临床科室工作记录手册神经外科文档格式.docx
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14.科室季度医疗质量安全分析反馈会议记录（1/季度）
15.科室月度临床路径实施情况专项会议记录表（1/月）
16.年度专业核心业务开展项目/新项目实施情况登记表
17.一般医疗缺陷登记表
18.医疗投诉或医疗差错讨论登记表
19.终末病历修改/完善登记表
20.院感事件、药品不良反应、器械及设备不良事件登记报告记录
21.科室年度学术论文发表登记表
22.科室外出进修或接纳外院医生进修登记表
23.“非计划再次手术”监测分析整改登记
24.科室麻醉/手术分级、考核晋级制度
25.科室年度医师手术分级管理档案
26.内镜医师考核表
27.血液透析中心医师考核表
28.心内科介入诊治医师考核表
其他请参考科室文件及制度：
制定《本专业常用手术目录》、《围手术期关键环节管理制度》、《出入手术室基本标准及程序》、《本专业诊疗常规》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《本专业危重病抢救、报告工作流程》、《病历书写基本规范》、《科主任查房考核评分表》、卫生部《电子病历书写规范》、《三级医师查房制度》等医疗核心制度。
1、科室年度业务开展及业务学习计划
1、通过三级综合医院等级评审工作，提高临床实际应用三基三严的综合水平，持续提高医疗质量，保证医疗安全，减少不良事件的发生。
2、药品收入占业务总收入的比例≤55％。
3、按照医院的要求，科室临床路径病种入组率≥50%，临床路径病种的完成率≥70%。
4、按照医院的要求，科室必须完成抗菌药物专项整治活动的各项指标要求。
5、门诊处方合格率≥95%。
6、与放射科联合开展（针对本专业疾病范围的）专题读片会，每季度1次，全年共4次。
7、甲级病案率≥93%。
8、出院患者满意率≥85.5%。
9、高危病人压疮发生率≤2.5%。
10、住院患者中低风险组死亡率为0。
11、同一病例7日内再住院率≤0.97%。
12、平均住院日≤12.8天。
13、2011年在核心期刊发表论文3篇（医疗2篇，护理1篇）。
14、完成神经介入诊断和治疗病人25例。
15、完成脑瘤手术10例。
16、开展脑立体定向手术50例。
17、神经外科门诊和住院患者中发现有适合高压氧治疗适应症的，及时邀请高压氧科的会诊率≥95%。
（要求门诊和病房有专门的登记本进行记录，每月5号之前汇总后向医务科汇报。
）
2、科室年度专业技术人员“三基”培训考核计划
1、“三基”培训
①方式：
定期（每季度一次）。
②参加人员：
全科医师。
③培训时间：
每季度第一个院例会下午。
2、“三基”考核
定期闭卷考核（每季度一次）。
③考核不合格人员进行补考。
3、基本理论内容
外科基础理论知识：
外伤急救、外科补液、肠内外营养、输血适应症、心肺脑复苏等。
专科理论知识：
通过全国性、地区性神经外科会议熟悉了解神经外科各亚专科发展方向、最新进展；
学习《神经外科诊疗常规》，以此作为日常诊疗工作的指南；
通过科室的业务学习、三级医师查房学习专业理论知识。
4、基本技能内容
神外基本操作技能：
神经外科专科查体、气管插管、气管切开、心肺脑复苏、腰穿、脑室穿刺等。
手术技能：
进一步培训各级医师显微手术技术；
规范具有手术指征的不同病种病人的手术流程及方法。
3.科室年度专业技术人员梯队建设方案及实施计划
1.方案：
科内完善人才培养机制，首先把培养住院医师视为科室使命，尽全力用自己的智慧最大限度把他们推向前台，改变过去被动接受、独立思考和精确表达能力低的现状，让所有的合格医师均能自信地组织临床工作：
其次培养骨干医生具备两个素质：
潜能和公共意识（前者包括基本素质、理解能力、知识面、分析能力、逻辑思维能力、创新精神、沟通能力和语言水平）。
2.实施计划：
康全利主任全面领导全科手术实施的风险评估，适应症的掌握及手术技术指导。
（1）设立专业学组5个。
脑血管病组长马更平副主任，肿瘤组组长康全利主任，颅底组组长蒲建章博士，功能性神经外科组组长崔永胜副主任医师和脊柱脊髓组组长李伟主治医师。
（2）通过科内每月的业务学习完善自我继续教育，不断更新理论和手术水平，以最新最权威的手术适应症指导临床工作。
（3）继续派出主治医师以上人员去上级医院进修学习，2013年派出陈爱国去宣武医院参加北京市卫生局组织的骨干医生培训1年，重点学习显微神经外科和神经介入手术。
（4）继续引进天坛、宣武等医院高水平专家讲学和日常不定期带教手术。
4.科室临床路径领导小组成员、职责及实施计划
1.临床路径领导小组成员：
康全利（组长）尹宗杰（副组长）陈善文
2.临床路径领导小组职责：
组长每月第一周负责召集科室领导小组临床路径专项会议，对上个月临床路径实施情况汇总、对于发现的实施中发现的问题进行讨论，并提出改进意见。
住院总医师刘飞大夫负责科室临床路径实施情况汇总、上报工作。
3.实施计划：
神经外科由于专业特点，结合我院服务人口实际情况，综合过去三年手术名列前三名的病种，确定“慢性硬膜下血肿、颅骨缺损修补和头皮良性肿瘤”。
（1上述病种新入院都要进入临床路径管理，退出要经过科主任批准，3天内全科进行讨论审核。
（2）每名医生临床径病种完成数量列入年终考核。
5、科室年度科研工作、新项目开展计划
科研：
1、进行顺义区颅脑损伤急救绿色通道体系的可行性研究，制定切实可行的研究方案。
2、与天坛医院合作开展脑卒中外科综合治疗体系研究，其中包括：
手术治疗自发性脑出血课题，去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞课题。
新项目：
1.培养业务骨干到宣武医院进修学习，进一步开展显微神经外科和神经介入手术。
2.开展脑立体定向手术，脑病变活检，血肿和囊肿精确穿刺等工作。
3.脑血管病的诊治进一步突出自己的特色：
结合脑出血病人不同的情况，采取微创的手术-微骨孔开颅血肿清除、钻孔血肿抽吸药物溶解引流进行手术治疗。
。
注：
以上表格填写内容尽可能详实可行，并明确时限、量化指标。
6、科室专业质量控制小组组成职责及管理、持续改进方案
质控组长：
康全利
质控成员：
刘广英马更平孙晓飞
持续改进方案：
1、严格贯彻医院各项核心制度：
首诊负责制，三级医师查房制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，医生值班/交接班制度，医疗技术准入制度，临床用血审核制度，科内自查及医院医务科检查为准。
2、病历质控：
规范临床电子病例书写，严格执行，病历记录详细规范，动态反应病房病情变化及治疗调整，电子病历及时提交，进行科内运行病历，终末病历自查等
3、抗生素质控：
严格按照医院规定执行，合理用药，抗生素合理使用，出院患者抗菌药物使用强度40D，出院患者抗菌药物使用率65%，抗菌药物标本送检率30%，门诊患者抗菌药物使用率3%，门诊手术应用抗菌药物3天；
住院病人一类切口手术：
患者术前预防应用抗菌素的时间必须在0.5-2小时之间，预防应用抗菌药物的时间≤24小时，有植入材料的放宽时间≤72小时；
闭合性颅脑损伤，神志清楚患者，一般不预防应用抗生素。
4、临床路径质控：
完善慢性硬膜下血肿、头皮肿瘤和颅骨修补患者临床路径管理，成立临床路径小组，进入临床径病种的完成率＞70%。
7.科室年度专业技术人员个人目标记录表
姓名
职称
年龄
个人年度目标
1.
蒲建章
副主任医
45
1.神经介入诊断和治疗病人6例，2.颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.颅底手术。
6.住院医保药占比不超过53.86%
2.
崔永胜
1.神经介入诊断和治疗病人数字化6例，2.颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.住院医保药占比不超过53.86%
3.
杨晓明
主治
44
1.门诊处方抗生素使用率低于2%，医保门诊药占比不超过53.0%，2.高压氧治疗适应症的，及时邀请高压氧科的会诊率≥95%3。
4.
马更平
1.神经介入诊断和治疗病人10例，2颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.颅底手术6.药占比不超过55%
5.
王陆
35
1.神经介入诊断和治疗病人6例，2.颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.住院医保药占比不超过53.86%
6.
李伟
34
1.神经介入诊断和治疗病人6例，2.颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.住院医保药占比不超过53.86%，6.开展缺血性脑血管病手术（颈动脉内膜剥脱及颅内外搭桥手术）。
7.
陈爱国
33
宣武医院学科骨干培养
8.
陈善文
32
9.
尹宗杰
住院
1.神经介入诊断和治疗病人10例，2颅脑肿瘤3例，3.脑立体定向手术10例，4.高压氧治疗适应症及时邀请高压氧科的会诊率≥95%，5.药占比不超过55%
10.
张剑峰
11.
刘飞
12.
13.
8.1科室季度专业技术“三基”培训、考核实施记录
（1）
一季度日期：
2013-1-1至2013-3-31
活动时间：
2013-03-15地点：
神外医生办公室主持人：
参加人员：
马更平、崔永胜、王陆、陈善文、张剑峰、李伟、尹宗杰、刘震、杨晓明、王陆
活动主题：
培训神经外科三基知识。
内容：
一、基础知识学习
1.康全利主任主任提问刘飞：
三叉神经痛的手术治疗原则。
2.康全利主任主任提问张剑峰：
颅骨修补术的适应症及术后并发症。
3.康全利主任主任提问尹宗杰：
自发性蛛网膜下腔出血的H-H分级。
4.康全利主任主任提问陈善文：
自发性脑出血的病因及手术治疗原则，
康全利主任主任提问李伟：
颈内动脉内破剥脱术的手术适应症。
二、基本技能的考核
1.考核刘飞腰椎穿刺术。
2.考核李伟颅内压监测术（模拟）
三、康全利主任总结：
三基的考核应该是每一位神经外科医师应基本必备的，必须经常学习，经常训练，温故而知新，才能稳定根基，本次考核结果满意，以后仍要继续加强知识培养。
注：
三基培训、考核记录内容要具体，涵盖培训内容，受训人员名单，培训时限，记录并与培训考核档案相统一。
8.2科室季度专业技术“三基”培训、考核实施记录
（2）
二季度日期：
2013-4-1至2013-6-30
2013-5-15地点：
马更平、蒲建章、刘飞、陈善文、张剑峰、李伟、尹宗杰、崔永胜、刘震、杨晓明、王陆
外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）诊治。
1.发病机理：
外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）临床常见,由于滞留在蛛网膜下腔的血性脑脊液的直接刺激和血细胞破坏释放的5羟色胺及内皮素,会引起持续脑血管痉孪。
其中的血红蛋白及活性物质还阻塞蛛网膜粒,刺激脑膜炎性反应引起粘连,造成脑脊液吸收障碍,易形成交通性脑积水。
2.2.腰椎穿刺：
近年来,人们发现对于外伤引起的TSAH,在颅内压不甚高、提前脱水等情况下,行穿刺引流不仅是安全的,还能降低TSAH的并发症
3..观察指标：
每日排放脑脊液总量、脑脊液转清时间、头痛持续时间、脑血管痉挛和脑积水发生。
4.脑血管痉挛的诊断标准：
出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时,排除脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等,同时TCD检查大脑中动脉平均流速（VMCA）>
120cm/s,即可确诊。
8.3科室季度专业技术“三基”培训、考核实施记录（3）
三季度日期：
2013.7.0至2013.9.30
2013-7-15地点：
8.4科室季度专业技术“三基”培训、考核实施记录（4）
四季度日期：
地点：
主持人：
参加人员
一季度考核
二季度考核
三季度考核
四季度考核
备注
合格
宣武医院进修
14.
15.
16.
9.1科室专业技术人员季度“三基”培训考核档案
（1）
17.
18.
19.
20.
科室专业技术人员季度“三基”培训考核档案
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
9.2科室专业技术人员季度“三基”培训考核档案
（2）
10.1科室质量控制小组活动记录
（1）
一月
2013.1.20地点：
神外医办主持人：
活动主题布置2013年科室质量控制工作
1.遵循ＰＤＣＡ循环原理，plan,do，check，action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现科室医疗质量和安全的持续改进。
2、严格执行各项制度，强调首诊负责制及科室医患谈话制度，以具体病历谈话记录为准，进行考核指标之一。
3、病历书写：
检查制度落实的时限性、病历形式的规范性和内容的完整性进行检查。
4、住院病人信息，身份信息等情况根据新病例首页要求及时正确填写。
5、输血病例检查：
输血同意书化验项（转氨酶、乙肝丙肝梅毒艾滋病化验）及时术后根据化验结果，填写空缺项目，完善纸质病例，避免应用非常规填写方式，用“阴性/阳性或-/+”来表示。
6、医保自费项目，电子病例审批单应在确定是医保病人后尽早填写常规自费审批项目。
科室质控小组活动记录内容涵盖检查病历（3份/住院医师）内容，明确记录住院号、存在问题、优秀病历；
分析科室投诉原因、内部质量改进措施等。
10.2科室质量控制小组活动记录
（2）
二月
2013.2.20地点：
神外医办主持人：
活动主题近期病历检查问题总结
对科室三份病历进行检查发现问题总结如下：
1.2013年病历书写较2012年有明显进步。
三级医院评审要求新病案首页比较规范，疾病编码应用比较熟练，今后继续严格根据ICD编码填写。
2.首次病程记录，个别病例记录繁琐没有重点，诊断依据简练精悍，诊疗计划应有个性化。
3.大病例对于既往史，基本能面记录既往所患疾病及系统疾病，个人史情况详细记录职业等情况已做到。
4、病程记录：
二级三级查房基本都在规定时间详细记录，个别病历缺少主任的分析及指导意见，应详细记录。
5.、病历讨论记录过于简单，住院医师在讨论时记录应该详细和真实。
疑难、危重和住院超1月讨论记录应打印后备上级检查。
10.3科室质量控制小组活动记录（3）
三月
2013.3.20地点：
监护室环境的优化管理
1.环境要求危重病区对环境的要求很高，必须做到通风，清静，杜绝闲杂人员流动，春季通风注意关闭纱窗，防止柳絮等进入病房，夏季通风后关闭门窗，开空调保证病房温度适宜，冬季开窗注意病人保暖。
2.各班次配以专业的护理人员。
3.依据现有条件，相对严格的配药、治疗和处置室,空气净化，具备较高的清洁和消毒条件。
4.护士每日每床最少紫外线消毒1次,1h/次,保证空气质量。
要求所有人员必须严格按照无菌操作规范进行操作：
对痰液处理及时、专人专管，带无菌手套做好自身保护。
10.4科室质量控制小组活动记录（4）
四月
2013.4.20地点：
刘广英马更平孙晓飞
手术安全核查制度
1.为了避免医疗差错、减少医疗纠纷手术必须遵循、执行手术安全核查制度。
2.麻醉实施前：
三方核对患者信息、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术医师签字及时间。
3.手术开始前：
三方共同核查患者身份信息、手术方式、手术部位标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份信息、实施手术方式、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向；
三方同时对该手术做出相应（切口类型、麻醉分级、手术持续时间）风险评估，并做出NNIS分级。
护理同志填写分级分值并签字及时间。
10.5科室质量控制小组活动记录（5）
五月
2013.5.20地点：
康全利
活动主题医保用药及审批
年底前，社保中心加大医保住院费用审核力度，从最近一段时间的门诊拒付来看，单次开药超量、不合理用药、超医保目录用药的现象还是比较多的，近两个月我科有两次医保拒付情况，因此应严格、规范医保护院病人的用药、诊疗规范，杜绝医保拒付现象再次发生。
1
1、电脑提示“限二线用药”的药品，医院的病历、病程中必须有一线药品无效或不能耐受的记录，否则医保不予支付。
所以要加大抗生素预防用药的抽查力度，合理规范级别用药。
2、目前医保病例检查，未发现因患者住院期间发生门诊费用而拒付的，继续加强管理，杜绝此类现象发生。
3、医保出院不允许带检查、治疗，例如：
穴位贴敷，同时住院期间的治疗，需合理，检查有理有据，不能超限。
4、患者住院期间公费药自费使用的，大夫在填写电子审批单时一定要将“药品名称、规格、数量”写清，并在该药品后面写上“自费”这两个字。
例如0.9%氯化钠10ml做雾化用，0.9%氯化钠500ml做冲洗，改变用途
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