临床科室业务管理日三个周学习活动记录资料汇编神经外科.docx
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临床科室业务管理日三个周学习活动记录资料汇编神经外科
总则
业务管理日的开展，旨在要求各科室认真发现问题、查找问题、并限期整改问题，所以科室在自查时一定积极发现问题并限期整改，同样的问题反复出现，质控部门将加大处罚力度。
注：
此表单中与《科室工作记录手册》中重复的内容，《科室工作记录手册》中将不再填写，不重复的内容按照原要求继续认真填写。
对本表单填写内容及空间原则上不允许调整，如确实有必要在表单完整的前提下，可适度调整。
此表单，请各科室在业务管理日当天完成，并在当天上报医务科，内科发张明瑛、宋长亮；外科发柳业、赵卿；内外科均发给杨琦科长。
医务科审核后会及时将结果汇总，并反馈给相关部门及科室。
一、主任查房记录
主任查房记录填写前应详阅主任查房评分标准，按照其中顺序进行准备，并逐项做好记录，并给出评价，期逐渐模式化，标准化，当然，在临床实践中有更好的模式可以提出建议，共同研讨改进。
表单的各项内容请认真填写，力求从表单上能够看到查房的全过程。
项目
内容
评价及不足
1.
查房准备
1、除危重患者留有一名必须家属陪护外，将其余家属暂时安排到中厅，保持查房时整洁、安静
2、将所有患者影像学资料准备齐全，放置在患者床头
3、通知全体医师共同查房，住院医师床头回报病例
需对患者化验数据掌握具体详细
2.
查房主题
硬膜外血肿
3.
汇报病历
欧家欣
入院前3小时，被人用铁管打伤头部，当即神志不清（具体受伤机制及昏迷时间不详），醒后自觉头痛、头晕，并伴头部少量出血，频繁恶心及呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物。
头颅CT提示双侧颞顶部硬膜外血肿。
4.
五项检查
询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量；检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;查询病人对疗效的感受和意见
5.
三问三答
1问：
硬膜外血肿手术指征
1答：
幕上大于30ml，慕下大于10ml，中线移位大于0.5cm
2问：
急症硬膜外血肿手术时机
2答：
在全身病情稳定条件下，具有手术指征，若患者意识受到影响，需尽快手术，解除压迫，
手术指征、手术时机的评估需详细全面，要综合患者全身情况
6.
讲解解答
硬膜外血肿是神经外科常见病种，多急性外伤起病，病情变化快，迅速，若能尽早及时发现病情变化，采取措施处理，可提高患者生存率及预后率。
手术指征：
1.意识障碍程度逐渐加深；2.颅内压监测压力在2.7kpa以上，并呈进行性升高表现；3.有局灶性脑损害体征；4.在非手术治疗过程中病情恶化者；5.儿童硬膜外血肿幕上大于20ml，慕下大于10ml可考虑手术；6.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上大于30ml，慕下大于10ml，颞部大于20ml，或血肿虽不大但中线移位大于1cm）脑室或脑池受压明显者；7.横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其他原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术。
7.
英文应用
Epiduralhematoma
加强英文学习
8.
问题汇总及整改计划
增强专业指征熟悉，指征把握及手术评估（包括手术预见及预后）
备注
记录内容言简意赅，重点突出，体现查房核心内容（参考查房考核标准）。
二、门急诊病历检查
门急诊病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，5份足以，可按照“木桶原理”选择相对短板进行检查，力求有代表性，并积极发现问题、解决问题，限期整改，在检查的过程使大家学习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查5份，每月下来每位医师均应被检查到。
并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA---即戴明环。
项目
评分标准
分值
扣分及原由（病历号）
11719283
10096295
11163722
11753838
11411566
A：
一般项目
患者一般信息错误，每项扣0.5分（如挂号室出现明显错误信息，就诊大夫有责任更改或要求更改）
1
B：
主诉
B1
无主诉
否决项
B2
重点不突出；不准确或存在错别字
1
1
1
B3
不简明扼要，超过20字
1
B4
存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
2
C：
现病史
初诊
（CC）
CC1
无现病史
否决项
CC2
内容与主诉不相符;或为主诉的简单复制
2
CC3
内容过于简单
2
1
CC4
无鉴别内容
2
1
CC5
存在简单复制或套用模板，内容矛盾
2
CC6
（非开药病历）前后2次或多次病历内容雷同
5
复诊（CF）：
CF1
无现病史
否决项
CF2
未描述治疗后自觉症状变化；或为主诉的简单复制
2
1
CF3
无治疗效果描述
2
CF4
无重要检查结果
2
CF5
不能确诊的缺鉴别内容
1
CF6
前后2份病历存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
2
D：
既往史
D1
未记录与本病诊断相关的既往史;
1
D2
缺重要药物过敏史
1
E：
查体
E
初诊
E1
缺查体内容（开药病历除外）
否决项
E1
存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
2
E2
缺与主诉有关的专科查体
3
E3
查体描述不完整或不全面
2
E4
存在虚假体检内容书写
2
EF
复诊
EF-1
缺病情变化后的查体
3
EF-2
初诊的阳性体征未复查
2
EF-3
存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
2
EF-4
存在虚假体检内容书写
2
F：
处置
F
缺处置内容
否决项
F1
处置与诊断不相符
2
F2
格式缺陷，或存在简单复制或套用模板等情况，造成内容矛盾
2
F3
无健康教育、指导1-3条，
1
1
1
1
F4
检查或治疗有缺陷
1
F5
未记录病情交代和或诊断证明
2
F6
复查未注明复查具体时间
1
F7
（非开药病历）前后2次或多次病历内容雷同
5
G：
诊断
G1
无诊断
否决项
G2
诊断不规范或不全
1
G3
待查无临床首先考虑的可能诊断
2
H:
用药
H1
用药超量
否决
合格
合格
合格
合格
合格
H2
用药无依据
否决
合格
合格
合格
合格
合格
H3
重复用药
否决
合格
合格
合格
合格
合格
H4
抗菌药物不合规范
否决
合格
合格
合格
合格
合格
扣分合计
注：
否决项扣分20分；
98
99
98
98
98
书写医师
杨晓明
杨晓明
杨晓明
杨晓明
杨晓明
问题汇总整改措施
1、既往史里缺药物过敏史
2、药物过敏史写在个人史里
3、复查病人缺查体变化内容
4、主诉缺症状的维持时间
三、住院病历检查记录
住院病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，3份足以，可按照“木桶原理”选择相对短的木板进行检查，力求有代表性，积极发现问题、解决问题、限期整改，在检查的过程使大家学习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查3份，每月下来每位医师均应被检查到。
并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA---即戴明环。
其中特别强调最后加的几项内容：
医患谈话的及时合理完成，纸质病历信息的完整性，电子病历及时归档，手术安全核查表的填写，对相关科室病历记录的督促改进责任等。
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分及理由（病历号）
491700
489712
491625
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
1.0
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
0.5
1.0
主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
1.5
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体格
检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颅五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助
检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断3
1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项
否决
首次病程记录5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项
否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
1
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
上级医师首次查房纪录5
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*上级医师首次查房记录未在患者入院有48小时内完成
单项
否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
1
1
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
4
日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项
否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房记录无分析及指导诊疗意见
3/次
日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录者
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、诊疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签字
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成
*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
单项
否决
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次
8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结果结束后24小时内完成
单项
否决
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次
11*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及数量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项
否决
14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱抢救记录内容相一致
*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项
否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
15.*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
*无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
否决
*交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项
否决
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2
17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期记录10
1.术前小结是手术前对患者病情所做的总结。
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺陷、漏项等
2
2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
*择期中等以上手术无术前讨论记录
单项
否决
3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3
4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2
7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医生签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
*无麻醉记录
单项
否决
9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3
缺项或写错或不规范
1/项
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次，连续3天的病程记录
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1
出院（死亡）记录10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录包括：
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项
否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
*缺死亡病例讨论记录
单项
否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书5
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项
否决
2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1
4.住院24小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5
6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/项
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查化验报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1
9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2
10.住院期间检查报告单完整无遗漏
*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项
否决
书写基本原则5
1.*严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项
否决
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1
1
5.*医疗记录与护理记录内容相一致
*医疗记录与护理记录内容不一致
单项
否决
6.医嘱所开具的诊疗措施应有病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5
7.病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项
否决
特别强调
1.医患谈话记录内容合理充分频次符合医院规定
内容简单不合理扣5分，频次不够扣5分
2.纸质病历所有项目填写规范全面如时间、患者、委托人姓名
缺姓名单项否决，其他每项2分
3.相关科室填写信息全面，如麻醉、护理、会诊信息全，主治医师有责任负责监督
每项扣5分
4、手术安全核查表填写及时
单项
否决
5、未及
升级会员 