射频消融治疗肺癌的临床应用郑加生.docx

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射频消融治疗肺癌的临床应用郑加生

首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤肝胆微创介入中心郑加生

写在课前的话

肺癌全球发病80万人/年，我国肺癌死亡位居癌症死亡第一位。

同时肺脏又是许多恶性肿瘤易转移的器官。

微创消融技术是近年来开展的治疗肺癌的新技术,是主要的肿瘤微创治疗方法。

本课件围绕射频消融治疗肺癌的临床应用,阐述目前国内外发展趋势、CT导引实现精准肺癌RFA治疗，肺癌RFA治疗的适应证和禁忌证，为减少不良预后提供有力帮助。

一、肺癌的组织学分型

应用射频来进行肺癌和肺转移瘤的射频治疗，首先我们都要进行组织学的分型。

（一）肺癌

腺癌、鳞癌、未分化癌（大细胞未分化癌和小细胞未分化癌）混合癌。

（二）病理分级

高分化、中分化和低分化癌。

分化程度越高，恶性程度就越低，分化程度越低就恶性程度就越高。

（三）对化疗药敏感度

小细胞未分化癌对化疗药敏感，非小细胞未分化癌对药物敏感性差。

对于肺癌，目前国内外的研究进展如何？

二、国内外发展现状

　　微创治疗技术是20世纪末临床医学最重大的创新技术之一，微创治疗技术是21世纪临床医学重要发展方向。

今年我国成立了中国产学研合作促进会,为肿瘤微创治疗技术创新战略联盟。

微创消融技术是主要的肿瘤微创治疗方法,微创消融技术分为物理消融和化学消融。

其中物理消融包括射频、微波、冷冻等。

而乙醇、乙酸、稀盐酸等属于化学消融。

　　早期肺癌一般是手术切除，但是CT导引射频消融也能达到能够手术切除的效果，早期肺癌不愿手术和体质差不能手术的，射频治疗很轻易的就能使肿瘤完全坏死，所以现在微创手术很容易被人们接受，而且它的效果也很理想。

射频消融还有一个优点是可以反复的操作。

它是一种纯物理性的，造成局部组织的肿瘤组织的高温，使局部组织的灭活，对人体基本没有损害。

而且是用影像学来观察治疗的手术全过程，很精确。

中期肺癌手术切除疗效不佳或不能手术切除，RFA可取得较好疗效。

中心型肺癌不能手术切除，RFA治疗配合化学消融治疗。

晚期肺癌放弃手术切除，如晚期肝癌，甚至肿瘤把心脏、肺门或主动脉都包上的这些肿瘤，在靠近重要脏器的部位用无水酒精注射让肿瘤组织坏死，远离重要脏器的部位用射频消融让肿瘤组织坏死，两者强强联合，使肿瘤坏死更彻底，故RFA可起到减瘤生存效果。

三、肺脏的解剖特点

（一）密闭胸膜腔

肺脏为左二右三肺叶，左右肺分别位于左右密闭的胸膜腔内，胸膜腔内有少量液体。

（二）丰富血液循环

肺动脉、肺静脉和毛细血管构成是肺循环重要组成部分。

（三）疏松的肺泡组织及解体组织

极易出血。

（四）重要的组织结构

心脏、心包、大血管、气管、支气管、神经等。

（五）肺为疏松组织，肿瘤易扩散

由于射频消融要直接穿刺到胸腔，穿刺到病变部分要经过很多的肺组织，第一首先经过皮肤，我们在皮肤可以切一个2、3毫米的小切口，一般在肋间系的下三分之一进行穿刺，注意不要损伤肋间动脉。

而且穿刺胸膜腔的时候也要注意，不管是穿刺导引针还是射频针，都要快速进入脏壁层胸膜，这样不容易造成气胸的。

穿刺时需要注重肺动脉，同时也要注重肺静脉，尽量防止反复的穿刺造成肺组织的出血。

穿刺的方向是顺着血管的方向来穿刺，而且采用最近的距离。

肺为疏松组织，肿瘤易扩散，所以不要反复的穿刺。

四、射频消融（RFA）

射频消融是在影像引导下将射频电极穿刺至肿瘤等组织内，发射高频射频电磁波，激发组织细胞内的离子产生高频振荡、相互摩擦产热，消融区局部温度可达70～100℃左右，高温使肿瘤和消融区组织产生凝固性坏死。

下面是温度对肿瘤细胞的影响的一个表，注意RFA治疗温度一般控制在90～100℃，温度太高容易发生干燥或者碳化了，碳化以后温度不容易传导。

射频消融仪器电磁波频率<30MHz（多数为375–500kHz）。

射频消融电极针的种类有很多种，一般分为单极和双极两种。

单极的有负极板，双极射频电极针不用负极板。

单极的里面可以有单束电极，可扩展多束电极（电极束直径1－7cm）。

按电极控制方式分为阻抗控制和温度控制。

阻抗控制型一般都是用前端是冷循环的，制冷的冷循环电机都可以，有单束的或者集束的。

温度控制型如RITA的，可以释放出好多子针把肿瘤包住，而且里面还有注水的孔，可以把药物或水或其他的液体成分注进去，可以让肿瘤组织局部的加热，让肿瘤对药物更敏感，还有一注水后加热后让肿瘤组织内部热弥散，对消融凝固坏死的肿瘤组织区会更大更快，效果好。

如果体内有金属钢板或者起搏器，可以用双极射频电极针，它是前端是正极，后边是负极，不用负极板。

这是RITA多散状多毛状的射频电极。

根据肿瘤大小，释放子针的直径大小不一样。

这是冷循环超能射频肿瘤治疗系统，包括射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环电极、负极板。

这是一个双极射频电极，前端是正极，后端是负极，

中间是绝缘体，它们可以自我循环。

右图是在肿瘤内的三针六电极。

根据阻抗控制模式连续间断操控电极可有15种不同电极间的组合，自动间断的激活，间隔最长2秒，决定于病灶的组织阻抗。

RFA治疗温度一般控制在（）

A.30～60℃

B.90～100℃

C.100～160℃

D.200～300℃

正确答案：

B

解析：

RFA治疗温度一般控制在90～100℃，温度太高容易发生干燥或者碳化了，碳化以后温度不容易传导。

五、CT导引实现精准肺癌RFA治疗

CT导引由于空间分辨率和密度分辨率高，可精确显示肿瘤的数量、位置、大小、形态及与周围组织关系，尤其是以心脏、大血管和动脉和静脉的关系，能精确显示RF电极针的主针、子针的位置及与肿瘤和周围组织的关系，CT-RFA治疗肺癌无死角及盲区，减少并发症的发生。

治疗肿瘤的速度要大于肿瘤生长速度，才能有效控制肿瘤生长。

肺癌射频消融治疗有哪些适应证？

六、肺癌RFA治疗适应证

（一）单发肿瘤，无肺门一级血管受侵。

（二）肿瘤邻近心脏、肺门及纵膈大血管，可结合化学消融治疗邻近重要结构部位肿瘤。

（三）术后残余或复发肿瘤。

（四）无呼吸困难，肺功能正常。

七、肺癌RFA治疗注意事项

（一）详细阅读肺CT片。

（二）详细了解肿瘤位置及邻近组织关系。

（三）详细了解肿瘤与肺动静脉的关系。

（四）导引针穿刺到位，避免反复穿刺。

（五）射频针穿刺到位，避免反复穿刺。

（六）穿刺路线尽量与血管走行一致。

（七）离开肺组织要充分消融针道。

肺癌射频消融治疗是否适用于所有的肺癌患者？

八、禁忌证

（一）绝对禁忌证

1.意识障碍

2.全肺弥漫性病变

3.心、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭

4.不可纠正的凝血功能障碍

5.严重肺功能不全

（二）相对禁忌证

1.肺功能不全

2.PTA<50%

3.PLT<50×109/L

4.TBIL≥51μmol/L

九、肺癌RFA治疗

（一）周围型肺癌射频消融治疗

这是一个分叶状的周围型肺癌。

肺窗周围全是毛刺，像这种情况要大面积的多消融一些，让肿瘤组织坏死。

导引针穿刺完后，可以参考导引针再用射频针极针直接穿刺到病变部位。

然后进行分点的消融，先消融远端，再消融近端。

病人意识是清楚状态的。

消融完后，消融的范围是把整个肿瘤包裹、覆盖住，但是这病人有点皮下的气肿。

让所有的毛刺状都显示出来，让它增宽，然后完全覆盖病变区。

（二）右侧中心型肺癌（腺癌）

这个是一例中心型肺癌的患者，在外地医院已经放弃治疗。

这是正侧位胸片。

肿瘤很大，气管壁增厚。

做血管造影，肿瘤大面积的染色。

进行多点的集束针的消融。

多点集束针的消融射频。

有一点气胸，但可以继续消融。

一共消融了8个点，最后做增强CT扫描，肿瘤全坏死。

肿瘤组织区域完全坏死，气胸也已经吸收。

（三）肺癌RFA治疗

患者，男，66岁。

吸烟史30年，一包/天。

患有冠心病，不适于外科手术切除。

咳痰、咳血一个月，CT发现肝肿瘤一周，病理活检：

肺腺癌。

应用单极集束COOL-TIP射频电极针行一个位点18分钟RFA治疗。

术后即刻CT显示：

肿瘤完全消融，肿瘤周围肺组织出现较宽的消融“安全边缘”。

4个月后复查肿瘤完全坏死，坏死组织区明显缩小。

（四）晚期肺癌微波消融治疗

肺门巨大的肿瘤，长到纵膈里，取完活检后做射频消融治疗。

冠状位图像，肿瘤与肺门相连。

先进行肺部肿瘤的几个位点，消融治疗以后再对淋巴结的肿瘤进行消融治疗。

这例患者我们用的是微波治疗，微波和射频基本一样，但是微波治疗比射频治疗还要快一些。

它时间短，治疗速度更快，更适应大肿瘤，如肺部的肿瘤和纵隔的肿瘤。

治疗完再进行增强扫描，组织全坏死，里面淋巴结也是低密度坏死。

（五）肺癌肝转移RFA治疗

患者，男，76岁。

左侧肺癌，左侧多发囊状支气管扩张，肺气肿。

应用两个CELON双极RF电极针行肿瘤RFA。

一共做了4个针，上下夹击和左右夹击。

术后10天经气管咳出较多坏死组织，术后18天增强CT显示肿瘤完全坏死液化，肿瘤消失。

肝内多发转移瘤行两次多位点RFA治疗。

术后50天，增强CT显示：

肝转移瘤坏死，未见存活肿瘤组织。

十、总结

（一）物理消融（包括RFA、微波消融、氩氦刀）及外科切除是肺癌等实体肿瘤根治性治疗方法。

适应于早期的肺癌。

（二）早期肺癌等实体肿瘤物理消融可取得根治性治疗效果。

对于体质比较弱的、岁数比较大的、不能耐受外科手术的早期肺癌，在局麻下一个小时左右就能把肿瘤完全消融坏死。

（三）中、晚期肺癌物理消融治疗可实现减瘤甚至根治性治疗效果。

（四）治疗肿瘤的速度要大于肿瘤生长速度。

一次射频消融可能不能让肿瘤完全坏死，我们可以短期内再消融一次，或者再消融两次，直到肿瘤完全坏死。

但是治疗的速度要大于肿瘤生长速度。

（五）肺癌RFA治疗时要注重肺功能保护。

（六）消融微创手术几乎无创伤，适应证广，对年长体弱患者也适应。

（七）影像导引物理消融治疗使肺癌等实体肿瘤治疗进入到微创手术时代。

射频消融治疗肿瘤是这几年肿瘤领域临床研究的热点。

目前CT引导下的射频消融治疗肺癌是真正意义上的微创治疗手段结合中国的国情，结合目前的微创治疗理念，我们对于不能做手术的肺癌病人，高龄肺癌病人，不能耐受全麻的肺癌病人，还是首推CT引导下射频消融术，这是真正的微创物理靶向治疗手段。