/L，血NA+130MMOL/L，血CL—90MMOL/L，HCO3—16MMOL/L。

X线透视可见多个液气面。

[鉴别诊断]

1．胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡病史，穿孔前溃疡症状加重。

最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液。

腹部X线透视可见膈下游离气体，可协助诊断。

2．急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上腹部为主，向腰背部放射。

腹膜刺激征明显。

化验检查早期血淀粉酶升高，24小时后可有尿淀粉酶的升高。

B超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断。

3．急性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心，呕吐等消化道症状。

检查右上腹有压痛和肌紧X，MURPHY征阳性，部分病人有上腹触及肿大之胆囊而误认为是肿块。

一般病人无明显腹膜刺激征，可依据B超检查进行鉴别诊断。

[进一步检查]

1．腹穿抽出血性液体。

2．钡剂灌肠。

[治疗原则]

胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质紊乱同时，立即行剖腹探查术。

思考题：

1．病人在治疗过程中有何经验教训？

2．本病人其他合并症有哪些？

其病理基础是什么？

3．肠梗阻的非手术治疗包括哪些？

急性小肠扭转

[病例摘要]

XXX，男，30岁。

主诉：

突发性上腹疼痛5小时入院。

现病史：

5小时前于饱食后参加排球比赛时突感脐周剧痛，为持续性阵发性加重，牵涉至腰背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液。

无发热。

病后未排气、排便。

既往史：

既往健康，无手术病史，否认肝炎、结核及胃病史。

个人史：

无烟酒嗜好。

家族史：

家族成员无特殊病史记载。

体格检查：

体温36。

3，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/75MMHG。

急性痛苦美容，大汗淋漓，被动蜷曲卧位，意识清晰。

皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无干湿啰音。

心界不大，心率100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：

腹部膨隆，脐左上方隐约可见一包块。

全腹压痛，脐左上方触及一包块，界限不清，压痛明显并有反跳痛。

肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。

直肠指诊未发现异常。

辅助检查：

1．血常规WBC12。

5X10`9/L，血红蛋白120G/L，血淀粉酶64温氏单位。

2．腹部透视可见突出孤立肠袢，多个大液气平面。

未见膈下游离气体。

初步诊断：

急性小肠扭转

[诊断依据]

青壮年，有饱食后剧烈运动病史，突发脐周疼痛呈持续性阵发性加重，伴有恶心、呕吐，排气、排便停止。

体检病人被动蜷曲侧卧位，脐左上方触及一包块，压痛明显，全腹压痛及肌紧X。

腹部透视可见多个大液气平面和突出孤立的肠袢。

[鉴别诊断]

见肠粘连。

[进一步检查]

1．腹部B超。

2．钡剂灌肠。

[治疗原则]

胃肠减压、抗炎及支持治疗，同时立即急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术）。

思考题：

1．本病人为何需行急诊手术？

2．不同部位的肠扭转各有何特点？

[病例摘要]

李XXX，女，23岁，工人。

主诉：

因转移性右下腹部疼痛伴发热36小时急诊入院。

现病史：

36小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自行口服胃乐新后腹痛未缓解，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射状。

今晨疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。

发病后病人无咳嗽、咯痰。

有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状。

既往史：

既往健康，否认肝炎、结核、伤寒病史。

无外伤史、手术史。

个人史：

未到过外地。

无烟酒嗜好。

家族史：

家族成员无特殊病史记载。

体格检查：

体温38。

5，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75MMHG。

发育良好，神志清楚，自主体位，查体合作。

急性痛苦病容。

皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无肿大。

气管居中，双侧甲状腺不大。

胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。

心界不大，心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

肛门外生殖器未见明显异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：

右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：

1．血常规WBC15X10`9/L，血红蛋白12。

5G/L。

2．尿常规淡黄色，尿糖（—），蛋白（—）。

3．X线检查腹部透视未见膈下游离气体。

初步诊断：

急性化脓性阑尾炎

[诊断依据]

转移性右下腹疼痛36小时伴发烧。

右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

化验检查WBC15X10`9/L，尿常规正常。

[鉴别诊断]

1．胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性痛。

病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍觉疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。

如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。

2．妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。

宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。

卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。

卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。

急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性球菌。

3．右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，单多层交通，并向会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞。

X线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影。

4．急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病人多有上呼吸道感染史。

腹部压痛部位偏内侧，X围不太固定，并可随体位变化而变化。

5．其他右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11、和12肋间神经，出现反射右下腹痛，急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸。

此外，回肓部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、美克尔憩室炎等，亦需进行临床鉴别。

[进一步检查]

1．腹部B超。

2．便常规。

[治疗原则]

急诊行阑尾切除术。

思考题：

1．阑尾炎的病理类型有几种？

2．腰大肌、闭孔肌试验及结肠充气试验的临床意义是什么？