委托单填写范本.docx
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委托单填写范本
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压15、建筑玻璃
2、水泥、砂、石子、粉煤灰16、防水卷材
3、钢筋原材、钢板17、防水涂料
4、钢筋焊接、机械连接18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩5、砼、砂浆、水泥土配比19、保温:
EPS板/XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）6、砖抗压EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆7、瓦、蒸压加气砼砌块20、保温:
耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压21、保温:
抗裂砂浆、界面砂浆9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔22、保温:
胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材23、环境检测、土壤氡
11、PVC排水管材管件24、沥青混合料
12、PVC波纹管25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量13、PPR、PE给水管材管件26、建筑涂料
14、电线电管、开关插座27、混泥土外加剂
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司
检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样
样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式序样品规格产地代表成型养护使用部位检测项目检测依据号名称等级及批号数量日期条件
混凝土试块C15标养、同条件抗压GB/T50081-20021
混凝土抗折5（0MPa标养抗折GB/T50081-20022
混凝土抗渗P6、P8标养抗渗GBJ82-853
砂浆试块M5.0标养、自养抗压JGJ/T70-20094（清、混）
5
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
送样员:
见证员:
收样员:
电话:
电话:
地址:
第1页
扬州市建伟建设工程检测中心有限公司
检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样
样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式
产地代表使用成型养护序号样品名称规格等级检测项目检测依据及批号数量部位日期条件
P.O（普通）42.5
GB175-2007（通用）P.C（复合）32.5/42.5安定性、稠度、胶砂强度、细度、凝结水泥1时间、胶砂流动度矿渣硅酸盐水泥32.5/42.5
白水泥32.5/42.5GB/T2015-2005
砂（人工砂、混粗砂、中砂、细砂、特细砂泥含量、筛分析、泥块含量JGJ52-20062合砂、天然砂）
碎石泥含量、筛分析、泥块含量JGJ52-20063
烧失量、含水率、需水比、细度、三氧建材用粉煤灰（?
、?
、?
）（C类、F类）GB/T1596-2005化硫4
道路用粉煤灰烧失量CJJ4-97注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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见证员:
收样员:
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电话:
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检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
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其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
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抽样样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
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电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
HPB235、HPB300GB1499.1-20081
钢筋原材HRB335、400、HRB400EGB1499.2-20072（热扎带热）拉伸、冷弯
碳素结构钢、棒钢Q235A、BGB/T700-20063钢板
低合金高强度结构钢Q345A、BGB/T1591-944
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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电话:
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检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
闪光对焊拉伸、冷弯1
电渣压力焊2HRB335、400XX接头JGJ18-2003HPB235、300单面搭接焊拉伸3
双面搭接焊4
级别:
?
、?
、?
HRB335、400机械连接类别:
现场检测XX接头拉伸JGJ107-20035工艺检测
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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见证员:
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检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
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抽样样品处置方式?
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委托方取回报告提交方式?
自取?
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电子方式序样品规格坍落度（砼）、稠度（砂代表使用部成型养护检测项目检测依据号名称等级浆）数量位日期条件
C1510-30混凝土C2035-507天28天强度JGJ55-20001配合比C2535-50
M5.0、M7.5（清）70-902砂浆配合比7天28天强度JGJ98-2000M5.0、M7.5（混）60-80
水泥掺量:
XX3水泥土配比强度等级1.6Mpa、1.5Mpa7天28天90天强度JGJ79-2002水灰比:
XX
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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检测委托书NO:
委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
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其它取样时间年月日
样品状态?
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不可检（缺陷描述:
）样品来源?
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样品处置方式?
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委托方取回报告提交方式?
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电子方式序样品规格产地代表成型养护使用部位检测项目检测依据号名称等级及批号数量日期条件
1烧结普通砖240*115*53（MU10、15）15万GB5101-20032烧结空心砖190*190*90（MU3.5、5.0）15万GB13545-20033烧结多孔砖240*115*90（MU10、15）15万GB13544-2000
抗压4粉煤灰砖240*115*53（MU10、15）10万JC239-20015混凝土普通砖240*115*53（MU10、15）10万NY/T671-20036混凝土实心砖240*115*53（MU10、15）10万GB/T21144-20077混凝土多孔砖240*115*90（MU10、15）15万JC943-20048路面砖5万抗压、抗折JC/T446-2000注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
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电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
混凝土瓦遮盖宽度:
300承载力、抗渗性能、吸水率、抗冻性能JC746-20071（波形屋面瓦、平屋面瓦）
烧结瓦（平瓦、脊瓦、三曲瓦、类别1:
有釉/无釉抗弯曲性能、抗渗性能、吸水率、抗冻双筒瓦、J形瓦、S形瓦、鱼GB/T21149-20072类别2:
青瓦类、非青瓦类性能、耐急冷急热鳞瓦、牛舌瓦、筒瓦）
等级:
A3.5、A5.0蒸压加气砼砌块1万抗压强度、干密度GB11968-20063密度:
B05、B06、B07
普通混凝土小型空心砌块等级MU5.0、MU3.51万抗压强度GB8239-19974
5
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
送样员:
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委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样
样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
环刀、灌砂（素土、含水率、密度、灰土、砂垫层、砂石GB/T50123-1999（房建）压实度（需做击实1垫层、二灰碎石垫JTGE40-2007（道路）试验）层）
GB/T50123-1999（轻、重型）、房建（灰
土、素土、水泥土）
击实（灰土、二灰结轻型击实JTGE40-2007（轻、重型）、市政公路（灰比例=XX:
XX:
XX击实2石、砂、素土）重型击实土、素土、水泥土）
JTG057-1994（重型）市政（二灰土、
二灰碎石）
无侧限抗压（二灰7天（28天）强度
土、二灰碎石、比例=XX:
XX:
XX设计强度:
XXMPa（需做击实试验JTJ057-19943
X%灰土）和提供压实度）
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
送样员:
见证员:
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监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
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）样品来源?
送样?
抽样样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式序样品规格产地代表成型养护使用部位检测项目检测依据号名称等级及批号数量日期条件
1焊缝一级/二级GB11345-89、GB50205-2001
10.9SGB/T1231-2006（扭矩）2高强螺栓抗滑移系数?
XX螺栓长度?
65mm扭矩、抗滑移M20*80GB/T50205-2001（滑移）3植筋拉拔ФxxJGJ145-20044面砖拉拔JGJ110-2008
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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委托单位工程名称委托编号
建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
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其它取样时间年月日
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抽样样品处置方式?
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电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
窗尺寸:
1200mm×1200mm1铝合金窗GB8478-2008
玻璃品种:
白色浮法玻璃（中空玻抗风压性能、气密性、水密性、璃）传热系数2塑钢窗JG/T140-2005玻璃厚度:
5mm（5+9A+5mm）
密封材料:
胶条、毛条
壁厚、维氏硬度、拉伸性能（送3型材牌号:
6063-T5GB/T5237-2004样需制好哑铃样）、膜厚4轻钢龙骨DU50×50×1.2mm力学静载试验GB/T11981-2008
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
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可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
自取?
邮寄?
电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
浙江永高拉伸屈服强度、落锤冲击、维卡软化温度、1PVC排水管dn110X3.2mmGB/T5836.1-2006公元牌纵向回缩率
PVC排水管浙江永高2Ф110，三通维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验GB/T5836.2-2006管件公元牌
浙江永高拉伸屈服强度、落锤冲击、维卡软化温度、3PVC雨水管dn110X2.1mmQB/T2480-2000公元牌纵向回缩率
浙江永高拉伸屈服强度、落锤冲击、维卡软化温度、4PVC螺旋管dn110X3.2mm企业标准公元牌纵向回缩率
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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建设单位施工单位委托日期
监理单位取样地点?
工程现场?
其它取样时间年月日
样品状态?
可检?
不可检（缺陷描述:
）样品来源?
送样?
抽样样品处置方式?
检测中心处理?
委托方取回报告提交方式?
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电子方式序样品规格产地代表使用成型养护检测项目检测依据号名称等级及批号数量部位日期条件
PVC双壁波1DN300SN8杭州顺达环刚度GB/T18477.1-2007纹管材
PVC加筋管2DN/ID300SN8杭州顺达环刚度QB/T2782-2006材
PE双壁波3DN/ID300SN8杭州顺达环刚度GB/T19472.1-2004纹管材
4
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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其它取样时间年月日
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PP-R给水浙江永高1S4dn25×en2.8mm静液压试验、纵向回缩率、简支梁冲击GB/T18742.2-2002管材公元牌
PP-R给水浙江永高2S4三通静液压试验GB/T18742.3-2002管件公元牌
浙江永高SDR11、PE100、3PE给水管材静液压试验、纵向回缩率、断裂伸长率GB/T13663-2000公元牌PN1.6MPa、d25×e2.3mmnn
浙江永高SDR11、PE100、dn25mm、4PE给水管件静液压试验GB/T13663.2-2005公元牌90º弯头
备注
注:
1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份（取报告凭证）。
2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。
3、本中心于年月日提供检测报告二份。
委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。
4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。
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