临床肿瘤学-癌症疼痛治疗PPT文件格式下载.pptx

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癌痛癌痛是指恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。

国际疼痛学会（IASP）,-6-,病因,-7-,癌痛的分类-1,病理生理角度,-8-,伤害感受性疼痛因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。

包括躯体痛、内脏痛,神经病理性疼痛外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所导致的疼痛,疼痛病程分类,-9-,急性疼痛短期存在（3个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。

爆发痛，是一种特殊类型的急性疼痛。

慢性疼痛持续时间长（常超过3个月）、病因不明确，可伴有痛觉过敏、异常疼痛等情况。

癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。

癌痛的分类-2,评估,-10-,癌痛的评估是合理、有效进行止痛治疗的前提！

癌痛评估的原则：

常规量化全面动态,癌痛的评估-常规评估,-11-,癌痛常规评估：

主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。

注1：

有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容；

注2：

鉴别爆发痛原因。

如：

特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症。

癌痛的评估疼痛护理单,-12-,癌痛量化评估：

量化评估疼痛程度注1：

采用疼痛评估量表数字分级法（NRS）视觉模拟法主诉疼痛程度分级法（VRS）面部表情评估量表法注2：

患者自我评估为主注3：

每天最严重、最轻及平均疼痛程度,-13-,癌痛的评估量化评估,癌痛的评估量化评估,数字评分法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

-14-,癌痛的评估量化评估,视觉模拟法（VAS）画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。

无痛,-15-,剧痛,癌痛的评估量化评估,-16-,主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；

中度疼痛：

疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；

重度疼痛：

疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

癌痛的评估量化评估,最常用NRS+VRS,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,中,重,-17-,轻可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,癌痛的评估量化评估,面部表情疼痛评分量表法（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）,-18-,疼痛经历：

部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室+影像学检查）社会心理因素既往史,-19-,癌痛的评估全面评估,1.请将下面的数字圈出一个，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

-20-,0123456789不痛,10最剧烈疼痛,2.请将下面的数字圈出一个，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

0123456789不痛,10最剧烈疼痛,3.请将下面的数字圈出一个，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

0123456789不痛,10最剧烈疼痛,癌痛的评估全面评估,癌痛的评估疼痛影响的评估,-21-,癌痛的评估动态评估,-22-,癌痛动态评估：

持续、动态评估癌痛，包括：

评估疼痛程度、性质爆发性疼痛疼痛减轻及加重因素止痛治疗不良反应动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础,癌痛的定义、病因及评估癌症疼痛的治疗病例分享,-23-,摘要,癌症疼痛治疗,病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,-24-,癌症疼痛治疗药物治疗,-25-,理论依据“规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：

1.WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南美国NCCN成人癌痛治疗指南卫生部癌症疼痛诊疗规范,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节,癌症疼痛治疗药物治疗,-26-,癌症疼痛治疗药物治疗,-27-,口服给药优点：

1.简单、经济、方便药物吸收规律，血液浓度稳定疗效确切，安全性高易于调整剂量易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期给药口服给药：

60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于4分随时监控、定时评估、及时调整剂量,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,癌痛缓解强阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,-28-,疼痛持续或加重非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛发生,3,2,1,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,按阶梯给药,癌症疼痛治疗药物治疗,癌症疼痛治疗药物治疗,镇痛,时间,时间,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,-30-,按时给药PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,-31-,个体化给药阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副作用的剂量就是正确剂量；

根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药物选择；

个体化滴定药物剂量：

从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应。

癌症疼痛治疗药物治疗,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,-32-,注意具体细节监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果目的：

提高生活质量！

癌症疼痛治疗药物治疗,常用的镇痛药物的选择及使用,-33-,非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚阿片类药物辅助用药,癌症疼痛治疗药物治疗,常用的镇痛药物的选择及使用,非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚癌痛治疗基础用药；

解热、止痛及抗炎作用；

无耐药性及依赖性；

但有剂量极限性（天花板效应）；

如近限制剂量疗效不佳时，改用或合用阿片类药。

常用药物：

布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等。

对乙酰氨基酚为解热镇痛药，不属于非甾体类抗炎药，但用法与非甾体类抗炎药相似。

-34-,癌症疼痛治疗药物治疗,常用的镇痛药物的选择及使用,-35-,阿片类药物中、重度疼痛治疗的首选药物弱阿片类药物曲马多、可待因等强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼等,癌症疼痛治疗药物治疗,阿片类药物耐受（已用过阿片类药物）,FDA关于阿片类药物耐受（Opioidtolerance）患者的定义最小剂量：

口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物时间：

持续服药1周或更长时间。

不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。

意义为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考37,阿片类药物应用需注意的问题,-36-,强阿片类药物的滴定（未用过阿片类药物）1.初始固定剂量：

初始即释吗啡5-15mg，Q4h,癌症疼痛治疗药物治疗,癌症疼痛治疗药物治疗,-37-,阿片类药物应用需注意的问题,强阿片类药物的滴定（已用过阿片类药物）2.用药后疼痛不缓解或缓解不满意，重新滴定剂量,癌症疼痛治疗药物治疗,-38-,阿片类药物应用需注意的问题,强阿片类药物的滴定（已用过阿片类药物）第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量次日总固定剂量=前24小时总固定剂量+前日总滴定剂量第二天治疗时，每日总固定剂量分6次口服爆发痛剂量=前24小时总固定剂量的10-20%止痛效果理想且安全时，可更换为等剂量的长效剂型,阿片类药物应用需注意的问题,-39-,强阿片类药物的维持用药,应用长效阿片类药物时，应备用短效阿片类药物用于解救,解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%,每日短效阿片类药物解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救总量换算成长效阿片类药物按时给药,癌症疼痛治疗药物治疗,阿片类药物应用需注意的问题,强阿片类药物的剂量换算,-,癌症疼痛治疗药物治疗,强阿片类药物的减量先减30%两天后再减25%直到每天剂量相当于盐酸吗啡30mg继续服用2天后停药,癌症疼痛治疗药物治疗,-41-,阿片类药物应用需注意的问题,阿片类药物不良反应防治,-42-,阿片类药物应用需注意的问题,癌症疼痛治疗药物治疗,阿片类药物不良反应防治以便秘为例发生率为90%100%持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程多数患者需使用缓泻剂，如酚酞片、番泻叶等建议并鼓励多饮水、进食含纤维素食物，适当运动,-43-,癌症疼痛治疗药物治疗,阿片类药物应用需注意的问题,阿片类药物的过量与中毒表现：

呼吸抑制（呼吸次数8次/分）、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡解救：

通畅呼吸道、使用纳洛酮,-44-,癌症疼痛治疗药物治疗,阿片类药物应用需注意的问题,阿片类药物的滥用与成瘾癌痛患者按医嘱长期用阿片类镇痛药，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生“成瘾”（精神依赖性）的危险性极小。

-45-,阿片类药物应用需注意的问题,癌症疼痛治疗药物治疗,辅助用药抗惊厥药物：

卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等三环类抗抑郁药：

阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等糖皮质激素：

地塞米松、强的松等NMDA受体拮抗剂：

美沙酮、氯胺酮等,-46-,癌症疼痛治疗药物治疗,常用镇痛药物的选择及使用,症疼痛治疗-非药物治疗,-47-,介入治疗定义：

是指针对局部或区域疼痛神经传导进行的阻滞或毁损性干预治疗适应症：

药物止痛治疗效果不佳无法耐受止痛药不良反应口服困难癌痛部位相对局限的顽固性慢性疼痛患者方法：

神经阻滞、射频消融术、神经损毁等,心理治疗常见的心理反应：

焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等治疗方法：

心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法必要时可考虑给予药物治疗注意事项：

有针对性的开展止痛治疗知识宣教取得患者及家属的理解与配合,-48-,症疼痛治疗-非药物治疗,其他治疗,-49-,针灸、经皮穴位电刺激、按摩、热敷、冷敷、指压疗法、牵引锻炼、肌肉松弛训练、超声波,癌症疼痛治疗-非药物治疗,癌痛的定义、病因及评估癌症疼痛的治疗病例分享,-50-,摘要,病例分享,-51-,患者基本情况,患者姓名：

罗性别：

男年龄：

49岁诊断：

肺癌（支气管腺癌）个人史：

吸烟史30余年，每日20余支；

无饮酒史；

备注：

患者了解病情，并能主导自己的治疗,患者病例资料,-52-,患者于2007年8月因咳嗽、咯痰，就诊于长春市铁路医院，肺CT考虑肺癌，于吉林大学第二医院行气管镜检查取病理，确诊肺腺癌。

手术治疗，术后行放化疗多次。

2008年12月，患者病情加重，出现左侧髋关节及臀、腰部疼痛，有时放射至左下肢。

诊断：

右下肺腺癌术后纵膈、隆突淋巴结转移右肺下叶局限性不张多发骨转移,病例分享,疼痛评估？

-53-,该患于2008年12月12日接受宁养服务,NRS8分，表现为髋关节、腰臀部疼痛（影响饮食及睡眠）,活动能力表：

KPS评分60分（偶尔需要帮助，但能照顾自己生活中的大部分需要）生活质量（QOL）评估：

36分（分级：

一般）药物不良反应：

无,病例分享,药物选择与滴定-1,-54-,重度疼痛（NRS8分）首选阿片类药物盐酸吗啡片10mg，q4h,po爆发痛10mg，prn,病例分享,药物选择与滴定-2,-55-,24小时后重新评估24小时中，患者共使用滴定剂量2次NRS评分波动于1-2分（止痛效果满意）,病例分享,药物选择与滴定-3,-56-,第二天总固定剂量=第一天总固定剂量+第一天总滴定剂量,80mg=10mg6+10mg2,第二天治疗计划：

硫酸吗啡缓释片40mg,q12h,po治疗盐酸吗啡片10mg,prn,po治疗爆发痛,病例分享,小结本节课程重点内容,-57-,掌握癌痛的定义、病因及评估原则掌握WHO三阶梯止痛治疗原则掌握常用止痛药物的应用熟悉癌症疼痛的分类了解阿片类药物的不良反应及处理了解癌症疼痛的非药物治疗方法,临床肿瘤学,谢谢聆听！

吉林大学第一医院宁养院,