普通外科常见病病历书写及病程记录范例.docx
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普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
（一）
1、急性阑尾炎
主?
诉?
转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史
该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录
何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：
1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：
无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：
体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：
血常规（2008-06-11）：
白细胞：
?
15.0×109/L，中性粒细胞：
79.1%。
病情分析及鉴别诊断:
本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：
病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：
多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。
3、妇科疾病：
异位妊娠破裂：
可有月经期延迟，下腹痛，查体：
下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断：
急性阑尾炎
治疗计划
1、二级护理，禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。
4、抗感染治疗。
2008-06-11?
主任医师查房
张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：
心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：
?
15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。
看过患者后指示：
根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。
已按指示执行。
临床诊断：
急性阑尾炎
诊断依据：
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体：
右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性。
3、辅助检查：
血常规（2008-06-11）：
白细胞：
?
15.0×109/L，中性粒细胞：
79.1%。
治疗计划：
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。
2008-06-1201：
00?
术?
后小结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px，长约175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：
急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。
术后安返病房。
给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。
2008-06-1308：
00?
主任医师查房
张东宝主任医师查房，查看患者后指出：
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。
无寒战、发热，无恶心、呕吐。
无腹痛、腹胀，未排气、排便。
查体：
右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。
切口敷料整洁。
指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。
鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
今日为术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。
无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未排气、排便。
查体：
右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-1408：
00?
主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无发热，无腹痛、腹胀，下床活动自如。
查体：
心肺听诊无异常，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。
指示：
今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗。
切口换药。
2008-06-14
患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。
已排气，进全流食后无不适。
给予切口换药，切口愈合佳，无红肿及渗出。
消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天，一般状况良好，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气良好，活动直如，进食无不适。
查体：
全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。
切口愈合佳，无红肿及渗出。
2008-05-23
患者一般状态良好，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。
查体：
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。
切口处愈合良好，给予常规换药。
患者要求提前出院。
劝阻无效，予以办理出院手续。
3.手术记录
患者硬膜外麻醉生效后，取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌，剪开腹横筋膜，打开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少许脓性渗出液。
沿结肠带找到阑尾，见阑尾于盲肠下位，长约150px,粗约22.5px，充血水肿明显，表面附有脓苔。
术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”，行阑尾切除术。
提出阑尾，处理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。
以无菌纱布擦拭腹腔，未见活动性出血。
清点器械、纱布无误后逐层关腹。
术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。
4、术前小结
该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。
患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
5、腹腔镜阑尾切除术手术记录
全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。
三孔操作（如图）
腹腔镜探查所见：
盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿明显，长200px粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后。
腹腔镜处理：
阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚，靠夹剪断，阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。
二、腹部闭合伤
首次病程记录
该病例具有如下特点特点：
1.患者女性，48岁。
2.主诉：
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
3.现病史：
患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛，右侧肢体肿胀，出现一过性意识障碍，数分钟后清醒。
有轻度口渴，头晕。
腹痛为钝痛，较剧烈，呈持续性，无扩散，且进行性加重。
同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无明显肉眼血尿。
急来我院就诊，行简单外固定后，急诊行Ｂ超及CT，X线检查，以“腹部闭合伤”收入院。
受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史：
既往体健。
否认传染病史；否认高血压，糖尿病史；否认外伤，手术及输血史；否认药物过敏史。
5.体格检查：
一般情况：
体温℃，脉搏?
次/分，呼吸?
次/分，血压?
/mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。
皮肤、粘膜：
色泽正常，未见皮疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮下肿块，肢端温暖。
浅表淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：
头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏，鼻通气顺畅，口腔粘膜完整，颈部：
颈部无抵抗，颈静脉正常，气管位置居中，甲状腺未及肿大，胸部：
胸廓无畸形，肋间隙正常，双侧乳房未及异常。
肺脏：
呼吸运动两侧对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。
心脏：
心率次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。
腹部：
腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。
Murphy征阴性。
双侧腹股区未及肿块。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
左侧肢体肌张力正常，肌力５级，左侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。
6.辅助检查：
.辅助检查：
B超:
目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT?
：
1、左侧额部硬膜下血肿
2、?
脾脏高密度影
3?
、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY:
1、右侧肱骨骨折
2、?
右侧髌骨骨折
3?
、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴别，目前需严密观察腹部情况，明确是否有腹腔内脏损伤，目前不能排除肠道的损伤
入院诊断：
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折，右下肢骨折
3?
硬膜下血肿
诊疗计划：
1.一级护理，禁食水。
2.完善血常规＋PT系列，心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化，必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。
鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤，可除外
（1）实质性脏器损伤：
病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。
出血量多时可有腹胀和移动性浊音。
超声、CT、腹穿有助于诊断。
（2）空腔脏器损伤：
病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。
X线、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
治疗计划：
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规，血凝，尿常规，肝功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，CT（2天内完成）。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
主任医师查房
李东杰主任医师查房看过病人：
患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。
病史体检及辅助检查无特殊补充。
查房意见：
目前患者有明显的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不能除外腹腔脏器的损伤，但患者生命体征平稳，腹部没有明显的腹膜炎征象，可以保守治疗，主要是补液，严密观察生命体征及腹部的情况，如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断：
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折
右侧髌骨骨折
诊断依据：
1.病史：
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
2.查体：
全腹柔软，左上腹明显压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
3.辅助检查：
CT提示左侧额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右侧髌骨粉碎骨折。
X-RAY提示右侧肱骨骨折，右侧髌骨骨折，右股骨颈可以骨折。
诊疗计划：
严密观察生命体征及腹部情况
补液抗感染治疗
必要时急诊手术治疗
病情平稳时转骨科治疗
4?
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
入院日期：
09年9月8日
牟淑华?
女?
48岁
主诉：
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时，伴右侧肢体肿胀。
入院情况：
体温?
℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压?
/mmHg，神志清楚，营养良好，被动体位，痛苦病容，平车推入病房，查体可合作。
腹部：
腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，左上腹明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。
Murphy征阴性。
双侧腹股区未及肿块。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
入院诊断：
1、腹部闭合伤?
2、右上肢骨折，右下肢骨折?
3、?
硬膜下血肿
诊疗经过：
入院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严密观察生命体征及腹部情况。
患者腹痛明显减轻，进食后无腹痛及腹胀，无发热。
请骨科医生会诊建议转骨科治疗。
目前情况：
体温?
℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压?
/mmHg，神志清楚，营养良好。
腹部平坦，全腹未见外伤痕迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔软，无明显压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。
右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。
目前诊断：
1.腹部闭合伤?
2.右上肢骨折，右下肢骨折?
3?
硬膜下血肿
转科目的及注意事项：
为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征
腹部闭合伤
三、胆囊结石
主诉及现病史
主诉：
间断性右上腹疼痛2年。
现病史：
该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。
于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：
胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。
病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。
患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
病程记录
病?
程?
记?
录
2010-1-2213：
10
孙萍，女，58岁，该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。
该病例特点：
1、老年女性，缓慢起病急，病程长。
2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。
于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：
胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收入院。
病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。
患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
3、既往：
无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
5、辅助检查：
腹部彩超（2008-06-11）：
胆囊内见多个结石。
病情分析及鉴别诊断:
本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴别?
1、消化性溃疡：
多年胃病史，伴有长期返酸，嗳气，规律性疼痛，周期性发作的特点。
胃镜及钡餐透视有助于诊断。
?
2、胆总管结石：
多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。
伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。
腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。
3、胆囊癌：
右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。
常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。
CEA、CA19-9、CA125常可以升高，彩超、CT或MRI有助于诊断。
4、胆道蛔虫症：
剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点，结合超声和ERCP检查可明确诊断。
初步诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊疗计划
1、三级护理，低脂饮食。
2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图（48小时内完成）。
3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-06-118：
00?
主任医师查房
李东杰主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：
病人一般状况尚可，老年女性，缓慢起病，病程长。
该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，腹痛呈间断性发作，曾予以抗感染治疗（具体药名及剂量不详）后腹痛可缓解。
病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。
患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
查体：
生命体征平稳。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及肿物，肝脾未触及，Murphy征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。
辅助检查：
腹部彩超（2008-06-11）：
胆囊内见多个结石。
指示：
病人诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备。
临床诊断：
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊断依据：
1、间断性右上腹疼痛2年。
2、查体：
腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查：
超声：
胆囊内见多个结石。
治疗计划：
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术?
后小?
结
2008-06-1201：
00
患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术，术中顺利，下腹腔引流管1枚，切除物给家属看过后送病理检查。
术后安返病房。
给予一级护理、禁食水，中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗。
2008-06-1308：
00?
主任医师查房
李东杰主任医师查房指示：
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。
无寒战、发热，无恶心、呕吐。
无腹泻、腹胀，未排气、排便。
查体：
无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。
切口敷料整洁。
指示：
继续禁食水，补液、抗感染治疗，改为二级护理，拔除腹腔引流管。
鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。
2008-06-13
术后第1日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。
无寒战、发热，无恶心、呕吐。
无腹泻、腹胀，未排气、排便。
查体：
无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-1408：
00?
主治医师查房
杜向阳主治医师查房指示：
术后第2日，一般状态良好，已排气，未排便，无寒战、发热，无腹痛、腹泻，下床活动自如。
查体：
无巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。
指示：
今日停禁食水，改为全流食，继续抗感染治疗，切口定期换药。
2008-06-14
术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适，无巩膜黄染。
给予切口换药，切口愈合可，无红肿及渗出。
消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第3天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。
查体：
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。
切口处愈合良好，给予常规换药。
继续抗感染治疗。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态良好，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。
查体：
心肺无异常，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。
患者要求出院，经劝阻无效后给与办理。
嘱患者按时拆线，及出院注意事项。
4?
手术自愿书签字
中转开腹手术。
腹腔内残留钛夹、塑料夹。
手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。
术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。
5?
腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌巾。
脐上缘纵切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。
改头高右高位，查看肝脏表面有粘连，胆囊大小约300px*100px*75px,胆囊壁厚，充血，部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚，胆囊张力较大，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。
腹腔镜处理;于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床剥离下来，扩大剑突下切口取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：
病人胆囊炎症重，结石较大者夹碎取出，创面易出血，故留置引流管一根。
刨开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
6?
腹腔镜手术记录（慢性胆囊炎）
患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，辅无菌巾。
脐上缘横切口约37.5px，无损伤气腹针穿刺CO2气腹，至CO2气腹压达12mmHg，放置10mm套管及腹腔镜，观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。
改头高右高位，查看肝脏表面小结节样改变，胆囊大小约200px×75px×75px,胆囊壁厚，轻度充血，胆囊三角肥厚，胆囊与周围组织无粘连，胃肠道及腹膜未见明显异常改变。
腹腔镜处理：
提起胆囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径约7.5px，胆囊动脉为主干型，直径约5px，胆总管直径约17.5px，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外，电凝肝床止血，冲洗腹腔，肝下留置引流管一根，从右侧切口引出，缝合切口，术毕。
术中特殊情况处理：
病人患有肝病，创面易出血，故留置引流管一根。
剖开胆囊，有黄色多枚结石，病人家属过目后送病理。
7?
术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，该患临床诊断基本明确，符合手术指征，可手术治疗。
患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压等术前准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
四、腹股沟斜疝
1?
主诉及现病史
主诉：
右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史
该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
2?
专科情况
增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双侧
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