建筑工程安全生产文明施工阶段验收表.docx
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建筑工程安全生产文明施工阶段验收表
建筑工程安全生产文明施工阶段验收表
安全监督登记编号：
蒙
工程名称
红山区财富家园1#住宅楼
形象进度
竣工
建筑面积
15493.14㎡
层数/结构类型
地下二层地上十九层/剪力墙
工程地址
赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内
建设单位
赤铁房地产开发有限责任公司
电话
施工单位
赤峰兴业建筑有限公司
电话
监理单位
通辽永信建设工程监理有限责任公司
电话
项目经理
卢玉民
安全员
白海洋
核
验
项
目
安全内业资料
1、《内蒙古自治区建筑施工安全监督审查书》2、阶段验收资料。
3、达标检查评分验收单。
4、工地安全内业资料。
安全文明施工
1、安全管理、2、文明施工、3脚手架、4基坑支护与模板工程、
5“三宝四口”临边防护、6施工用电、7物料提升机与外用电梯、
8塔吊、9起种吊装、10施工机具。
建设单位
负责人：
公章：
施工单位
负责人：
公章：
监理单位
负责人：
公章：
安全监督站意见
负责人：
公章：
此表一式四份：
建设单位、施工单位、监理单位、安监站各一份。
建筑工程安全生产文明施工阶段验收申请表
工程名称：
红山区财富家园1#住宅楼监督登记编号：
施工单位
赤峰兴业建筑有限公司
施工许可证号
150********00101
建设单位
赤铁房地产开发有限责任公司
建筑面积
1543.14㎡
结构/层数
剪力墙/地下二层地上十九层
监理单位
通辽永信建设监理有限责任公司
工程造价
万元
形象进度
竣工
项目经理
卢玉民
开工日期
2012年10月5日
安监员
白海洋
竣工日期
2014年月日
各阶段的安全文明施工自评记录（依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011）
检查日期
检查项目
安
全
管
理
文明施工
脚手架
基
坑
工
程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
汇
总
表
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
实际分值
满分分值
满分分值
满分分值
满分分值
综合得分
施工项目伤亡事故记录
发生日期
事故类别
事故等级
伤亡人数
重伤人数
直接经济损失（万元）
备注
施工单位自评
经自检，按JGJ59-2011安全检查评定标准进行打分，达到合格标准，同意验收
（公章）
负责人：
年月日
监理建设单位意见
（公章）
负责人
年月日
附件1
建筑工程安全防护文明施工措施费使用清单
工程名称
红山区财富家园1#住宅楼
开工日期
2012年10月05日
竣工日期
2014年月日
工程造价
21，336，554
建筑面积
15493.14㎡
结构/层数
剪力墙/地下二层地上十九层
安全措施费用总额
银行帐号
建设单位
赤峰赤铁房地产开发有限责任公司
工程负责人
刘彤
施工总承包单位
赤峰兴业建筑有限公司
项目经理
卢玉民
监理单位
通辽信建设工程监理有限责任公司
总监
张冬梅
安全措施费用使用情况
拨款次数
日期
拨款金额
占费用总额比例
拨款单编号
余额
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
安全措施不达标情况记录
阶段
应拨付金额
占费用总额比例
不予拨付金额
总计
拨付总额
不予拨付总额
利息
余款总额
施工总承包单位意见
（盖章）
签字年月日
监理单位意见
（盖章）
签字年月日
建设单位意见
（盖章）
签字年月日
安全监督机构意见
（盖章）
签字年月日
备注：
1、本表为工程交工后，有关各方对安全措施费用使用情况的清帐记录表。
2、本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。
建筑工程安全生产文明施工阶段验收评价表
工程概况
监督登记编号
形象进度
基础完工
结构/层数
剪力墙地下二层地上十九层
工程名程
红山区财富家园1#住宅楼
施工许可证号
150********00101
工程地点
赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内
建筑面积
15493.14m2
工程造价
21，336，554万元
建设单位
赤峰市赤铁房地产开发有限责任公司
开工日期
2011年9月20日
竣工日期
2012年12月20日
施工单位
赤峰兴业建筑有限公司
项目经理
卢玉民
安全员
白海洋
监理单位
通辽市永信建设工程监理有限责任公司
总监
张冬梅
安监机构各次检评记录
检查日期
检查项目
安全
管理
文明施工
脚手架
基坑
工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
汇
总
表
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
实得分值
综合得分
伤亡事故记录
发生日期
事故类别
事故等级
死亡人数
重伤人数
直接经济损失（万元）
备注
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工程竣工施工安全评语及评价结果
检验人：
负责人：
年月日
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